萬俊 徐鳳 王育林 程景林 梁有峰

1安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科（合肥 230601）；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（合肥 230601）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種常見的高危險(xiǎn)性心血管疾病，具有極高的致死率和致殘率［1］。該疾病的病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈病變，病理機(jī)制為冠狀動(dòng)脈斑塊破裂和血小板活化并聚集形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔變窄或阻塞，造成心肌缺血性損害［2］。AMI 在中老年人群中發(fā)病率較高，呈逐年遞增的趨勢(shì)，已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。目前在臨床上針對(duì)AMI 的治療，一般以血小板抗凝為靶點(diǎn)，將梗死動(dòng)脈開通，恢復(fù)正常血流動(dòng)力學(xué)［3］。P?選擇素（p?selection，CD62p）貯存于血小板中，白細(xì)胞分化抗原40 配體（leukocyte differentiation antigen 40 ligand，CD40L）在血小板活化時(shí)表達(dá)會(huì)增加，其與CD62p 的表達(dá)升降同步發(fā)生［4］。血小板激活復(fù)合物?1（plasmino?gen activatar combined?1，PAC?1）存在于血小板表面，在活化血小板后會(huì)暴露PAC?1 受體，特異性結(jié)合多種粘附蛋白，使得血小板加速聚集，造成血栓［5］。這三種物質(zhì)均為血小板活化標(biāo)志物。血清脂蛋白a［lipoprotein a，Lp（a）］是一種蛋白質(zhì)與脂質(zhì)復(fù)合體，結(jié)構(gòu)類似低密度脂蛋白，容易在血管壁沉積導(dǎo)致纖維蛋白降解速度變緩，致使血栓形成，對(duì)心血管疾病的發(fā)生有促進(jìn)作用［6］。血清鈣衛(wèi)蛋白（serumcal cium?binding protein，S100）A4 是一種促進(jìn)心肌梗死發(fā)生的鈣結(jié)合心肌蛋白，其作用于心肌細(xì)胞，使心肌細(xì)胞增殖、分化，推動(dòng)心肌纖維重構(gòu)，進(jìn)而參與心肌梗死進(jìn)程［7］。但是到目前，我國(guó)少有血小板活化與血清Lp（a）、S100A4 關(guān)系的研究報(bào)道。因此，本研究以我院2018年5月至2020年7月收治的100 例AMI 患者和116 例同期健康體檢者為研究對(duì)象，探討血清Lp（a）、S100A4 與PAC?1、CD40L 和CD62p 的相關(guān)性，為AMI 的治療和預(yù)后情況判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年5月至2020年7月收治的100 例AMI 患者為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病到入院時(shí)間不超過6 h；（3）首次發(fā)??；（4）自愿參與試驗(yàn)并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他心肌疾病和惡性腫瘤疾?。唬?）存在腦梗死、心肌梗死病史；（3）入院前1月內(nèi)服用過血小板抗凝藥物；（4）存在嚴(yán)重肝腎功能障礙。選取116 例同期健康體檢者為對(duì)照組。收集兩組研究對(duì)象一般資料并進(jìn)行比較，可知兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。見表1。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別研究組（n=100）對(duì)照組（n=116）t/χ2值P值性別（男/女）67/33 76/40 0.052 8 0.818 3年齡（歲）69.36±7.38 68.72±7.59 0.625 9 0.532 1體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）23.42±2.67 22.95±2.74 1.272 0 0.204 8吸煙史（例）37 39 0.268 9 0.604 1飲酒史（例）23 29 0.117 5 0.731 7收縮壓（mmHg）128.89±18.26 129.21±18.72 0.126 7 0.899 3舒張壓（mmHg）77.36±14.26 77.59±15.42 0.113 2 0.910 0

1.2 儀器與試劑 AU5800型全自動(dòng)生化分析儀及Lp（a）試劑盒（貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)有限公司）；BD FACSCanto 型流式細(xì)胞儀及PAC?1 FITC、CD40L?PerCP、CD62p?PE 試劑盒（碧迪醫(yī)療器械有限公司）；1510 型酶標(biāo)儀及S100A4 試劑盒（賽默飛世爾科技有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 檢測(cè)方法 分別于AMI 患者入院時(shí)和對(duì)照組體檢時(shí)進(jìn)行采取靜脈血10 mL，其中5 mL 以3 000 r/min的速度離心10 min，分離血清。血清Lp（a）檢測(cè)方法為免疫透射比濁法；血清S100A4 檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法；全血PAC?1、CD40L和CD62p檢測(cè)方法為流式細(xì)胞術(shù)：將PAC?1 FITC、CD40L?PerCP、CD62p?PE 抗體加入實(shí)驗(yàn)管，對(duì)照管中加熒光標(biāo)記的相應(yīng)的同型抗體，使用磷酸緩沖液清洗后上機(jī)檢測(cè)。具體步驟嚴(yán)格按照說明書操作。

1.3.2 隨訪 通過微信、電話以及醫(yī)院就診系統(tǒng)對(duì)AMI 患者隨訪1年，每3 個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，記錄心臟不良事件情況，包括惡性心律失常、反復(fù)缺血發(fā)作性心絞痛、充血性心力衰竭及心源性死亡等，按照是否發(fā)生心臟不良事件將患者分為不良事件組和無不良事件組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）的形式表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用非條件logistic 回歸分析影響患者發(fā)生心臟不良事件的因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Lp（a）、S100A4 指標(biāo)比較 研究組血清中Lp（a）水平為（308.41±58.79）mg/L，高于對(duì)照組（134.59±39.54）mg/L（P＜0.05）；S100A4 表達(dá)水平為（84.59 ± 19.87）pg/mL，高于對(duì)照組（15.62 ±2.59）pg/mL（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清Lp（a）、S100A4 指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of serum Lp（a）and S100A4 indexes between the two groups ±s

表2 兩組血清Lp（a）、S100A4 指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of serum Lp（a）and S100A4 indexes between the two groups ±s

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2.2 全血PAC?1、CD40L 和CD62p 指標(biāo)比較 研究組全血PAC?1 表達(dá)水平為（31.49±7.57）%，高于對(duì)照組（3.82 ± 1.09）%（P＜0.05）；CD40L 水平為（2.98 ± 0.82）%，高于對(duì)照組（1.26 ± 0.39）%（P＜0.05）；CD62p 水平為（13.58 ± 3.16）%，高于對(duì)照組（2.49±0.58）%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組全血PAC?1、CD40L 和CD62p 指標(biāo)對(duì)比Tab.3 Comparison of PAC?1，CD40L and CD62p in whole blood between the two groups ±s

表3 兩組全血PAC?1、CD40L 和CD62p 指標(biāo)對(duì)比Tab.3 Comparison of PAC?1，CD40L and CD62p in whole blood between the two groups ±s

組別研究組（n=100）對(duì)照組（n=116）t 值P 值PAC?1（%）31.49±7.57 3.82±1.09 38.916 8＜0.000 1 CD40L（%）2.98±0.82 1.26±0.39 20.111 5＜0.000 1 CD62p（%）13.58±3.16 2.49±0.58 37.033 7＜0.000 1

2.3 不同不良心臟事件發(fā)生情況患者基線資料與血清Lp（a）、S100A4 指標(biāo)對(duì)比 對(duì)比AMI 患者基線資料，并進(jìn)行1年隨訪，均得到有效隨訪，無失訪。結(jié)果顯示，100 例AMI 患者中出現(xiàn)惡性心律失常8 例（8.00%），反復(fù)缺血發(fā)作性心絞痛16 例（16.00%），充血性心力衰竭12 例（12.00%），心源性死亡6 例（6.00%），無心臟不良事件發(fā)生58 例（58.00%）。不良事件組血清Lp（a）水平為（334.28±63.59）mg/L，高于無不良事件組（287.42±37.65）mg/L（P＜0.05）；S100A4表達(dá)水平為（106.63±19.74）pg/mL，高于無不良事件組（78.57±16.39）pg/mL（P＜0.05），其他基線資料比較見表4。

表4 不同不良心臟事件發(fā)生情況患者基線資料與血清Lp（a）、S100A4 指標(biāo)對(duì)比Tab.4 Comparison of baseline data and serum Lp（a）and S100A4 indexes of patients with different adverse cardiac events ±s

表4 不同不良心臟事件發(fā)生情況患者基線資料與血清Lp（a）、S100A4 指標(biāo)對(duì)比Tab.4 Comparison of baseline data and serum Lp（a）and S100A4 indexes of patients with different adverse cardiac events ±s

指標(biāo)2型糖尿?。ɡ└哐獕海ɡ┭懿∽兾恢茫ɡ┙沃卸芜h(yuǎn)段血管病變數(shù)量（例）單支雙支三支進(jìn)行血運(yùn)重建（例）血運(yùn)重建時(shí)間左心室射血分?jǐn)?shù)（%）肌鈣蛋白T（μg/L）N端腦鈉肽前體（ng/L）腎小球?yàn)V過率（%）Lp（a）（mg/L）S100A4（pg/mL）不良事件組（n=42）14 25 17 11 14 29 5 8 33 145.42±13.06 56.26±9.72 3.78±0.69 628.39±81.08 65.72±13.65 334.28±63.59 106.63±19.74無不良事件組（n=58）17 32 25 16 17 38 7 13 50 138.98±14.26 51.39±8.10 3.54±0.56 435.72±56.23 61.84±15.77 287.42±37.65 78.57±16.39 χ2/t值0.184 3 0.188 2 0.184 8 0.177 3 1.006 5 2.308 2 2.727 0 1.917 6 14.037 1 1.283 5 4.610 7 7.750 8 P值0.667 7 0.664 4 0.911 7 0.915 2 0.315 7 0.023 1 0.007 6 0.058 1＜0.000 1 0.202 3＜0.000 1＜0.000 1

2.4 患者心臟不良事件發(fā)生影響因素的非條件logistic 回歸分析 以患者的血運(yùn)重建時(shí)間、左心室射血分?jǐn)?shù)、N 端腦鈉肽前體、Lp（a）和S100A4 作為自變量，以發(fā)生心臟不良事件為因變量，單因素非條件logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血運(yùn)重建時(shí)間、左心室射血分?jǐn)?shù)、N 端腦鈉肽前體、Lp（a）和S100A4 與發(fā)生心臟不良事件之間具有正相關(guān)性。見表5。

表5 單因素非條件logistic 回歸分析Tab.5 Univariate unconditional logistic regression analysis

對(duì)以上影響因素進(jìn)行多因素非條件logistic 回歸分析，結(jié)果表明Lp（a）、S100A4、血運(yùn)重建時(shí)間、左心室射血分?jǐn)?shù)和N 端腦鈉肽前體均為AMI 患者發(fā)生心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表6。

表6 多因素非條件Logistic 回歸分析Tab.6 Multivariate unconditional logistic regression analysis

3 討論

AMI 是一種極具危險(xiǎn)性的冠心病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后，多種因子共同作用引起斑塊破裂，激活血小板，使其大量聚集在斑塊表面，造成冠狀動(dòng)脈急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，進(jìn)而使得心肌缺血性損害發(fā)生，心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧，造成心肌細(xì)胞壞死，引發(fā)AMI［9-10］。AMI 的影響因素較為復(fù)雜，涉及生活方式、環(huán)境因素以及遺傳因素等多個(gè)方面。血栓形成直接引發(fā)該疾病，但其根本原因?yàn)檠“寮せ钤斐晒芮欢氯?1］。因此，臨床上針對(duì)AMI 的治療，多選用血小板抗凝藥物，開通閉塞動(dòng)脈，使血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常。

血小板是一種脫落于巨核細(xì)胞的活性胞質(zhì)成分，在血液中呈圓盤狀，無細(xì)胞核。血小板外膜上存在多種受體，能參與血小板黏附與聚集的過程［12］。血小板內(nèi)層包含多種細(xì)胞器與顆粒，顆粒中含有CD40L 等功能蛋白，對(duì)正常的生理和病理、血栓形成以及腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移等過程具有重要意義［13］。PAC?1、CD40L 和CD62p 對(duì)血小板活化均有標(biāo)志意義。PAC?1 能夠特異性識(shí)別并結(jié)合血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 的抗原決定簇，促進(jìn)血小板聚集［14］。CD62p 存在于血小板α 顆粒膜上，當(dāng)血小板處于靜息狀態(tài)，該因子幾乎不表達(dá)，而當(dāng)血小板被激活，α 顆粒內(nèi)容物釋放，CD62p 也隨之釋放并結(jié)合其配體，將中性粒細(xì)胞激活，使代謝產(chǎn)物和部分活性物質(zhì)釋放，由此形成血栓［15-16］。CD40L 是一種跨膜蛋白，一般在T 細(xì)胞和B 細(xì)胞中表達(dá)，而正常的動(dòng)脈中幾乎不存在，僅少量表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞。而在活化的血小板表面，該因子可與CD40 相互作用，激活自身，促進(jìn)免疫反應(yīng)和血凝發(fā)生［17］。在本研究結(jié)果中，研究組患者PAC?1、CD40L 和CD62p 指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，表明AMI 患者血小板被激活。

有研究表明，血清Lp（a）在預(yù)測(cè)AMI 發(fā)生中有重要價(jià)值，該因子可將炎癥細(xì)胞聚集于斑塊表面，使粥樣斑塊穩(wěn)定性破壞速度加快；該因子也可通過在病變部位聚集，減少轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子激活，損害內(nèi)皮細(xì)胞，破壞斑塊穩(wěn)定性；還可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合血纖維蛋白溶酶原，使纖溶酶原激活物活性降低，促進(jìn)斑塊進(jìn)展［18-19］。在AMI 早期，血清Lp（a）高表達(dá)與冠狀動(dòng)脈閉塞和血流開放存在密切關(guān)系，提示血清Lp（a）對(duì)形成冠狀動(dòng)脈血栓有重要作用，該因子表達(dá)升高，AMI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升［20］。本研究中研究組Lp（a）水平顯著高于對(duì)照組，再次證實(shí)了這一論點(diǎn)。S100A4 能夠結(jié)合靶蛋白，在與細(xì)胞骨架蛋白的相互作用下，對(duì)細(xì)胞骨架動(dòng)力學(xué)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，對(duì)細(xì)胞運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響，同時(shí)對(duì)下游基因的表達(dá)進(jìn)行調(diào)節(jié)，影響多種生物學(xué)行為，如細(xì)胞增殖［21-22］。研究發(fā)現(xiàn)，S100A4 對(duì)心肌細(xì)胞增殖、分化均有較強(qiáng)的促進(jìn)作用，同時(shí)該因子還能夠促進(jìn)心肌纖維重構(gòu)，推動(dòng)AMI 的發(fā)展進(jìn)程［23］。在本研究中，研究組中S100A4 指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組，這與以往研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果提示血清Lp（a）、S100A4 表達(dá)水平與全血PAC?1、CD40L和CD62p 可能有一定關(guān)系，Lp（a）、S100A4 表達(dá)水平越高，PAC?1、CD40L 和CD62p 水平越高，顯示出Lp（a）、S100A4 的高表達(dá)對(duì)血小板活化狀態(tài)具有一定程度的體現(xiàn)作用，表明其在AMI 的發(fā)生和發(fā)展過程中具有重要作用。

經(jīng)過1年隨訪，100 例AMI 患者中出現(xiàn)惡性心律失常8 例，反復(fù)缺血發(fā)作性心絞痛16 例，充血性心力衰竭12 例，心源性死亡6 例，無心臟不良事件發(fā)生58 例。其中不良事件組患者血清Lp（a）、S100A4 水平均值均高于無不良事件組，提示了血清Lp（a）、S100A4 水平與AMI 患者發(fā)生心臟不良事件之間存在密切關(guān)系，可通過檢測(cè)血清Lp（a）、S100A4 來預(yù)測(cè)AMI 患者是否發(fā)生心臟不良事件。通過單因素非條件logistic 回歸分析結(jié)果可知，血運(yùn)重建時(shí)間、左心室射血分?jǐn)?shù)、N 端腦鈉肽前體、Lp（a）和S100A4 與發(fā)生心臟不良事件之間具有正相關(guān)性。進(jìn)一步行多因素非條件logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，Lp（a）、S100A4、血運(yùn)重建時(shí)間、左心室射血分?jǐn)?shù)和N 端腦鈉肽前體均為AMI 患者發(fā)生心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示對(duì)于AMI 患者應(yīng)盡早進(jìn)行血運(yùn)重建，并對(duì)這些因子進(jìn)行監(jiān)測(cè)，這對(duì)判斷患者疾病進(jìn)程、指導(dǎo)疾病的治療有重要意義。

綜上所述，血清Lp（a）、S100A4 表達(dá)水平對(duì)患者發(fā)生心臟不良事件有預(yù)測(cè)價(jià)值，血清Lp（a）、S100A4 水平越高，患者發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)越高。