賴文佳 許乙凱 胡海菁 靳倉正 莫森林 譚婉嫦

氯胺酮是一種N-甲基-D-天門冬胺酸受體拮抗劑，最初在20 世紀(jì)60 年代被用作麻醉劑和止痛劑。20 世紀(jì)80 年代中期以后，因其“分離性幻覺”逐漸成為濫用藥物的選擇，主要以粉末形式存在，一般通過鼻吸或口服使用［1］。盡管氯胺酮濫用所導(dǎo)致的各系統(tǒng)疾病早有發(fā)現(xiàn)［2］，但泌尿系統(tǒng)相關(guān)損害直到2007年才被首次發(fā)現(xiàn)［3］，近年相關(guān)臨床和實驗研究陸續(xù)報道［4-5］。氯胺酮經(jīng)肝臟代謝，最后隨尿液排出［3］，高濃度的氯胺酮及其在尿液中的代謝物可能對下尿路黏膜直接產(chǎn)生毒性，其病理生理機制尚不清楚，但已有學(xué)者提出一些假說，包括微血管的毒性作用，神經(jīng)和神經(jīng)遞質(zhì)的毒性作用，以及自身免疫性疾病的發(fā)病機制等［6］。

氯胺酮相關(guān)性泌尿系統(tǒng)損害（ketamine-induced uropathy，KIU）在影像學(xué)上有多種陽性表現(xiàn)，但很少有研究對各種影像學(xué)特征進(jìn)行比較分析，本研究探討了KIU 的影像學(xué)特點，包括CT、超聲、單光子發(fā)射型計算機體層成像（single - photon emission computed tomography， SPECT）、 靜 脈 尿 路 造 影（intravenous urography，IVU）檢查和磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）檢查，以提高對該病的認(rèn)識。

方 法

1. 病例資料

回 顧 性 分 析2008 年8 月—2012 年8 月29 例KIU患者資料（有明確的氯胺酮濫用史、生物檢材中含氯胺酮成份或膀胱活檢病理證實），男24 例，女5 例，年齡20～36歲（平均24歲）?；颊呔驀?yán)重下尿路癥狀而首診，病程1 個月～5 年，癥狀按出現(xiàn)頻率由高至低排列，包括尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、尿失禁。所有患者有長期的氯胺酮吸食史，吸食時間為9個月～10年。

2. 掃描參數(shù)

CT 檢查采用GE 64 多層螺旋CT 儀，掃描范圍自肝上部至恥骨聯(lián)合平面，患者屏氣由頭側(cè)向足側(cè)行容積掃描，采用一次性螺旋掃描，增強掃描約注射100 mL 非離子對比劑，注射速率約4.5～5 mL/s。掃描條件：電壓100～120 kV，電流100～325 mA，重建層厚1.0 mm，間隔為0.8 mm。掃描完成后，利用圖像后處理軟件，通過多平面重組（MPR）和曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）、容積重建（VR）等進(jìn)行圖像處理。

超聲檢查使用SIEMENS G50 和 ACUSON 128XP/10C 超聲診斷儀彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。觀察腎臟大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及回聲特點，縱行檢查兩側(cè)輸尿管結(jié)構(gòu)（數(shù)量）、走行、內(nèi)徑及開口等，最后觀察膀胱大小形態(tài)及充盈情況。

SPECT 檢 查 使 用SymbiaT2 SPSPECT/CT 儀，檢查前患者飲水300ml，取坐位，設(shè)置好采集條件，經(jīng)肘前靜脈“彈丸”注射腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）顯像劑99mTc-DTPA，后立即采集圖像，顯像結(jié)束后用ROI技術(shù)圈畫出雙腎，然后用廠家提供的軟件自動求出GFR（mL/min）。

IVU 檢查使用Philips omni DIAGNOST 造影機，造影前攝腹平片，注射造影劑碘普羅胺注射液（優(yōu)維顯），劑量2.0 mL/kg，攝片時間為注射后5、10、15、30 min，部分合并積水患者應(yīng)行延遲攝片。

MRU 檢查使用Philips Achieva 3.0 T 磁共振掃描儀，檢查前患者飲水800～1 200 mL 以充盈膀胱，采用標(biāo)準(zhǔn)體線圈。掃描參數(shù)：軸位掃描為T1WI 和T2WI，層間距1 mm，矩陣256×512，掃描層厚1 mm，矢狀面、冠狀面抑制水信號掃描序列采用FLAIR-T2WI 序列成像掃描，并行T1WI 脂肪抑制掃描。圖像利用MIP 技術(shù)等三維重建后，得到MRU 的圖像。

結(jié) 果

1. CT表現(xiàn)

29 例均行CT 檢查，除1 例外均有增強掃描，其中6 例僅行盆腔掃描，其余均為全腹掃描。有26 例（90%）出現(xiàn)異常表現(xiàn)（圖1），主要有：膀胱攣縮20例（69%），膀胱壁增厚20例（69%），膀胱黏黏膜線狀強化19 例（66%），輸尿管擴(kuò)張13 例（45%），輸尿管壁增厚8 例（28%），輸尿管壁明顯強化7 例（24%），腎積水9 例（31%）。有9 例（31%）出現(xiàn)特殊的“雪人征”膀胱外形征象（圖1A、B）。

2. 超聲表現(xiàn)

25 例行超聲檢查，有12 例（48%）患者出現(xiàn)異常表現(xiàn)（圖2），包括腎積水7 例（28%）、輸尿管積水5 例（20%）、膀胱壁增厚3 例（12%）和膀胱攣縮1例（4%），所有患者未見明確的結(jié)石征象。

3. SPECT表現(xiàn)

14 例行SPECT 檢查，9 例（64%）提示單側(cè)或雙側(cè)腎小球濾過率不同程度的下降，1例（7%）單側(cè)腎臟排泄時間略延長。

4. IVU表現(xiàn)

13 例行IVU 檢查，有9 例（69%）患者出現(xiàn)異常表現(xiàn)（圖3），包括6 例（46%）表現(xiàn)為膀胱顯影較小，4 例（31%）可見膀胱顯影邊緣不規(guī)整（毛糙），3例（23%）可見單側(cè)或雙側(cè)的腎積水。

5. MRU表現(xiàn)

3 例行MRU 檢查，均發(fā)現(xiàn)膀胱攣縮及膀胱壁增厚，其中1 例雙側(cè)腎盂及輸尿管擴(kuò)張積水（圖4），1例右側(cè)輸尿管走行僵直、粗細(xì)不均。

圖5 為一特殊病例的影像資料，超聲顯示雙側(cè)腎盂擴(kuò)張積水，但CT檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯的膀胱攣縮。

討 論

KIU 是一種以不同程度的下尿路癥狀為主要臨床表現(xiàn)的全尿路損害，其病理機制目前尚不明確?；颊叱霈F(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等下尿路癥狀，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，若不及時診治及戒除，可進(jìn)一步發(fā)生不可逆的嚴(yán)重泌尿系損害而影響生命。

氯胺酮是一種脂溶性分子，通過胃腸外、鼻腔和口服給藥途徑在人體內(nèi)被迅速吸收，通過肝細(xì)胞微粒體酶進(jìn)行氧化代謝，主要代謝物為去甲氯胺酮，主要經(jīng)尿液排泄，其次經(jīng)膽汁排泄。近期研究表明尿中氯胺酮可能對尿路上皮產(chǎn)生直接毒性，破壞其屏障功能，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。膀胱壁中氯胺酮/離子的存在導(dǎo)致神經(jīng)源性/IgE介導(dǎo)的炎癥，刺激誘導(dǎo)型一氧化氮合酶-細(xì)胞因子-環(huán)氧合酶途徑，導(dǎo)致持續(xù)性炎癥和纖維化［1］。

1. KIU影像檢查的價值及表現(xiàn)

對于KIU 患者，影像檢查的目的包括以下四方面：排除其他病變，支持臨床診斷，提示嚴(yán)重的并發(fā)癥（比如上尿路受累），長期濫用者術(shù)后或戒除后的隨訪。KIU 基本的影像學(xué)表現(xiàn)：①膀胱壁增厚及強化，膀胱攣縮及體積縮小；②集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水，通常為雙側(cè)；③輸尿管壁增厚及強化，可合并輸尿管周圍炎；④腎實質(zhì)損害。

超聲檢查無創(chuàng)、簡易、廉價及陽性率高，是初步評估的首選方法，但有時下尿路顯示欠佳，尤其是當(dāng)腸道氣體干擾時，較難排除其他病因，如結(jié)石或腫瘤；患者可能因嚴(yán)重下尿路癥狀而難以忍受憋尿或較長的檢查時間。IVU是一種可以顯示整個尿路形態(tài)的檢查技術(shù)，結(jié)合平掃結(jié)果可排除結(jié)石或結(jié)核性病變。與IVU檢查不同的是，MRU的一個優(yōu)勢是不需要注射造影劑，特別適用于腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏的患者。SPECT對KIU患者的作用在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中極少涉及，SPECT圖像不僅顯示腎臟的形態(tài)，還能提供腎灌注、腎功能（如GFR）和腎臟排泄情況，兼具形態(tài)學(xué)及功能學(xué)信息；且SPECT對腎臟損害的檢出較靈敏，有助于早期診斷，從而預(yù)防泌尿系統(tǒng)的不可逆損傷。

本研究認(rèn)為CT 檢查是診斷KIU 較有價值的影像學(xué)檢查方法，它可同時評估上、下尿路情況，并顯示泌尿系統(tǒng)周圍的結(jié)構(gòu)，如精囊和腹膜后結(jié)構(gòu)等，還可通過增強掃描提供更多診斷信息。最近研究［7］發(fā)現(xiàn)長期濫用氯胺酮可能會增加膀胱惡性腫瘤的風(fēng)險［7］，因此，CT 對此類患者隨訪是至關(guān)重要的。CT 征象主要為膀胱容積減小、黏膜強化、彌漫性膀胱壁增厚、輸尿管擴(kuò)張、輸尿管壁增厚和腎積水。大多數(shù)病例增強后顯示膀胱和輸尿管壁的線性強化，以靜脈期明顯，這反映了膀胱或輸尿管壁炎癥的存在，與膀胱鏡及病理結(jié)果相符合。在本研究中，有31%的患者膀胱外形呈“雪人征”，與Wei 等［8］的研究相一致，我們推斷這種膀胱外形是KIU較特異的征象。

雖然下尿路的影像學(xué)異常比上尿路更常見，但上尿路損害也可同時或單獨存在。大多數(shù)研究認(rèn)為，輸尿管擴(kuò)張及腎積水是長期的膀胱攣縮所導(dǎo)致的繼發(fā)性膀胱輸尿管反流，如果就診較早，則上尿路損害的概率會有所減低［9］。值得注意的是，本組有1例（圖5）初診時超聲即發(fā)現(xiàn)雙腎積水及輸尿管上段擴(kuò)張，SPECT提示雙腎濾過功能嚴(yán)重受損，但CT檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯的膀胱攣縮，內(nèi)窺鏡檢查及雙側(cè)輸尿管D-J管留置術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄或結(jié)石的存在，這說明本例并非因下尿路梗阻而導(dǎo)致繼發(fā)性上尿路損害，術(shù)后患者氯胺酮吸食次數(shù)明顯減少，3個月后復(fù)查雙腎濾過功能接近正常。該病例提示即使未出現(xiàn)下尿路影像學(xué)異常表現(xiàn)，也應(yīng)注意上尿路的影像學(xué)檢查，特別是在腎功能異常時。氯胺酮對上尿路損傷的機制尚不清楚，最近的一項動物研究發(fā)現(xiàn)，長期使用氯胺酮會導(dǎo)致腎小球和腎小管損傷［10］，一病例報道顯示濫用氯胺酮還會引發(fā)腎梗死和腎衰竭［11］，因此無論有無下尿路損害存在，對KIU患者行上尿路檢查也很重要。

2. 鑒別診斷

KIU主要與結(jié)核、感染及腫瘤等疾病相鑒別。

（1）結(jié)核：泌尿系結(jié)核病變部位常見鈣化，腎皮質(zhì)空洞壞死，腎盂腎盞變形，輸尿管僵硬，輸尿管壁增厚且粗細(xì)不均，患側(cè)腎臟可不顯影，對側(cè)腎積水；KIU 主要為膀胱攣縮及集合系統(tǒng)擴(kuò)張，輸尿管壁增厚較均勻，壞死、鈣化及變形罕見［12］。

（2）感染：泌尿系感染可致輸尿管及膀胱壁增厚，但增厚程度較輕，動脈期強化較明顯，輸尿管周圍亦可出現(xiàn)脂肪間隙模糊等炎性改變；而KIU增厚的輸尿管及膀胱壁壁在靜脈期強化較明顯，膀胱壁增厚程度較重且多形成“雪人征”外形。

（3）腫瘤：輸尿管及膀胱的腫瘤可表現(xiàn)為局限性或偏心性的壁增厚［13］，而KIU 的輸尿管及膀胱壁呈均勻性增厚，增強掃描呈線狀強化。

綜上所述，KIU具有典型的影像學(xué)特征，主要表現(xiàn)為膀胱攣縮、膀胱壁及輸尿管壁增厚，集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水及腎實質(zhì)損害。影像學(xué)檢查，尤其是CT檢查有助于KIU的確診、損害程度的判斷、治療效果評價及隨訪。為預(yù)防腎臟發(fā)生嚴(yán)重的、不可逆的損傷，即使未出現(xiàn)下尿路的影像學(xué)異常表現(xiàn)，也應(yīng)重視上尿路的檢查。