陳 雷 左 平 劉小莉

腦出血是指非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致血液在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)聚集的一類臨床綜合征，屬于腦卒中的一種類型，約占腦卒中患者的13%。最常見病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，臨床癥狀多種多樣，典型癥狀表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙[1]。臨床治療腦出血通常以內(nèi)科治療為主，但對(duì)于部分病情危重且有手術(shù)適應(yīng)證的患者，則需要采取外科手術(shù)治療[2]。腦出血術(shù)后患者的語言表達(dá)能力和思維能力有可能會(huì)出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為口齒不清或記憶力減退的現(xiàn)象，因此腦出血患者術(shù)后的康復(fù)護(hù)理尤為重要。目標(biāo)導(dǎo)向式訓(xùn)練模式是一種依據(jù)患者具體病情將其康復(fù)期分為多個(gè)階段，不同階段設(shè)置不同康復(fù)目標(biāo)，并據(jù)此為患者制定相應(yīng)訓(xùn)練內(nèi)容的康復(fù)模式，該訓(xùn)練模式可以激發(fā)患者潛能，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性[3]。目前，將目標(biāo)導(dǎo)向式訓(xùn)練用于腦出血患者的研究較少。本研究針對(duì)腦出血術(shù)后康復(fù)期患者實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向式功能訓(xùn)練，并對(duì)其影響患者生存質(zhì)量的效果進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2021年4月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科收治的77例腦出血術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤75歲；(2)顱腦CT/MRI檢查、腦血管檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，符合《中國(guó)自發(fā)性腦出血診斷治療?？乒沧R(shí)(2015年版)》中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)有手術(shù)適應(yīng)證[5]；且術(shù)后伴有運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能障礙；(4)住院時(shí)間≥3周；(5)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病或阿爾茲海默病[6]；(2)伴嗜睡或昏迷等意識(shí)障礙；(3)術(shù)后發(fā)生再出血或嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)處于妊娠期或哺乳期；(5)伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；(6)近期參與過類似康復(fù)訓(xùn)練。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組35例，男性21例，女性14例；年齡58～72歲，平均年齡(65.43±2.74)歲；病程5～15 d；出血部位為基底核15例，丘腦8例，腦葉8例，小腦4例；手術(shù)方式為開顱手術(shù)15例，微創(chuàng)手術(shù)20例。觀察組42例，男性25例，女性17例；年齡56～75歲，平均年齡(65.19±2.66)歲；病程8～17 d；出血部位為基底核18例，丘腦10例，腦葉9例，小腦5例；手術(shù)方式為開顱手術(shù)18例，微創(chuàng)手術(shù)24例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組行神經(jīng)外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括急性期(術(shù)后1～3d)做好病情監(jiān)護(hù)、神志體征觀察及預(yù)防并發(fā)癥等，平穩(wěn)期(術(shù)后4～10 d)行用藥護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理，康復(fù)期(術(shù)后11 d～12周)鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，院外給予電話隨訪和健康指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于術(shù)后康復(fù)期指導(dǎo)患者行目標(biāo)導(dǎo)向式功能訓(xùn)練。

1.2.1 第一階段目標(biāo)：改善注意力

術(shù)后11～13 d，在患者病情平穩(wěn)的狀態(tài)下，給予患者認(rèn)知功能訓(xùn)練。(1)圖片識(shí)別。護(hù)理人員打印2幅相似圖畫，指導(dǎo)患者找出2副圖片的差異之處，每次訓(xùn)練識(shí)別5組圖篇，每日進(jìn)行3次。(2)符號(hào)識(shí)別。給予患者一串由數(shù)字、英文字母、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)組成的符號(hào)串，指導(dǎo)患者從中找出指定的符號(hào)，每次訓(xùn)練識(shí)別5組符號(hào)串，每日重復(fù)3次。(3)數(shù)字識(shí)別。給予患者10個(gè)隨機(jī)手機(jī)號(hào)碼，指導(dǎo)患者從中找出指定的手機(jī)號(hào)碼，每次訓(xùn)練識(shí)別3組號(hào)碼，每日重復(fù)3次。

1.2.2 第二階段目標(biāo)：改善記憶力

術(shù)后14～16 d，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行記憶力訓(xùn)練。護(hù)士向患者示范日常用品如手機(jī)、錢包、鑰匙等在床頭的擺放位置，指導(dǎo)患者按照該順序固定擺放于床頭，訓(xùn)練其記憶力。同時(shí)，護(hù)士與患者及其家屬共同規(guī)劃制作生活作息表，并將該表打印出來，張貼于患者床頭，囑咐患者依照該表順序完成每項(xiàng)日?；顒?dòng)。

1.2.3 第三階段目標(biāo)：提高定向能力和計(jì)算力

術(shù)后17～21 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行定向能力和計(jì)算力訓(xùn)練。指導(dǎo)患者家屬給患者準(zhǔn)備親屬、朋友及日常關(guān)注領(lǐng)域知名人物的照片集，指導(dǎo)患者反復(fù)辨認(rèn)每張照片中的人物，每次訓(xùn)練20 min，每日重復(fù)2次。同時(shí)，指導(dǎo)患者完成5道10以內(nèi)的加減法運(yùn)算題，5道題/次，每日重復(fù)5次。

1.2.4 第四階段目標(biāo)：提高自主生活能力

術(shù)后4～12周，出院前，指導(dǎo)患者加入康復(fù)訓(xùn)練微信群，告知其康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)后的重要性。出院后，隨訪護(hù)士指導(dǎo)患者居家期間堅(jiān)持進(jìn)行認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者每天在微信群中打卡，匯報(bào)當(dāng)日康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行狀況，對(duì)積極主動(dòng)參加康復(fù)訓(xùn)練的患者予以表揚(yáng)，對(duì)訓(xùn)練積極性較差的患者予以鼓勵(lì)；同時(shí)指導(dǎo)患者家屬每日與患者進(jìn)行語言交流，每次交流時(shí)長(zhǎng)30 min以上，每日重復(fù)2～3次，以促進(jìn)其語言功能恢復(fù)。要求患者居家康復(fù)期間堅(jiān)持進(jìn)行步行訓(xùn)練，步行距離300～500 m/次，每日3次，每日將康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施情況在微信群打卡，保持訓(xùn)練的連貫性。家人要耐心的了解患者的需求，一部分患者會(huì)出現(xiàn)情緒激動(dòng)，不能接受自己的現(xiàn)狀，家人要多進(jìn)行開導(dǎo)，鼓勵(lì)其多穿衣、刷牙、用筷、室內(nèi)步行、上下樓梯等日常生活能力的鍛煉，盡量保持患者心情愉悅，樹立積極向上的態(tài)度，保持康復(fù)訓(xùn)練的連貫性，以促進(jìn)其機(jī)體功能的康復(fù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于干預(yù)前以及干預(yù)12周后(返院復(fù)查時(shí))，比較2組癥狀表現(xiàn)、認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)能力及生存質(zhì)量。(1)癥狀表現(xiàn)。采用斯堪地那維亞卒中量表(scandinavian stroke cale，SSS)[7]進(jìn)行評(píng)估，該量表包括意識(shí)(6分)、定向力(6分)、眼球運(yùn)動(dòng)(4分)、語言(10分)、面癱(2分)、上肢肌力(6分)、手的肌力(6分)、下肢肌力(6分)、步行能力(12分)9個(gè)條目，量表滿分58分，評(píng)分越高表示患者癥狀越輕，該量表的Cronbach′s α為0.797。(2)認(rèn)知功能。選用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)[8]進(jìn)行評(píng)估，該量表包括視空間與執(zhí)行功能(5分)、命名(3分)、記憶/延遲回憶(5分)、注意(3分)、計(jì)算(3分)、語言(3分)、抽象思維(2分)及定向力(6分)8個(gè)維度，量表滿分30分，評(píng)分<26分表示患者存在認(rèn)知功能障礙，評(píng)分越低代表患者認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。該量表Cronbach′s α為0.782。(3)生存質(zhì)量。采用腦卒中影響量表(stroke impact scale，SIS)[9]進(jìn)行評(píng)估，該量表包括力氣(4個(gè)條目)、記憶/思維(7個(gè)條目)、情緒(9個(gè)條目)、交流(7個(gè)條目)、日常活動(dòng)(10個(gè)條目)、移動(dòng)能力(9個(gè)條目)、患側(cè)手功能(5個(gè)條目)、參與(8個(gè)條目)8個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)條目均采用5級(jí)評(píng)分法，從“完全無力/非常困難/總是”到“力氣很大/毫無困難/從來沒有”依次賦1～5分，經(jīng)專用公式將每個(gè)領(lǐng)域總分換算為100分，評(píng)分越高代表患者生活質(zhì)量越高。該量表Cronbach′s α為0.912。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組SSS和MoCA評(píng)分比較

干預(yù)前2組患者SSS和MoCA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后觀察組SSS和MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組。見表1。

表1 2組SSS和MoCA評(píng)分比較分)

2.2 2組生存質(zhì)量比較

干預(yù)前2組患者SIS量表各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后觀察組SIS量表各維度得分均高于對(duì)照組。見表2。

表2 2組SIS評(píng)分比較分)

3 討論

近年來，隨醫(yī)學(xué)技術(shù)水平不斷提高，我國(guó)腦出血發(fā)病率和病死率得到有效控制，但依然有70%～80%腦出血患者會(huì)遺留不同程度后遺癥，使其自主生活能力嚴(yán)重受損，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降。臨床研究[10]顯示，腦出血患者術(shù)后積極開展康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)患者機(jī)體功能改善和提高其生活質(zhì)量。傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理缺乏階段目標(biāo)，系統(tǒng)性不強(qiáng)，導(dǎo)致患者在康復(fù)過程中難以直觀評(píng)估自身康復(fù)進(jìn)程，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的依從性不高。目標(biāo)導(dǎo)向式功能訓(xùn)練是根據(jù)患者不同康復(fù)目標(biāo)設(shè)計(jì)相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，每個(gè)階段直觀的康復(fù)效果更容易喚醒患者的內(nèi)驅(qū)力，促進(jìn)其對(duì)康復(fù)鍛煉的積極性和持續(xù)性，從而達(dá)到改善機(jī)體功能的目的[11]。

本次研究中，目標(biāo)導(dǎo)向式功能訓(xùn)練可幫助患者將康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)進(jìn)行分解，根據(jù)術(shù)后機(jī)體情況，進(jìn)行相應(yīng)階段的功能鍛煉，在上一階段小目標(biāo)達(dá)成之后繼續(xù)根據(jù)護(hù)士指引進(jìn)入下一個(gè)目標(biāo)階段，有利于樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的內(nèi)在動(dòng)力。整個(gè)干預(yù)過程，第一階段為基礎(chǔ)，第二階段為銜接，第三階段為根本目的，第四階段則是對(duì)整個(gè)干預(yù)方案的強(qiáng)化和鞏固，嚴(yán)格遵循康復(fù)訓(xùn)練的循序漸進(jìn)原則。認(rèn)知功能方面，本次研究依照注意力—記憶力—計(jì)算能力—定向力—邏輯表達(dá)的順序進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容從簡(jiǎn)到難，通過多次重復(fù)性訓(xùn)練，對(duì)患者腦皮層認(rèn)知功能區(qū)域進(jìn)行刺激，最終實(shí)現(xiàn)患者認(rèn)知功能有效恢復(fù)，同時(shí)還可改善機(jī)體神經(jīng)功能，逐步消除機(jī)體癥狀表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后SSS和MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組。徐萍[12]針對(duì)腦出血術(shù)后患者實(shí)施目標(biāo)性功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，患者干預(yù)后神經(jīng)功能和認(rèn)知功能均得到有效改善，此外，患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量也有明顯提升，與本次研究結(jié)果基本吻合。在機(jī)體認(rèn)知提高的積極影響下，患者自主生活能力顯著提升，幫助其樹立積極樂觀生活的自信心，實(shí)現(xiàn)患者生存質(zhì)量的全面提升。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后SIS量表各領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組。劉穎等[13]的研究中，為自發(fā)性腦出血患者制定階段性目標(biāo)干預(yù)，干預(yù)后患者生存質(zhì)量評(píng)分顯著提高，與本文研究結(jié)果相符。

綜上所述，將目標(biāo)導(dǎo)向式功能訓(xùn)練應(yīng)用于腦出血患者術(shù)后中，能有效促進(jìn)患者認(rèn)知功能，提高患者生存質(zhì)量，對(duì)改善患者預(yù)后可起到積極作用。