吳曉霞，任紅霞，詹江華

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070；2.山西省兒童醫(yī)院外科，太原 030013；3.天津市兒童醫(yī)院普通外科，天津 300134）

早產(chǎn)兒消化道穿孔是嚴(yán)重威脅患兒生命的疾病之一，病情進(jìn)展快，病死率高，延誤治療將導(dǎo)致膿毒性休克、多臟器功能衰竭。近年隨著手術(shù)麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，消化道穿孔的病死率也呈下降趨勢(shì)，但仍高達(dá)25%[1]。早產(chǎn)兒消化道穿孔的病因及影響預(yù)后因素的信息偏少，本研究回顧性分析探索早產(chǎn)兒消化道穿孔的病因及影響短期預(yù)后的因素，以期望今后的診治過(guò)程中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，不斷提高早產(chǎn)兒消化道穿孔的治愈率、降低病死率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析山西省兒童醫(yī)院新生兒外科2015 年1 月—2021 年5 月收治的89 例新生兒期發(fā)生消化道穿孔的早產(chǎn)兒臨床資料。其中男54 例，女35 例。根據(jù)術(shù)后3 月齡結(jié)局分為生存組和預(yù)后不良組，其中生存組66 例，預(yù)后不良組23 例。收集患兒一般資料（胎齡、出生體重、性別、分娩方式、發(fā)病時(shí)日齡和手術(shù)時(shí)體重）及術(shù)前（首診醫(yī)院、發(fā)現(xiàn)氣腹至手術(shù)時(shí)間及術(shù)前是否機(jī)械通氣）、術(shù)中（診斷、穿孔部位及手術(shù)方式）及術(shù)后（術(shù)后是否機(jī)械通氣、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后是否合并短腸綜合征及膿毒性休克）可能與預(yù)后不良的相關(guān)因素。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）早產(chǎn)兒糾正胎齡至42 周時(shí)發(fā)病日齡仍≤28 d。（2）腹部立位X 線片證實(shí)氣腹。（3）手術(shù)治療明確消化道穿孔病因者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有手術(shù)病史。（2）早產(chǎn)兒糾正胎齡至42 周時(shí)發(fā)病日齡＞28 d。（3）未行手術(shù)治療氣腹原因不明者。（4）失訪預(yù)后不明者。本研究所有患兒家屬知情同意，經(jīng)山西省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（IRB-KY-2018-003）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 自發(fā)性腸穿孔（spontaneous intestinal perforation，SIP）診斷標(biāo)準(zhǔn)：立位腹部X 線或彩超無(wú)門靜脈積氣、腸壁積氣等壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）影像學(xué)證據(jù)，手術(shù)證實(shí)腸管對(duì)系膜緣的一個(gè)或多個(gè)孤立的局灶性腸穿孔，周圍腸管正常，組織病理學(xué)改變無(wú)NEC 證據(jù)。預(yù)后不良定義為死于消化道穿孔或其合并癥（如吻合口漏、膿毒性休克等）或家屬因患兒病情危重放棄治療院外死亡者。術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)后合并切口裂開(kāi)、吻合口漏或氣腹等需要非計(jì)劃再次手術(shù)的疾病。膿毒癥是指因感染（可疑或證實(shí)）引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征；膿毒性休克指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用IBM SPSS version 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用±s 表示，兩樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)的比較采用方差分析；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）M（Q25，Q75）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)性校正皮爾遜χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。將單因素分析中P＜0.1 的所有變量采用Logistic 回歸分析篩選早產(chǎn)兒消化道穿孔預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒消化道穿孔的病因、部位和一般資料 早產(chǎn)兒消化道穿孔的病因（表1）：50.56%為NEC，其次為胃壁肌層缺損導(dǎo)致的胃穿孔（30.34%）。早產(chǎn)兒消化道穿孔的部位：腸穿孔占69.66%，胃穿孔占30.34%。早產(chǎn)兒消化道穿孔的病死率為25.84%。

表1 早產(chǎn)兒消化道穿孔的病因[n（%）]Tab 1 Etiology of gastrointestinal perforation in preterm neonates[n（%）]

預(yù)后不良組NEC 占比高于生存組，但兩組穿孔病因差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.05，P＞0.05）。兩組性別、出生體重和分娩方式無(wú)顯著差別（P＞0.05）。預(yù)后不良組手術(shù)時(shí)體重和發(fā)病時(shí)日齡與生存組相比無(wú)顯著差別（P＞0.05，表2）。

表2 生存組與預(yù)后不良組一般資料比較[±s，n（%），M（Q25，Q75）]Tab 2 Comparison of general data of survival group and poor prognosis group[ ±s，n（%），M（Q25，Q75）]

表2 生存組與預(yù)后不良組一般資料比較[±s，n（%），M（Q25，Q75）]Tab 2 Comparison of general data of survival group and poor prognosis group[ ±s，n（%），M（Q25，Q75）]

組別 例數(shù) 性別 出生體重（g） 分娩方式 手術(shù)時(shí)體重（g）男女順產(chǎn) 剖宮產(chǎn)發(fā)病時(shí)日齡（d）生存組 66 41（62.12） 25（37.88） 1 818.94±552.91 27（40.91） 39（59.09） 1 825.00（1 500，2 285） 5（3，18）預(yù)后不良組 23 13（56.52） 10（43.48） 1 790.43±667.96 13（56.52） 10（43.48） 1 700.00（1 400，2 390） 10（2，22）χ2/t/Z 0.22 0.20 1.68 -0.11 -0.40 P 0.64 0.84 0.20 0.91 0.69

2.2 早產(chǎn)兒消化道穿孔預(yù)后不良的單因素分析 早產(chǎn)兒消化道穿孔預(yù)后不良的單因素分析見(jiàn)表3。預(yù)后不良組與生存組在早產(chǎn)兒分型和術(shù)前機(jī)械通氣比例的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。預(yù)后不良組中外院轉(zhuǎn)診比例高于生存組，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.28，P＞0.05）。生存組患兒穿孔部位和手術(shù)方式與預(yù)后不良組比較無(wú)顯著差別（P＞0.05）。生存組患兒從發(fā)現(xiàn)氣腹至手術(shù)時(shí)間在8 h 之內(nèi)的比例顯著高于預(yù)后不良組（χ2=15.22，P＜0.01）。預(yù)后不良組合并膿毒性休克的比例顯著高于生存組（χ2=33.19，P＜0.01）。預(yù)后不良組術(shù)后合并非計(jì)劃二次手術(shù)的并發(fā)癥比例顯著高于生存組（χ2=7.24，P＜0.05）。兩組術(shù)后機(jī)械通氣和短腸綜合征的比例差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 生存組與預(yù)后不良組單因素分析結(jié)果[n（%）]Tab 3 Univariate analysis results of survival group and poor prognosis group[n（%）]

2.3 早產(chǎn)兒消化道穿孔預(yù)后不良的多因素分析 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示（表4），膿毒性休克和氣腹至手術(shù)時(shí)間大于8 h 是早產(chǎn)兒消化道穿孔短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表4 早產(chǎn)兒消化道穿孔預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分析結(jié)果Tab 4 Risk factors for poor prognosis of gastrointestinal perforation in preterm neonates

3 討論

早產(chǎn)兒消化道穿孔是新生兒期災(zāi)難性疾病。消化道穿孔可能導(dǎo)致膿毒性休克的進(jìn)展，進(jìn)而導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性器官損傷或死亡。

本研究顯示近70%的早產(chǎn)兒消化道穿孔系腸穿孔，且多位于末端回腸。NEC 是早產(chǎn)兒腸穿孔最常見(jiàn)的病因，約50%的消化道穿孔由NEC 所致[1]。消化道畸形如腸閉鎖、肛門閉鎖等導(dǎo)致梗阻性畸形是腸穿孔的次要病因，其次是SIP。胃穿孔占早產(chǎn)兒消化道穿孔的30%，胃壁肌層缺損是早產(chǎn)兒胃穿孔的主要病因[3-5]，腸旋轉(zhuǎn)不良等胃遠(yuǎn)端機(jī)械性梗阻[1]和醫(yī)源性損傷如留置鼻胃管或面罩通氣[6-7]等亦可導(dǎo)致新生兒胃穿孔。

膿毒性休克是早產(chǎn)兒消化道穿孔短期預(yù)后不良的最主要因素。膿毒性休克是世界范圍內(nèi)面臨的一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和嚴(yán)重疾病的一個(gè)主要原因[8]。雖然近十余年國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)膿毒性休克的研究不斷深入，在病理生物學(xué)、管理和流行病學(xué)方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但膿毒性休克相關(guān)的死亡率仍高達(dá)46.5%[8-9]。早期識(shí)別與恰當(dāng)處理可改善膿毒癥患者的預(yù)后[10]，然而臨床上尚缺乏早期識(shí)別早發(fā)性膿毒癥的最佳檢測(cè)指標(biāo)或特異性癥狀，往往直到患兒有明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)才被發(fā)現(xiàn)[11]。應(yīng)及時(shí)病情評(píng)估，對(duì)早產(chǎn)兒心率、呼吸節(jié)律、體溫等生命體征進(jìn)行密切檢測(cè)，對(duì)于心律不齊、呼吸暫停發(fā)作的頻率或嚴(yán)重程度增加、喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒應(yīng)高度警惕感染相關(guān)性疾病；當(dāng)存在腹脹、嘔吐和（或）便血等癥狀時(shí)應(yīng)考慮NEC 和消化道穿孔的可能，及時(shí)新生兒外科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助治療，以期能早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，降低病死率。

氣腹發(fā)生后8 h 以上手術(shù)是早產(chǎn)兒消化道穿孔預(yù)后不良的主要因素。消化道穿孔需緊急手術(shù)以挽救患兒的生命，延誤診治將會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良。本研究中32 例（35.95%）患兒手術(shù)時(shí)間在氣腹發(fā)生8 h以上，其中62.5%由外院轉(zhuǎn)入，分析原因：（1）早產(chǎn)兒自身病理生物學(xué)特點(diǎn)，早產(chǎn)兒疾病早期的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易忽視。（2）醫(yī)療發(fā)展不平衡，基層醫(yī)院小兒外科醫(yī)師匱乏，一旦患兒發(fā)現(xiàn)消化道穿孔不能得到及時(shí)手術(shù)治療，需轉(zhuǎn)診至具有小兒外科專業(yè)的中心治療。（3）省級(jí)網(wǎng)絡(luò)范圍的早產(chǎn)兒急診轉(zhuǎn)診綠色通道機(jī)制、流程尚有待于健全和完善。

本研究尚未發(fā)現(xiàn)術(shù)后合并非計(jì)劃再次手術(shù)的并發(fā)癥是早產(chǎn)兒消化道穿孔預(yù)后不良的因素，但術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)給患兒和家長(zhǎng)帶來(lái)了精神和經(jīng)濟(jì)的壓力，應(yīng)盡可能避免。本組病例中術(shù)后需再次手術(shù)以術(shù)后消化道穿孔為主，多見(jiàn)于胃穿孔術(shù)后，分析其原因與吻合口漏和醫(yī)源性損傷如留置鼻胃管等有關(guān)，而吻合口漏主要與縫合技術(shù)、吻合口胃壁肌層發(fā)育情況、吻合口血供等因素有關(guān)，術(shù)中在胃壁修補(bǔ)完畢后可經(jīng)胃管內(nèi)注入氣體檢查吻合口是否滲漏。本組病例顯示胃穿孔病死率為22.22%，既往報(bào)道新生兒胃穿孔的病死率為27%～37%[12-13]，極低出生體重兒胃穿孔病死率高達(dá)62.5%[14]，膿毒癥是影響預(yù)后的主要因素[13]。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和及時(shí)治療，有利于減少毒素吸收、改善預(yù)后。

既往報(bào)道胎齡和低出生體重是影響NEC 預(yù)后的危險(xiǎn)因素[15-17]，低出生體重NEC 死亡率高達(dá)41.7%，是我國(guó)嬰兒總死亡率的34 倍[15]。本研究并未發(fā)現(xiàn)胎齡和低出生體重是早產(chǎn)兒消化道穿孔預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，分析原因考慮與以下因素有關(guān)：首先，NEC僅占本組病例50.56%，近50%病例為非NEC 導(dǎo)致的穿孔；其次本組病例均系早產(chǎn)兒，而胎齡28周以下超早產(chǎn)兒比例相對(duì)較低，僅占6.74%。本研究中尚未發(fā)現(xiàn)不同的手術(shù)方式、穿孔部位、術(shù)后機(jī)械通氣等因素是早產(chǎn)兒消化道穿孔短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

本研究為回顧性觀察性研究、納入病例數(shù)偏少，且缺乏母孕期用藥史、疾病史、患兒生后喂養(yǎng)情況和伴發(fā)畸形等因素的研究，結(jié)果可能存在偏倚，但基于本研究，提倡應(yīng)提高對(duì)早產(chǎn)兒消化道穿孔及膿毒性休克早期識(shí)別、早期診斷、早期治療，以降低早產(chǎn)兒消化道穿孔的發(fā)病率及病死率。