張曉艷 朱曼華 張崧 劉艷麗

[摘要] 目的 探討腰方肌阻滯（QLB）對腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者蘇醒質(zhì)量及術(shù)后疼痛的影響。方法 選擇2020年1月至2021年1月于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院擇期行腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)的患者40例，隨機(jī)分為對照組（C組）和腰方肌阻滯組（Q組），每組各20例。Q組在全麻誘導(dǎo)前行雙側(cè)后路腰方肌阻滯，C組不行腹部神經(jīng)阻滯，兩組術(shù)后均予以靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。記錄術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚的用量、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間;評估蘇醒拔管后SAS躁動評分;評估拔管后15 min時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分;評估術(shù)后6 h、24 h及48 h VAS評分;記錄術(shù)后24 h舒芬太尼的消耗量及補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛情況，記錄不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 Q組患者術(shù)中瑞芬太尼用量明顯低于C組（P<0.05），而兩組丙泊酚用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;Q組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于C組（P<0.05）;Q組患者蘇醒期SAS評分顯著低于C組（P<0.05），拔管后10 min時(shí)鎮(zhèn)靜評分明顯高于C組（P<0.05）;與C組相比，Q組患者術(shù)后6 h、24 h VAS評分顯著降低（P<0.05）。Q組患者術(shù)后24 h舒芬太尼消耗量及需要補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛例數(shù)均顯著少于C組（P<0.05）。兩組患者術(shù)后惡心嘔吐及瘙癢的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 QLB用于膀胱癌手術(shù)患者可縮短蘇醒時(shí)間，提高蘇醒質(zhì)量，并提高良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)少，安全有效。

[關(guān)鍵詞] 腰方肌阻滯;膀胱癌根治術(shù);蘇醒質(zhì)量;術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R737.14? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）10-0139-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of quadratus lumborum block （QLB） on recovery quality and postoperative pain in patients undergoing laparoscopic radical cystectomy. Methods Forty patients undergoing elective laparoscopic radical cystectomy in Ningbo Medical Center Lihuili Hospital from January 2020 to January 2021 were randomly divided into the control group （group C） and the quadratus lumborum block group （group Q），with 20 cases in each group. Bilateral posterior lumbar quadratus block was performed before induction of general anesthesia， and abdominal nerve block was not performed in group C. PCIA was performed after surgery in both groups. Intraoperative remifentanil and propofol dosage， postoperative spontaneous respiratory recovery time， recovery time， and extubation time were recorded. SAS agitation score after extubation was assessed. Ramsay's sedation score at 15 minutes after extubation was assessed. The VAS pain score was assessed at 6，24 and 48 hours after surgery. Sufentanil consumption and rescue analgesia were recorded 24 hours after surgery， and adverse events were recorded. Results The intraoperative remifentanil dosage in group Q was significantly lower than in group C （P<0.05）. However， there was no significant difference in the propofol dosage between the two groups （P>0.05）. The postoperative spontaneous respiratory recovery time， recovery time， and extubation time in group Q were significantly lower than group C （P<0.05）. The SAS score during the recovery period in group Q was significantly lower than that in group C （P<0.05）， and the sedation score at 10 minutes after extubation was significantly higher than that in group C （P<0.05）. Compared with group C， the VAS score at 6 and 24 hours after operation in group Q was significantly lower （P<0.05）. The sufentanil consumption and the number of patients requiring rescue analgesia 24 hours after surgery in group Q were significantly less than those in group C （P<0.05）. The differences in the incidence rate of postoperative nausea， vomiting， and itching between the two groups had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Quadratus lumborum block for bladder cancer surgery patients can shorten the recovery time， improve the quality of recovery， and improve good postoperative analgesia， less adverse reactions， safe and effective.

[Key words] Quadratus lumborum block; Radical cystectomy; Recovery quality; Postoperative analgesia

經(jīng)典的根治性膀胱切除術(shù)是膀胱癌患者的有效治療方式[1]。該類手術(shù)術(shù)式復(fù)雜、手術(shù)難度大、時(shí)間長、術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率高、急性疼痛劇烈、并發(fā)癥多、患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量較差。隨著舒適化醫(yī)療理念和加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的發(fā)展，優(yōu)化患者圍術(shù)期管理，減少手術(shù)應(yīng)激，減輕術(shù)后急性疼痛，可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[2]。作為ERAS的重要環(huán)節(jié)，多模式鎮(zhèn)痛已越來越多用于手術(shù)患者的圍術(shù)期疼痛管理[3]。腰方肌阻滯（quad-ratus lumborum block，QLB）已被證實(shí)可為膽囊、闌尾、剖宮產(chǎn)等手術(shù)提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[4]。然而目前尚無將QLB用于腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)圍術(shù)期管理的相關(guān)報(bào)道。本研究擬將QLB應(yīng)用于腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者，探討其對該類手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批件編號：KY2019PJ018），并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2020年1月至2021年1月于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院擇期行經(jīng)腹腔鏡膀胱癌根治聯(lián)合回腸膀胱術(shù)的患者40例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已通過影像學(xué)、膀胱鏡、靜脈腎盂造影確診為肌層浸潤或高危非肌層浸潤性膀胱癌。男25例，女15例，年齡55～75歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級，體重42～76 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組（C組）和超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯組（Q組），每組各20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心臟、肺、肝臟、腎臟功能障礙者;②合并全身性感染者;③精神疾病無法交流者;④凝血功能異常者;⑤穿刺部位感染者;⑥對局麻藥過敏者。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級、術(shù)前合并癥、出血量、手術(shù)時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲4 h、禁食8 h，入手術(shù)室后予以監(jiān)測血壓、心率、指脈氧飽和度，開放外周靜脈、右頸內(nèi)靜脈通路，建立橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測。

1.2.1 Q組患者行雙側(cè)后路QLB阻滯方法? Q組患者取側(cè)臥位，將高頻線陣探頭（EDGE Ⅱ超聲儀，美國SonoSite公司）放置于髂脊與肋骨之間，滑動探頭，辨認(rèn)三層腹肌及其后方的腰方肌，采用平面內(nèi)技術(shù)，由背側(cè)向腹側(cè)進(jìn)針，針尖末端位于腰方肌后方筋膜層時(shí)，回抽無殊，注入0.25%羅哌卡因（瑞典Astra Zeneca公司，國藥準(zhǔn)字H20140764）30 ml。隨后于對側(cè)行相同的阻滯。以上所有腰方肌阻滯操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成。

1.2.2 C組患者麻醉前準(zhǔn)備? C組患者未予以腹部神經(jīng)阻滯，僅行常規(guī)的術(shù)前心電監(jiān)護(hù)。

1.2.3 所有患者行靜脈全麻及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法? ①誘導(dǎo)方案。咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg。氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)中維持：丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.006～0.010 mg/（kg·h），間斷靜脈追加順式阿曲庫銨。術(shù)中BIS監(jiān)測麻醉深度，維持BIS值40～60。②術(shù)后鎮(zhèn)痛。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物配方：舒芬太尼100 g+托烷司瓊10 mg使用生理鹽水稀釋至100 ml，首次量為2 ml，背景量為0 ml/h，單次按壓量為2 ml，鎖定時(shí)間為15 min。若患者術(shù)后VAS評分≥4分，則予以靜脈注射地佐辛5 mg作為補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1圍術(shù)期指標(biāo)? 記錄術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚的用量、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。

1.3.2蘇醒質(zhì)量? ①采用鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）評估蘇醒拔管后躁動狀態(tài)。SAS評分[5]：0分：安靜、合作;1分：輕微刺激有體動;2分：無刺激時(shí)亦有躁動;3分：劇烈躁動，需按壓及專人看護(hù);②Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估拔管后15 min時(shí)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。Ramsay 評分[5]： 1分：不安靜，焦躁;2分：安靜配合;3分：嗜睡，但能聽從指令;4分：淺睡眠，可喚醒;5分：睡眠，對呼叫反應(yīng)遲鈍;6分：深睡，對呼叫無反應(yīng)。

1.3.3術(shù)后鎮(zhèn)痛情況? 采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評估術(shù)后6 h、24 h及48 hVAS評分，VAS評分：0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛難忍;記錄術(shù)后24 h舒芬太尼的消耗量及補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛患者例數(shù)。

1.3.4不良事件的發(fā)生情況? 包括局麻藥中毒、穿刺部位血腫、術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者全麻藥用量及蘇醒時(shí)間比較

與C組相比，Q組患者術(shù)中瑞芬太尼用量明顯降低（P<0.05），而兩組丙泊酚用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;Q組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間均短于C組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較

與C組相比，Q組患者蘇醒期SAS評分顯著降低;拔管15 min時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

與C組相比，Q組患者術(shù)后6 h、24 h VAS評分顯著降低（P<0.001），術(shù)后48 h兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Q組患者術(shù)后24 h舒芬太尼消耗量及需要補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的例數(shù)均顯著少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

Q組患者術(shù)后有4例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，占20%，C組有6例，占30%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.530，P=0.460）。兩組患者術(shù)后瘙癢的發(fā)生率比較（15% vs. 35%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.130，P=0.140）。兩組患者均未發(fā)生局麻藥中毒、穿刺部位血腫、呼吸抑制等嚴(yán)重不良事件。

3 討論

盡管腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)創(chuàng)傷較開腹手術(shù)小，但由于其手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，對內(nèi)臟的牽拉、神經(jīng)損傷，及手術(shù)引起炎癥反應(yīng)等造成術(shù)后全麻復(fù)蘇期躁動及術(shù)后早期急性疼痛仍不容小覷，且術(shù)后感染、腸瘺、血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[6]。根據(jù)麻醉ERAS專家共識[7]，優(yōu)化圍術(shù)期各項(xiàng)麻醉措施及管理，推薦臨床采用全身麻醉復(fù)合局部區(qū)域阻滯的方式，結(jié)合二者優(yōu)勢，既滿足手術(shù)要求，又可提高麻醉復(fù)蘇質(zhì)量、減輕患者術(shù)后疼痛，從而提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[2，8-9]。然而目前常采用的區(qū)域阻滯，如硬膜外阻滯或胸椎旁阻滯的實(shí)施禁忌證多、應(yīng)用受限、成功率低，且不良反應(yīng)如全脊麻、呼吸抑制、氣胸及低血壓等發(fā)生率高[10-11]。隨著軀干區(qū)域阻滯技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下QLB采取腰方肌周圍胸腰筋膜層阻滯，操作簡便、安全有效，目前已在腹部、髖部及下肢手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[4，12-14]，本團(tuán)隊(duì)前期研究證實(shí)其擴(kuò)散范圍可達(dá)T4～L1[15]。因此本研究首次探討ERAS麻醉策略中超聲引導(dǎo)QLB聯(lián)合全身麻醉對腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者蘇醒質(zhì)量及術(shù)后疼痛的影響。

本研究結(jié)果顯示，①與C組相比，Q組患者圍術(shù)期阿片類藥物的使用量顯著減少，Q組患者術(shù)中瑞芬太尼用量減少提示術(shù)前行QLB可以產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，術(shù)后24 h舒芬太尼消耗量較少可能與QLB產(chǎn)生鎮(zhèn)痛時(shí)間較長有關(guān)。與單濤等[16]研究結(jié)果一致，即QLB的應(yīng)用可以節(jié)省手術(shù)患者阿片類藥物用量。②Q組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間均短于C組，且蘇醒期SAS評分降低，拔管后15 min時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，提示術(shù)前行QLB具有超前鎮(zhèn)痛作用，減少全麻維持用藥如瑞芬太尼用量，從而縮短患者蘇醒和拔管時(shí)間，且緩解術(shù)后早期急性疼痛，從而減少了蘇醒躁動，提高患者舒適度。顧曉蕾等[17]研究亦證實(shí)QLB可改善前列腺手術(shù)患者的蘇醒質(zhì)量。③相較C組，Q組患者術(shù)后6 h、24 h VAS評分明顯降低，且術(shù)后24 h需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛患者例數(shù)較少，提示QLB聯(lián)合PCIA多模式鎮(zhèn)痛可以產(chǎn)生更完善的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效應(yīng)，QLB局麻藥沿著胸腰筋膜擴(kuò)散至椎旁阻滯脊神經(jīng)根及交感神經(jīng)。此外，還可阻止胸腰筋膜層內(nèi)的疼痛感受器，從而緩解手術(shù)患者的軀體痛以及內(nèi)臟痛[18]。然而，由于本研究采用單次注射給藥方式QLB，羅哌卡因的作用時(shí)間有限，術(shù)后48 h兩組患者的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。④本研究所有受試者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐及瘙癢，可能與手術(shù)操作、術(shù)后舒芬太尼的使用及患者個(gè)體差異有關(guān)。

本研究幾點(diǎn)局限之處：①本研究中僅采用單一QLB后方入路，未比較不同入路的QLB，可進(jìn)一步探討最優(yōu)阻滯方式。②本研究QLB僅采用羅哌卡因單一的局麻藥配方，不同藥物的配伍應(yīng)用仍有待進(jìn)一步探討。③本研究樣本量偏小，研究的臨床實(shí)踐效果仍有待多中心、大樣本臨床研究證實(shí)。

綜上所述，術(shù)前超聲引導(dǎo)QLB聯(lián)合PCIA用于腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者可縮短蘇醒時(shí)間，提高蘇醒質(zhì)量，減少圍術(shù)期阿片類藥物用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，不良反應(yīng)少，安全可行，具有臨床指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2021-05-31）