蔣元豐 田芳 步紹翀 張紅

天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學眼視光學院 天津醫(yī)科大學眼科研究所 國家眼耳鼻喉疾病臨床醫(yī)學研究中心天津市分中心 天津市視網(wǎng)膜功能與疾病重點實驗室，天津 300384

白內(nèi)障是現(xiàn)階段全球范圍內(nèi)首位致盲眼病。一方面，隨著手術(shù)方式、技術(shù)設備和人工晶狀體(intraocular lens，IOL)的不斷進步和改良，現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)早已進入屈光性白內(nèi)障手術(shù)時代。另一方面，隨著我國中老年人群經(jīng)濟、健康和文化水平等綜合素質(zhì)的不斷提高，其對白內(nèi)障術(shù)后全程視力和視覺質(zhì)量的要求也日益增高。雖然多焦點IOL(multifocal intraocular lens，MIOL)已被證實具有良好的術(shù)后效果和較高的滿意度，但要求術(shù)者關(guān)注每個與術(shù)后視覺質(zhì)量相關(guān)的手術(shù)規(guī)劃細節(jié)，其中低階像差中散光的管理尤為重要。角膜散光是白內(nèi)障術(shù)后散光的主要來源，而合并1.00 D以上散光的患眼在白內(nèi)障人群中約占1/3，散光矯正型MIOL(Toric MIOL)植入可使這部分患者實現(xiàn)完全脫鏡。近年來，國外有關(guān)Toric MIOL的臨床效果觀察研究較多，而國內(nèi)報道少見。本研究擬比較Toric MIOL與非散光矯正MIOL植入術(shù)后術(shù)眼視覺質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隊列研究方法，納入2017年1月至2018年1月于天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院行超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)的患者71例91眼，依據(jù)植入IOL類型的不同分為ART組39例50眼和ReSTOR組32例41眼，術(shù)中分別植入AcrySofIQ ReSTOR+3.0 D multifocal Toric IOL(ART IOL)(美國Alcon公司)和AcrySofIQ ReSTOR+3.0 D multifocal IOL(ReSTOR IOL)(美國Alcon公司)。納入標準：(1)年齡≥40歲的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；(2)眼軸長度為22.00～26.00 mm，且無后鞏膜葡萄腫者；(3)明視下瞳孔直徑≥2.75 mm，且瞳孔對光反射正常者；(4)有意愿并擬植入MIOL者；(5)于術(shù)后完成3個月隨訪且資料完整者。排除標準：(1)術(shù)前合并或術(shù)后發(fā)生任何可能影響視功能或角膜曲率的眼部疾?。?2)既往有除白內(nèi)障手術(shù)外其他內(nèi)眼手術(shù)史；(3)白內(nèi)障術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥；(4)術(shù)后ART IOL軸位旋轉(zhuǎn)超過5°；(5)合并有糖尿病等可能影響視功能的全身或其他系統(tǒng)性疾病者。術(shù)前2個組性別構(gòu)成比、年齡、最佳矯正遠視力(corrected distance visual acuity，CDVA)、眼軸長度和IOL球鏡度數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均

P

>0.05)(表1)。ART組和ReSTOR組術(shù)前角膜散光范圍分別為0.76～2.19 D和0.09～1.10 D，平均(1.27±0.40)D和(0.51±0.24)D。本研究符合《赫爾辛基宣言》，研究方案經(jīng)天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[批文號：2019KY(L)-04]，所有患者治療前均簽署知情同意書。

表1 2個組術(shù)前基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups組別例數(shù)/眼數(shù)性別a(男/女,例)年齡b(x±s,歲)CDVAb(x±s,LogMAR)眼軸長度b(x±s,mm)IOL球鏡度b(x±s,D)ART組39/5017/2268.21±9.570.69±0.4523.76±1.5619.76±3.70ReSTOR組32/4114/1868.15±6.190.54±0.3623.61±1.3320.67±4.02χ2/t值-0.0130.0251.5560.473-1.125P值0.9890.9800.1230.6380.264 注:(a:χ2檢驗;b:獨立樣本t檢驗) CDVA:最佳矯正遠視力;IOL:人工晶狀體 Note:(a:χ2 test;b:Independent sample t test) CDVA:corrected distance visual acuity;IOL:intraocular lens

1.2 方法

1.2.1

術(shù)前檢查 采用國際標準對數(shù)遠視力表(廣州市協(xié)醫(yī)維視康醫(yī)療技術(shù)有限公司)檢查術(shù)前裸眼視力及矯正視力；采用裂隙燈顯微鏡(日本Topcon公司)檢查眼部情況；采用Lenstar LS 900(瑞士Haag-Streit公司)測定角膜曲率、眼軸長度和IOL屈光度；采用SRK-T公式計算IOL球鏡度數(shù)，預留-0.50～0.00 D。

1.2.2

角膜散光的評估和IOL類型的選擇 根據(jù)術(shù)前角膜散光選擇并植入適合的IOL。當角膜散光≥0.75 D時，登錄www.acrysoftoriccalculator.com，在線代入陡峭和平坦子午線方向角膜屈光度和軸位，取0.30 D作為預期角膜術(shù)源性散光，取140°為主切口方向，計算ART IOL柱鏡型號，設定預期殘余散光為0～0.50 D，當計算結(jié)果為SND1T2～T5時選擇ART IOL；當角膜散光<0.75 D或在線計算ART IOL柱鏡型號低于T2時，選擇ReSTOR IOL。排除ART IOL柱鏡型號高于T5或預期殘余散光>0.50 D的患者，并選擇其他更適合的手術(shù)方案。

1.2.3

手術(shù)方法 手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。術(shù)前對擬行ART IOL植入者行眼表面麻醉，囑其坐位并保持頭位及眼位水平，采用牛角型標記器通過目測法標記角膜緣0～180°水平軸位。所有患者術(shù)眼術(shù)前充分擴瞳，行眼表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；分別在顳上方或鼻上方行2.2 mm透明角膜緣兩平面主切口(140°)及1 mm側(cè)切口(30°)；前房內(nèi)注入黏彈劑，行5.0～5.5 mm連續(xù)環(huán)形撕囊；使用CENTURION超聲乳化儀(美國Alcon公司)常規(guī)超聲乳化、注吸皮質(zhì)；囊袋內(nèi)植入IOL，調(diào)整IOL光學部使其位置居中，其中對于植入ART IOL者，使用環(huán)型標記器在角膜緣相應位置標記預設軸位，旋轉(zhuǎn)ART IOL至距離預設軸位約10°，充分清除前房和IOL后方的黏彈劑，順時針調(diào)整IOL至預設軸位并使光學部居中；注吸黏彈劑，水密切口。

1.2.4

術(shù)后觀察指標 (1)視力及屈光狀態(tài) 術(shù)后3個月，在100%對比度、環(huán)境亮度為85 cd/m條件下，采用國際標準對數(shù)視力表測試在5 m處的裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)和CDVA，以及70 cm處的裸眼中視力(uncorrected intermediate visual acuity，UIVA)和40 cm處的裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UNVA)，均以LogMAR記錄。當2個組間視力平均差異>0.1 LogMAR(相當于ETDRS視力表中的1行)時認為差異有臨床意義。記錄顯然驗光結(jié)果，并將柱鏡度數(shù)以鏡眼距12 mm轉(zhuǎn)化為角膜平面大小后作為術(shù)后殘余散光用于后續(xù)統(tǒng)計分析。(2)離焦曲線 全矯狀態(tài)下，從+1.50 D至-5.00 D，以-0.50 D/次為幅度逐漸增加球鏡，逐一記錄視力，以中位數(shù)繪制離焦曲線，以對數(shù)視力≤0.3 LogMAR的球鏡度數(shù)范圍為標準測定焦點深度。(3)對比敏感度(contrast sensitivity，CS) 全矯狀態(tài)下，暗適應10 min，采用CSV-1000E對比敏感度測試儀(美國Vector Vision公司)，距離3 m，分別在明視(85 cd/m)、明視眩光(135 lx)、暗視(3 cd/m)和暗視眩光(28 lx)狀態(tài)下，逐一檢測3、6、12和18 c/d空間頻率能分辨的最高CS等級，對照等級值換算表以對數(shù)單位記錄。根據(jù)ANSI Z80.12-2007和IS EN ISO 11979-9:2006標準，當在同一個狀態(tài)(如明視眩光)下，出現(xiàn)2個及以上空間頻率的組間平均差異超過0.3且具有統(tǒng)計學意義時，認為差異有臨床意義。(4)主觀視覺質(zhì)量調(diào)查問卷 參照美國“多焦點IOL植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表”，簡化后挑選有代表性的指標各分3個級別進行調(diào)查問卷評估：視覺干擾現(xiàn)象(光暈或眩光)分為無、輕微和嚴重，脫鏡率(需戴鏡時間)分為完全脫鏡、偶爾需要戴鏡和整天需要戴鏡，滿意度分為滿意、一般和不滿意。(5)客觀視覺質(zhì)量 采用客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)OQAS Ⅱ(西班牙Visiometrics公司)檢查并記錄調(diào)制傳遞函數(shù)(modulation transfer function，MTF)截止頻率、二維斯特列爾比(Strehl2D ratio，SR)、客觀散射指數(shù)(objective scattering index，OSI)和不同對比度下的OQAS值(即OV 100%、OV 20%和OV 9%)。采用iTrace視覺質(zhì)量分析儀(美國Tracey Technologies公司)檢查并記錄4 mm和5 mm瞳孔直徑下的全眼波前像差，包括總像差、總低階像差、總高階像差、球差、彗差和三葉草像差。

表2 2個組術(shù)眼術(shù)后視力、等效球鏡度及柱鏡度數(shù)比較Table 2 Comparison of the postoperative visual acuity,spherical equivalent andcylindrical power between the two groups組別眼數(shù)UDVA(x±s,LogMAR)aCDVA(x±s,LogMAR)aUIVA(x±s,LogMAR)aUNVA(x±s,LogMAR)a等效球鏡度數(shù)[M(Q1,Q3),D]b柱鏡度數(shù)[M(Q1,Q3),D]bART組500.07±0.09-0.01±0.070.23±0.110.11±0.15-0.25(-0.41,0.00)-0.50(-0.50,0.00)ReSTOR組410.09±0.12-0.01±0.070.22±0.130.06±0.11-0.25(-0.50,0.00)-0.50(-0.63,0.00)t/Z值-1.107-0.1830.5082.085-1.192-0.951P值0.2710.8550.6120.0400.2330.342 注:(a:獨立樣本t檢驗;b:Mann-Whitney U檢驗) UDVA:裸眼遠視力;CDVA:最佳矯正遠視力;UIVA:裸眼中視力;UNVA:裸眼近視力 Note:(a:Independent sample t test;b:Mann-Whitney U test) UDVA:uncorrected distance visual acuity;CDVA:corrected distance visual acuity;UIVA:uncorrected intermediate visual acuity;UNVA:uncorrected near visual acuity

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件(美國IBM公司)進行統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗，接近正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，呈偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以

M

(

Q

，

Q

)表示；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分數(shù)表示。采用均衡分組單因素干預、兩水平研究設計，ART組與ReSTOR組間性別構(gòu)成比、術(shù)后視覺干擾現(xiàn)象、脫鏡率和滿意度差異比較采用

χ

檢驗；2個組間術(shù)前年齡、視力、眼軸長度和IOL球鏡度數(shù)，及術(shù)后視力、焦點深度、CS值、MTF截止頻率、SR和OQAS值的差異比較采用獨立樣本

t

檢驗；2個組間術(shù)后等效球鏡度、柱鏡度數(shù)、OSI和波前像差差異比較采用Mann-Whitney

U

檢驗；ART組術(shù)前角膜散光與術(shù)后殘余散光差異比較采用配對

t

檢驗。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2個組術(shù)眼視力和屈光狀態(tài)變化比較

術(shù)后3個月，2個組間UDVA、CDVA、UIVA、等效球鏡度和柱鏡度數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(均

P

>0.05)；ReSTOR組的UNVA略優(yōu)于ART組，差異有統(tǒng)計學意義(

t

=2.085，

P

=0.040)，平均差異為0.07 LogMAR(表2)。ART組術(shù)后殘余散光為(0.32±0.31)D，較術(shù)前角膜散光的(1.27±0.40)D顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(

t

=13.209，

P

<0.001)。ART組術(shù)眼術(shù)前和術(shù)后散光大小分布見圖1。

圖1 ART組術(shù)眼術(shù)前角膜散光與術(shù)后殘余散光大小分布情況(n=50)Figure 1 Distribution of preoperative corneal astigmatism and postoperative residual astigmatism in ART group (n=50)

2.2 2個組術(shù)眼術(shù)后離焦曲線比較

術(shù)后3個月，ART組和ReSTOR組平均焦點深度分別為(4.12±0.79)D和(4.24±0.95)D，差異無統(tǒng)計學意義(

t

=-0.678，

P

=0.499)。ART組和ReSTOR組離焦曲線均分別在0.00 D[(-0.01±0.09)LogMAR和(-0.01±0.11)LogMAR]和-2.50 D[(0.17±0.15)LogMAR和(0.13±0.14)LogMAR]處達峰值，2個組間各離焦點處視力比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均

P

>0.05)(圖2)。

圖4 2個組術(shù)后視覺質(zhì)量調(diào)查問卷比較(χ2檢驗，ART組n=39，ReSTOR組n=32) A：視覺干擾現(xiàn)象比較 χ2=0.291，P=0.865 B：脫鏡程度比較 χ2=0.015，P=0.901 C：滿意度比較 χ2=0.001，P=0.978Figure 4 Comparison of the postoperative visual quality questionnaire between two groups (χ2 test,ART group n=39,ReSTOR group n=32) A:Visual disturbance χ2=0.291,P=0.865 B:Spectacle independence χ2=0.015,P=0.901 C:Satisfaction χ2=0.001,P=0.978

圖2 2個組術(shù)眼術(shù)后離焦曲線(ART組n=50，ReSTOR組n=41)Figure 2 The postoperative defocus curve of two groups (ART group n=50,ReSTOR group n=41)

2.3 2個組術(shù)眼術(shù)后CS比較

術(shù)后3個月，明視狀態(tài)下ART組空間頻率為6、12和18 c/d時CS值分別為1.52±0.36、1.15±0.39和0.66±0.42，低于ReSTOR組的1.74±0.28、1.34±0.46和0.89±0.43，差異均有統(tǒng)計學意義(

t

=3.051、2.396、2.329，均

P

<0.05)；明視眩光狀態(tài)下ART組空間頻率為12 c/d和18 c/d時CS值分別為1.01±0.47和0.63±0.38，低于ReSTOR組的1.27±0.38和0.82±0.41，差異均有統(tǒng)計學意義(

t

=2.769、2.100，均

P

<0.05)；暗視狀態(tài)下ART組空間頻率為3、6和12 c/d時CS值分別為1.15±0.39、1.11±0.51和0.63±0.43，均略低于ReSTOR組的1.34±0.38、1.36±0.45和0.85±0.45，差異均有統(tǒng)計學意義(

t

=2.479、2.617、2.419，均

P

<0.05)。但2個組以上CS指標差值平均值均未超過0.3，均不具有臨床意義。2個組間其余各CS指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均

P

>0.05)(圖3)。

圖3 2個組術(shù)眼術(shù)后3個月不同狀態(tài)下CS比較 A：明視狀態(tài) B：明視眩光狀態(tài) C：暗視狀態(tài) D：暗視眩光狀態(tài) 與ART組比較，a P<0.05(獨立樣本t檢驗，ART組n=50，ReSTOR組n=41) CS：對比敏感度Figure 3 Comparison of the postoperative CS between two groups at 3 months postoperatively in different states A:photopic B:photopic with glare C:scotopic D:scotopic with glare Compared with ART group,a P<0.05 (Independent sample t test,ART group n=50,ART group n=41) CS:contrast sensitivity

2.4 2個組術(shù)后視覺質(zhì)量調(diào)查問卷結(jié)果比較

術(shù)后3個月，ART組出現(xiàn)嚴重、輕微和無視覺干擾現(xiàn)象者分別為1、8和30例，ReSTOR組分別為1、5和26例；ART組完全脫鏡和偶爾脫鏡者分別有35和4例，ReSTOR組分別有29和3例；ART組術(shù)后滿意度為滿意和一般者分別33和6例，ReSTOR組分別有27和5例。2個組間不同視覺干擾現(xiàn)象程度、脫鏡程度和滿意度評級例數(shù)的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

χ

=0.291、0.015、0.001，均

P

>0.05)(圖4)。

2.5 2個組術(shù)眼術(shù)后客觀視覺質(zhì)量比較

2.5.1

2個組術(shù)眼OQAS測量指標比較 術(shù)后3個月，剔除瞳孔直徑不足的檢查結(jié)果后，ART組和ReSTOR組分別納入45眼和39眼用于統(tǒng)計分析。ART組的SR和OV 20%值略低于ReSTOR組，差異均有統(tǒng)計學意義(均

P

<0.05)；2個組間MTF截止頻率、OSI、OV 100%和OV 9%比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均

P

>0.05)(表3)。

2.5.2

2個組術(shù)眼術(shù)后波前像差比較 術(shù)后3個月，剔除瞳孔直徑不足的檢查結(jié)果后，ART組和ReSTOR組4 mm瞳孔直徑分別納入29眼和24眼，5 mm瞳孔直徑分別納入18眼和17眼用于統(tǒng)計分析。在5 mm瞳孔直徑下，ART組和ReSTOR組的總像差分別為0.88(0.59，1.13)μm和0.58(0.47，0.74)μm，彗差分別為0.21(0.13，0.30)μm和0.10(0.08，0.21)μm，ART組總像差和彗差均明顯高于ReSTOR組，差異均有統(tǒng)計學意義(

Z

=-2.073，

P

=0.038；

Z

=-2.101，

P

=0.036)；2個組在4 mm瞳孔直徑下的各個波前像差指標以及在5 mm瞳孔直徑下的總低階像差、總高階像差、球差和三葉草像差比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均

P

>0.05)(表4，5)。

表3 2個組術(shù)眼術(shù)后OQAS測量指標比較Table 3 Comparison of the postoperative OQAS parameters between two groups組別眼數(shù)MTF截止頻率(x±s,c/d)aSR(x±s)aOV 100%(x±s)aOV 20%(x±s)aOV 9%(x±s)aOSI[M(Q1,Q3)]bART組4524.83±10.470.14±0.050.82±0.340.55±0.240.34±0.162.00(1.40,2.85)ReSTOR組3927.99±10.760.17±0.060.93±0.370.66±0.290.41±0.191.60(1.10,2.40)t/Z值-1.362-2.012-1.525-2.057-1.931-1.696P值0.1770.0480.1310.0430.5670.090 注:(a:獨立樣本t檢驗;b:Mann-Whitney U檢驗) MTF:調(diào)制傳遞函數(shù);SR:二維斯特列爾比值;OV 100%、OV 20%和OV 9%:100%、20%和9%對比度下的OQAS值;OSI:客觀散射指數(shù) Note:(a:Independent sample t test;b:Mann-Whitney U test) MTF:modulation transfer function;SR:Strehl2D ratio;OV 100%,OV 20% and OV 9%:OQAS values under 100%,20% and 9% contrasts;OSI:objective scattering index

表4 2個組術(shù)眼術(shù)后4 mm瞳孔直徑下波前像差比較[M(Q1,Q3),μm]Table 4 Comparison of postoperative wavefront aberrations for a 4-mm pupil diameter between two groups [M(Q1,Q3),μm]組別眼數(shù)總像差總低階像差總高階像差球差彗差三葉草像差ART組290.44(0.33,0.68)0.43(0.25,0.61)0.21(0.14,0.26)0.00(-0.01,0.03)0.12(0.05,0.16)0.15(0.08,0.19)ReSTOR組240.49(0.31,0.64)0.46(0.27,0.60)0.18(0.12,0.24)0.01(-0.01,0.03)0.09(0.04,0.13)0.13(0.08,0.17)Z值0.0280.074-1.226-0.072-1.558-0.698P值0.9780.9410.2200.9420.1190.485 注:(Mann-Whitney U檢驗) Note:(Mann-Whitney U test)

表5 2個組術(shù)眼術(shù)后5 mm瞳孔直徑下波前像差比較[M(Q1,Q3),μm]Table 5 Comparison of postoperative wavefront aberrations for a 5-mm pupil diameter between two groups [M(Q1,Q3),μm]組別眼數(shù)總像差總低階像差總高階像差球差彗差三葉草像差ART組180.88(0.59,1.13)0.76(0.46,1.07)0.35(0.29,0.47)0.06(0.03,0.08)0.21(0.13,0.30)0.21(0.12,0.38)ReSTOR組170.58(0.47,0.74)0.50(0.37,0.72)0.33(0.23,0.35)0.05(-0.01,0.07)0.10(0.08,0.21)0.24(0.17,0.33)Z值-2.073-1.856-1.323-1.146-2.1010.281P值0.0380.0560.1860.2520.0360.779 注:(Mann-Whitney U檢驗) Note:(Mann-Whitney U test)

3 討論

現(xiàn)代屈光性白內(nèi)障手術(shù)的目標是在去除混濁晶狀體的同時，盡量消除患者術(shù)后可能存在的屈光不正。與單焦點IOL相比，MIOL能提供更大的視力范圍并提高脫鏡率；術(shù)前角膜散光在1.0 D以內(nèi)的患者植入+3.0 D MIOL術(shù)后能視遠和視近同時實現(xiàn)脫鏡的概率約為80%。但是，約1/3的白內(nèi)障患者角膜散光超過1.0 D。近些年，隨著IOL技術(shù)的進展，可實現(xiàn)在MIOL中添加環(huán)曲面成分，即Toric MIOL，為既需要角膜散光矯正又希望獲得更廣泛視程的患者提供了更優(yōu)的選擇。ART IOL是在折射衍射型ReSTOR IOL的基礎(chǔ)上改進的一款Toric MIOL，理論上最高能夠矯正術(shù)前2.5 D的角膜散光，在國內(nèi)臨床使用廣泛。本研究以ReSTOR IOL作為對照，對ART IOL的術(shù)后視覺質(zhì)量進行評價。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，ART組和ReSTOR組UDVA和UNVA均接近0.1 LogMAR，UIVA略有下降，但也均在0.3 LogMAR以上；雖然ART組UNVA略差于ReSTOR組，但該差值并不具有臨床意義。Lehmann等的研究比較ART+3.0 D IOL與ReSTOR+4.0 D IOL植入眼視力，發(fā)現(xiàn)2者單眼UDVA和UNVA差值均在0.1 LogMAR以上，與本研究結(jié)果一致。本研究中2個組的離焦曲線均呈現(xiàn)經(jīng)典的雙峰狀，均分別于5 m和40 cm矯正距離處達峰值，在67 cm矯正距離處略有下降，形成遠用和近用2個主焦點，且均獲得了約4.00 D的焦點深度，與各實際距離的視力檢查結(jié)果相吻合。該結(jié)果與既往研究中單眼或雙眼ReSTOR+3.0 D IOL植入術(shù)后離焦曲線的雙峰位置、峰谷及焦點深度基本一致。在Alfonso等的研究中，雙眼植入ART+3.0 D IOL的離焦曲線顯示了4.00 D(+1.00～-3.00 D)的焦點深度(平均≥0.2 logMAR)，略大于本研究的焦點深度，可能與其為雙眼的檢查結(jié)果有關(guān)。ART IOL的主焦點位置、焦點深度特點和良好的視力表現(xiàn)，符合多數(shù)現(xiàn)代老年人群的日常使用需求。

ART組的術(shù)后殘余散光較術(shù)前角膜散光顯著降低，殘余散光在1.00 D以下患者的占比高達98%。Alfonso等的研究也發(fā)現(xiàn)，雙眼ART IOL植入術(shù)后遠、中和近視力顯著提高，等效球鏡度和柱鏡度數(shù)顯著降低，且閱讀速度得到明顯提升。有研究結(jié)果顯示，雙眼植入+3.0 D Toric MIOL后97%的患者在各距離處完成特定任務的能力顯著提升，且90%患者實現(xiàn)完全脫鏡。本研究也發(fā)現(xiàn)，2個組均獲得了約90%的完全脫鏡率和近85%的滿意度。因此，Toric MIOL植入可以在有效矯正角膜散光的同時，達到與MIOL同等良好的遠、中和近裸眼視力，從而使合并角膜散光的白內(nèi)障患者有機會獲得舒適的全程視覺體驗。但不容忽視的是，仍有少數(shù)患眼術(shù)后殘余散光大于0.50 D，個別超過1.00 D，勢必對術(shù)后視覺質(zhì)量造成不同程度的影響；這也提示我們，在發(fā)展精準醫(yī)療的過程中，繼續(xù)尋找和消除造成散光殘存的原因仍然是高端功能性屈光白內(nèi)障手術(shù)追求的目標和面臨的挑戰(zhàn)。

在本研究中，明視狀態(tài)下ART組的CS平均值均略低于Pomerance等研究中的正常人群，其中中高空間頻率條件下下降更為明顯，但下降幅度均不具有臨床意義。既往研究也認為，植入MIOL的術(shù)眼可能對CS的變化更為敏感，在明視條件下，其遠距離CS在正常范圍內(nèi)，但在近距離和暗視條件的中高空間頻率下(12 c/d以上)會有所下降。其可能與MIOL為了提供全程視力而對入眼光能進行重新分配有關(guān)，光線經(jīng)過MIOL后被分散至遠、近2個主要焦點，同時任意焦點的成像還會受到其他離焦光線的干擾，這也與多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)MIOL植入患者的CS遜色于單焦點IOL植入患者的原理相吻合。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在明視和明視眩光狀態(tài)下的中高空間頻率、暗視狀態(tài)下的低中空間頻率，ART組的CS均略低于ReSTOR組，但該差異不具有臨床意義。Lehmann等研究發(fā)現(xiàn)，2種IOL雙眼CS值差值均小于0.15，不具有臨床意義，與本研究結(jié)果一致。de Vries等的研究中ReSTOR IOL植入術(shù)后明視低中空間頻率的CS值也略高于本研究中的ART組。有研究認為，CS隨著散光度數(shù)的增加而降低，且受影響的空間頻率由高空間頻率向中低空間頻率轉(zhuǎn)變，這可能源于史氏光錐中的光能因散光的增加而下降。

前述主觀視覺質(zhì)量評估均屬于心理物理學測試方法，反映人眼到大腦整個光學和認知系統(tǒng)的主觀感受，但相對更易受被檢者心理狀態(tài)和認知水平等主觀因素的影響。客觀視覺質(zhì)量則單純將人眼作為一個光學系統(tǒng)來評價其光學特性和視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，彌補了主觀檢查的不足，其評價指標主要包括波前像差、MTF、SR和OSI等。本研究中2個組間MTF截止頻率和OV 100%的比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明2種IOL均對高空間頻率具有良好的解析能力；而ART組SR和OV 20%平均值略低于ReSTOR組，說明前者對中低空間頻率的解析能力略弱于后者。在Liao等的研究中，ReSTOR IOL植入眼的MTF截止頻率為(21.63±8.93)c/d，OSI為2.41±1.19，SR為0.12±0.05，OV 100%、OV 20%和OV 9%分別為0.72±0.30、0.48±0.20和0.27±0.16，與本研究接近。然而，與健康人群及單焦點IOL植入眼相比，Toric MIOL和MIOL的各項客觀視覺質(zhì)量指標均略差，可能與其獨有的光學原理和工業(yè)設計特點(例如折射和衍射階梯所造成的不規(guī)則散射)有關(guān)。

雖然iTrace可以分別給出角膜和眼內(nèi)的像差結(jié)果，但本研究旨在對比2種IOL植入術(shù)后全眼的視覺質(zhì)量，且ART組角膜和IOL產(chǎn)生的像差(尤其是低階像差)必然高于ReSTOR組，故本研究僅采用全眼像差的結(jié)果進行組間對比分析。在4 mm瞳孔直徑下，2個組的各項像差指標差異均無統(tǒng)計學意義；但當瞳孔直徑增加至5 mm時，ART組的總像差和彗差顯著高于ReSTOR組。Chen等研究發(fā)現(xiàn)ART IOL植入眼(8例10眼)術(shù)后的全眼像差隨時間逐漸降低，術(shù)后3個月時5 mm瞳孔直徑下的總像差、總低階像差、總高階像差、球差和彗差分別為(0.57±0.11)、(0.53±0.20)、(0.26±0.07)、(0.02±0.01)和(0.13±0.71)μm，總體略優(yōu)于本研究結(jié)果，可能與樣本量和殘余屈光度不同有關(guān)。人眼的像差會隨著瞳孔直徑的增加而增加，本研究證實了在Toric MIOL和MIOL植入眼中具有同樣的規(guī)律，且2個組個別患者的夜間眩光和光暈現(xiàn)象可能也與大瞳孔直徑下高階像差的增加密切相關(guān)。這也提示臨床上在Toric MIOL的患者甄選中，也需遵循我國MIOL專家共識中對于夜間駕車職業(yè)或生活方式的相應禁忌。

2個組間主客觀視覺質(zhì)量的微弱差異可能部分源于角膜形態(tài)中不規(guī)則成分的大小差異。雖然本研究中納入的患眼均為規(guī)則角膜散光，但由于人眼角膜極少呈現(xiàn)完美的對稱形狀，故其中仍存在不同程度的不規(guī)則散光成分，而理論上ART IOL僅能矯正規(guī)則散光。Leung等研究表明，角膜的不規(guī)則成分會對高階像差產(chǎn)生影響，尤其是總像差和彗差；Roh等研究指出，角膜的不規(guī)則性指數(shù)與角膜散光的大小呈顯著正相關(guān)。本研究中ART組的術(shù)前角膜散光普遍高于ReSTOR組，故理論上其角膜形態(tài)中的不規(guī)則成分也更高，從而對術(shù)后高階像差，尤其是總像差和彗差產(chǎn)生更大的影響。然而，規(guī)則角膜散光眼中不規(guī)則成分的大小與Toric MIOL植入術(shù)后視覺質(zhì)量之間的相關(guān)性如何，還需要進一步研究證實。

綜上所述，超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合Toric MIOL植入術(shù)后可以獲得與MIOL同等良好的全程視力、主觀和客觀視覺質(zhì)量，但前者個別客觀指標略遜色于后者。Toric MIOL的臨床應用，使得同時將患者存在的多種屈光問題，如離焦、規(guī)則散光和老視等集中進行矯正成為可能，從而更接近真正意義上的完全脫鏡狀態(tài)，改善視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量。本研究納入的樣本量有限，未依據(jù)角膜散光大小或類型進一步分組分析，值得進一步研究；探明造成術(shù)后散光殘存的原因和尋找臨床解決方案是下一步亟待研究的方向。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明

蔣元豐：直接參與設計試驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析和解釋數(shù)據(jù)、文章撰寫；田芳：參與設計試驗；步紹翀：采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析、文章修改；張紅：醞釀和設計試驗、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、技術(shù)指導