竺瓊 朱艷 孫雅 張治 樊長旭 陳曉彬 徐嘉漪

摘 要 目的：分析全專聯(lián)合診療模式的實施效果，為優(yōu)化區(qū)域1+1+1”簽約服務(wù)，探索分級診療的發(fā)展提供依據(jù)。方法：以正式運行徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺的時間作為劃分依據(jù)，收集比較2017年6月1日—2018年5月31日和2018年6月1日—2019年5月31日的以下數(shù)據(jù)：（1）徐匯區(qū)“1+1+1”簽約居民的簽約組合內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就診情況；（2）徐匯區(qū)65歲以上“1+1+1”簽約居民健康管理情況；（3）上海市級預約轉(zhuǎn)診平臺與徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺的雙向轉(zhuǎn)診情況。結(jié)果：徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺運行前一年，徐匯區(qū)“1+1+1”簽約居民的簽約組合內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就診人次數(shù)為4 859 064，運行后第一年為4 829 679，未見明顯變化。徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺運行前一年，徐匯區(qū)65歲以上居民的健康管理率為73.28%，運行后第一年為75.01%，同比上升1.73%。徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺運行后第二年，徐匯區(qū)“1+1+1”簽約居民的上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)人次較第一年有所增加；運行后第一年的雙向轉(zhuǎn)診率為52.32%，第二年為46.46%，同比下降5.86%，但其雙向轉(zhuǎn)診率均顯著高于上海市級預約轉(zhuǎn)診平臺的同年相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)論：全專聯(lián)合診療模式對區(qū)域分級診療的實施發(fā)揮了積極作用，但與實現(xiàn)全面轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)就醫(yī)觀念、合理有序就醫(yī)仍有一定差距，通過進一步推進上海市醫(yī)療行業(yè)的數(shù)字化轉(zhuǎn)型，全專聯(lián)合診療服務(wù)未來可期。

關(guān)鍵詞 分級診療 全專聯(lián)合診療模式 雙向轉(zhuǎn)診

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）08-0007-04

引用本文 竺瓊， 朱艷， 孫雅， 等. 基于醫(yī)療聯(lián)合體架構(gòu)的全專聯(lián)合診療模式探索研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（8）： 7-10， 31.

基金項目：2020年度上海市中西醫(yī)結(jié)合學會社區(qū)醫(yī)學與健康管理科研課題項目（2020-60）；2019年度徐匯區(qū)醫(yī)學科研政策研究項目（SHXH201963）

Research of the general practice and specialist combined diagnosis and treatment mode based on the medical consortium structure

ZHU Qiong1， ZHU Yan2， SUN Ya3， ZHANG Zhi4， FAN Changxu5， CHEN Xiaobin2， XU Jiayi6（1. Kangjian Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China； 2. Medical Supervision Department of Health Course Management and Development Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 3. Health Course Management and Development Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 4. Respiratory Medicine Department of Dahua Hospital of Xuhui District， Shanghai 200232， China； 5. Health Development Research Office of Health Course Management and Development Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 6. Community Management Department of Health Course Management and Development Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the implementation effect of the general practice and specialist combined diagnosis and treatment mode， and to provide a basis for optimizing regional 1+1+1 “contract service and exploring the development of graded diagnosis and treatment. Methods： The following data were collected and compared from June 1， 2017 to May 31， 2018 and from June 1， 2018 to May 31， 2019 based on the official operation time of Xuhui District general practice and specialist cloud medical union platform： （1） The medical institution visits of the “1+1+1” contracted combination portfolio of contracted residents in Xuhui District； （2） health management of “1+1+1” contracted residents over 65 years old in Xuhui District； （3） two-way referral between Shanghai municipal appointment referral platform and Xuhui District general practice and specialist cloud medical union platform. Results： In Xuhui District， the number of visits to medical institutions in “1+1+1” contracted combination portfolio of contracted residents was 4 859 064 one year before the operation of Xuhui District general practice and specialist cloud medical union platform， and 4 829 679 in the first year after operation， which showed no significant changes. The health management rate of residents over 65 years old in Xuhui District was 73.28% one year before the operation of Xuhui District general practice and specialist cloud medical union platform， and 75.01% in the first year after operation， which increased of 1.73% year-on-year. In the second year after the operation， the number of up-referral and down-referral of “1+1+1” contracted residents increased compared with the first year； the two-way referral rate was 52.32% in the first year after operation， and 46.46% in the second year， which decreased by 5.86% year-on-year， but the two-way referral rate was significantly higher than the relevant data of Shanghai municipal appointment referral platform in the same year. Conclusion： The mode of general practice and specialist combined diagnosis and treatment has played a positive role in the implementation of regional graded diagnosis and treatment， but there is still a certain gap between the realization of a comprehensive transformation of traditional medical concepts and a reasonable and orderly medical treatment， and by further promoting the digital transformation of the medical industry in Shanghai， general practice and specialist combined diagnosis and treatment services can be expected in the future.AB837716-643C-428A-9C3E-8E7C10CEAC68

KEY WORDS graded diagnosis and treatment； general practice and specialist combined diagnosis and treatment mode； two-way referral

國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關(guān)于進一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》[1]中明確指出，要充分利用遠程醫(yī)療、遠程教學等信息化手段下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性。2015年，上海市啟動新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，推出了“1+1+1”簽約服務(wù)，即居民在自愿選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇1家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)和1家市級醫(yī)療機構(gòu)進行簽約。簽約居民可在“1+1+1”簽約組合內(nèi)的任何1家醫(yī)療機構(gòu)就診，在簽約組合以外的醫(yī)療機構(gòu)就診時，家庭醫(yī)生可以通過上海市級預約轉(zhuǎn)診平臺為居民安排轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)。為進一步豐富區(qū)域內(nèi)“1+1+1”簽約服務(wù)內(nèi)涵，促進合理有序轉(zhuǎn)診，推進分級診療落地，上海市徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺于2018年6月正式運行。

徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺是基于區(qū)域兩個緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的衛(wèi)生資源優(yōu)勢，由全科和專科醫(yī)生在云平臺上為“1+1+1”簽約居民開展包括聯(lián)合診療、雙向轉(zhuǎn)診、預約檢查、康復指導、視頻教學和多方會診等在內(nèi)的整合協(xié)同服務(wù)。全科和?？漆t(yī)生在診療中可通過平臺調(diào)閱患者的健康檔案和診療信息，制訂精準診療方案，并實現(xiàn)診療全程的共享和教學。通過徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺轉(zhuǎn)診的“1+1+1”簽約居民可在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)快速便捷地完成轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢等進一步診療，實現(xiàn)疾病的全程管理。

本文通過收集和比較上海市徐匯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“1+1+1”簽約居民在徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺運行前后的就診流向、健康管理情況（對個體和群體的整體健康狀況及其危險因素進行全面監(jiān)測評估、有效干預和連續(xù)跟蹤服務(wù)）和雙向轉(zhuǎn)診情況，分析全專聯(lián)合診療模式的實施效果，為優(yōu)化區(qū)域“1+1+1”簽約服務(wù)，探索分級診療的發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集徐匯區(qū)“1+1+1”簽約居民在徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺運行前后的就診、健康管理和雙向轉(zhuǎn)診等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

以正式運行徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺的時間作為劃分依據(jù)，比較2017年6月1日—2018年5月31日和2018年6月1日—2019年5月31日的以下數(shù)據(jù)：（1）徐匯區(qū)“1+1+1”簽約居民的簽約組合內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就診情況；（2）徐匯區(qū)65歲以上“1+1+1”簽約居民健康管理情況；（3）上海市級預約轉(zhuǎn)診平臺與徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺的雙向轉(zhuǎn)診情況（由于徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺運行前沒有雙向轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)，因此收集平臺運行后2年內(nèi)的數(shù)據(jù)，即2018年6月1日—2020年5月31日）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 簽約組合內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就診情況

徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺運行前一年，徐匯區(qū)“1+1+1”簽約居民的簽約組合內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就診人次數(shù)為4 859 064，運行后第一年為4 829 679，未見明顯變化，見表1。

2.2 65歲以上簽約居民健康管理情況

徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺運行前一年，徐匯區(qū)65歲以上居民的健康管理率為73.28%，運行后第一年為75.01%，同比上升1.73%，見表2。

2.3 簽約居民雙向轉(zhuǎn)診情況

徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺運行前一年，徐匯區(qū)“1+1+1”簽約居民通過上海市級預約轉(zhuǎn)診平臺就診的雙向轉(zhuǎn)診率為4.95%，運行后第一年為4.24%，同比下降0.71%，運行后第二年為10.64%，同比上升6.40%。

徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺運行后第二年，徐匯區(qū)“1+1+1”簽約居民的上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)人次較第一年有所增加；運行后第一年的雙向轉(zhuǎn)診率為52.32%，第二年為46.46%，同比下降5.86%，但其雙向轉(zhuǎn)診率均顯著高于上海市級預約轉(zhuǎn)診平臺的同年相關(guān)數(shù)據(jù)，見表3。

3 討論

2015年國務(wù)院出臺《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》[2]后，全國各地開始探索分級診療的落地模式[3]。經(jīng)過數(shù)年來的實踐探索，各地分級診療模式各有特色，但仍面臨數(shù)據(jù)孤島、轉(zhuǎn)診無序、聯(lián)動脫節(jié)等問題[4]。以上海市閔行區(qū)為例，實施分級診療模式后，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診量和上級醫(yī)療機構(gòu)對社區(qū)的技術(shù)幫扶均明顯有所增加，但仍存在下轉(zhuǎn)不暢等問題[5]。本文通過分析全專聯(lián)合診療模式運行前后的徐匯區(qū)“1+1+1”簽約居民就診、健康管理和雙向轉(zhuǎn)診等相關(guān)數(shù)據(jù)，探討分級診療實施過程中存在的問題和改善建議。

3.1 全專聯(lián)合診療模式有助于實現(xiàn)合理有序的雙向轉(zhuǎn)診

本次調(diào)查顯示，徐匯區(qū)全專云醫(yī)聯(lián)平臺運行前一年，徐匯區(qū)65歲以上居民的健康管理率為73.28%，運行后第一年為75.01%，同比上升1.73%。實施雙向轉(zhuǎn)診的過程中，全科醫(yī)生缺乏與上級醫(yī)療機構(gòu)專科醫(yī)生的溝通渠道，導致患者轉(zhuǎn)診后就醫(yī)通道不暢，下轉(zhuǎn)也非常不便[6]?；卺t(yī)療大數(shù)據(jù)技術(shù)的互聯(lián)網(wǎng)分級診療信息系統(tǒng)既能優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程、整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，又能促進居民健康檔案的建立與使用，切實推進了雙向轉(zhuǎn)診的落地[7]。與傳統(tǒng)全科門診相比，全專聯(lián)合診療模式能夠?qū)⒍?、三級醫(yī)療機構(gòu)的?？漆t(yī)生納入到全科門診工作中，對疾病的診療更精準、更合理，在社區(qū)首診環(huán)節(jié)就實現(xiàn)了精準分流。對于確實需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)的患者，由專科醫(yī)生作為媒介進行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢的無縫對接。對于在上級醫(yī)療機構(gòu)就診后符合下轉(zhuǎn)標準的患者，全科醫(yī)生能夠通過信息化平臺的大數(shù)據(jù)及時獲取上級醫(yī)療機構(gòu)的就診用藥記錄、檢查結(jié)果和出院小結(jié)等內(nèi)容，成功建立了慢性病康復轉(zhuǎn)診和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后續(xù)健康管理的一體化閉環(huán)通道。AB837716-643C-428A-9C3E-8E7C10CEAC68