張長(zhǎng)海，劉曉橋，張 萍，譚洪文，梁 勤，卜 婕，劉興會(huì)，杜發(fā)旺，王紀(jì)人，劉 會(huì)，李天縱，王詠梅，趙昌莉

(貴州省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴陽(yáng) 550002)

先天性心臟病卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)為目前成年人中最常見(jiàn)的先天性心臟結(jié)構(gòu)異常，大約25%的成年人中可發(fā)現(xiàn)PFO[1-3]。PFO在正常情況下無(wú)血流動(dòng)力學(xué)意義，但當(dāng)右心房壓力突然增高(如咳嗽、打噴嚏、大笑)時(shí)，可導(dǎo)致一過(guò)性右向左分流。近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明PFO可能與偏頭痛、不明原因的卒中(cryptogenic stroke,CS)或短暫性缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)、低氧血癥、減壓病、冠狀動(dòng)脈正常的心肌梗死、呼吸睡眠暫停綜合征等的風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)[3-5]。介入封堵PFO是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法，可緩解上述癥狀并減少卒中的再發(fā)[3]。2020年5-11月本院行PFO介入封堵術(shù)65例，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5-11月就診于貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科明確診斷為PFO，右心聲學(xué)造影陽(yáng)性并行介入封堵治療且資料收集齊全的65例PFO患者，其中男19例，女46例，年齡12～67歲，平均(34.3±16.7)歲，平均體重(52.9±10.5)kg。其中偏頭痛36例，腦梗死11例，不明原因暈厥10例，合并房間隔膨脹瘤(ASA) 5例。偏頭痛患者封堵術(shù)前后行頭痛影響測(cè)評(píng)量表(headache impact test,HIT)-6測(cè)評(píng)[6]。右心聲學(xué)造影檢查存在右向左分流(right to left shunt,RLS)[3]，其中大量RLS 55例(圖1A)，中量RLS 9例，1例患者為少量RLS但存在頑固性偏頭痛，長(zhǎng)期口服“頭痛粉”治療。所有患者術(shù)前經(jīng)體格檢查、詢(xún)問(wèn)病史、胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography,TTE)、右心聲學(xué)造影、心電圖等檢查明確診斷為PFO，必要時(shí)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)檢查。術(shù)前簽署醫(yī)患溝通及手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]

應(yīng)用GE vivid E9超聲多普勒檢查儀，選擇心尖四腔心切面。靜脈注射激活加血生理鹽水，有效Valsalva動(dòng)作下觀察左心系統(tǒng)出現(xiàn)的微氣泡信號(hào)。RLS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0 級(jí)：左心房?jī)?nèi)沒(méi)有微泡，無(wú)RLS；Ⅰ級(jí)：左心房?jī)?nèi)1～10個(gè)微泡/幀，為少量RLS；Ⅱ級(jí)：左心房?jī)?nèi)11～30個(gè)微泡/幀，為中量RLS；Ⅲ級(jí)：左心房?jī)?nèi)可見(jiàn)>30個(gè)微泡/幀，或左心房幾乎充滿(mǎn)微泡，心腔渾濁，為大量RLS。

1.2.2PFO介入封堵適應(yīng)證及相對(duì)適應(yīng)證

PFO介入封堵適應(yīng)證[3]：(1)CS或TIA合并PFO，有中-大量RLS，或使用抗血小板、抗凝治療仍有復(fù)發(fā)，或有明確深靜脈血栓形成(deepvein thrombosis,DVT)；(2)頑固性或慢性偏頭痛合并PFO，有中-大量RLS；(3)PFO合并靜脈血栓或下肢靜脈曲張/瓣膜功能不全，有中-大量RLS；(4)斜臥呼吸-直立型低氧血癥伴PFO，有中-大量RLS；(5)高危PFO，表現(xiàn)為PFO合并ASA或間隔活動(dòng)度過(guò)大、大的PFO、PFO合并靜息RLS；(6)年齡18～60歲(合并明確不明原因卒中，年齡可適當(dāng)放寬)。相對(duì)適應(yīng)證[3]：(1)偏頭痛合并PFO，有中量RLS；(2)PFO伴靜脈血栓形成高危因素(長(zhǎng)期坐位或臥床等)，有中量RLS；(3)PFO伴顱外動(dòng)脈栓塞；(4)合并PFO的特殊職業(yè)(如潛水員、飛行員等)；(5)臨床難以解釋的缺氧合并PFO。2009年國(guó)家衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材推薦PFO介入治療的適應(yīng)證：(1)具有不明原因卒中史、PFO伴RLS；(2)具有先兆癥狀的偏頭痛，PFO伴RLS；(3)PFO合并體靜脈血栓引起腦梗死者；(4)PFO伴反復(fù)發(fā)生肺栓塞伴深靜脈血栓形成；(5)PFO合并房間隔瘤形成；(6)直徑10 mm以上的PFO。2021年中國(guó)專(zhuān)家指南[7]推薦年齡在16～60歲，未發(fā)現(xiàn)其他機(jī)制的血栓栓塞性腦梗死PFO患者，PFO伴ASA或中-大量RLS或直徑≥2 mm，建議經(jīng)導(dǎo)管封堵(Ⅰ類(lèi)，A級(jí))。

1.2.3PFO封堵方法及封堵器選擇

右心導(dǎo)管檢查及介入封堵方法與先天性心臟病房間隔缺損相似。選用北京華醫(yī)圣杰科技有限公司生產(chǎn)的PFO封堵器及配套的輸送鞘管。局部浸潤(rùn)麻醉后常規(guī)穿刺右股靜脈并建鞘，經(jīng)鞘管注入普通肝素鈉注射液(100 U/kg)。常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查測(cè)定肺動(dòng)脈壓力及右心室壓力。應(yīng)用6F多孔右心導(dǎo)管及260 cm的0.035英寸加硬“泥鰍”導(dǎo)絲建立股靜脈-右心房-PFO-左心房-左上(或下)肺靜脈導(dǎo)絲軌道。沿軌道傳送合適大小輸送長(zhǎng)鞘至左心房，經(jīng)輸送鞘送PFO封堵器至左心房，分別于左、右心房釋放PFO封堵器前后傘完成封堵。牽拉試驗(yàn)封堵器固定良好，超聲心動(dòng)圖確認(rèn)封堵器位置好，瓣膜及大血管不受影響，釋放封堵器，撤出鞘管后局部加壓包扎。通常根據(jù)卵圓孔及卵圓窩的大小結(jié)合心房伸展徑選用合適大小的封堵器，參考卵圓孔距離上腔靜脈口及主動(dòng)脈根部后壁的距離，見(jiàn)圖1。大部分PFO患者選用中等大小封堵器如25/25 mm(圖1D)或者18/25 mm封堵器(圖1F)。如合并巨大ASA或長(zhǎng)管狀等復(fù)雜PFO則優(yōu)先選擇30/30 mm(圖1G)或25/35 mm PFO封堵器(圖1H)。

1.2.4PFO封堵術(shù)后處理

常規(guī)術(shù)后心電監(jiān)測(cè)。穿刺股靜脈側(cè)肢體制動(dòng)6 h，臥床12 h。術(shù)后24 h復(fù)查心臟超聲，了解封堵器情況及有無(wú)心包積液等并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)肝素抗凝48 h，口服阿司匹林腸溶片3～5 mg·kg-1·d-1，連續(xù)服用6個(gè)月；口服氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)3 個(gè)月[3]。介入治療術(shù)后1、3、6、12個(gè)月先天性心臟病門(mén)診隨訪行心臟超聲檢查。術(shù)后6個(gè)月避免劇烈活動(dòng)。偏頭痛患者封堵術(shù)后行HIT-6測(cè)評(píng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

65例行PFO介入封堵治療的患者中，1例患者導(dǎo)絲未能成功通過(guò)PFO，行肺動(dòng)脈造影顯示右肺動(dòng)-靜脈瘺，應(yīng)用彈簧圈介入治療成功，術(shù)后隨訪頭痛癥狀明顯緩解。余64例均1次性成功封堵(成功率98.5%)。術(shù)前心臟超聲測(cè)量心臟各腔室大小分別為左心房(24.47±2.79)mm，左心室(42.22±4.15)mm，右心房(34.22±3.98)mm，右心室(16.43±1.97)mm，心臟射血分?jǐn)?shù)(65.42±4.71)%，各房室大小及射血分?jǐn)?shù)均在正常范圍。術(shù)中右心導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓(26.86±7.52)mm Hg，肺動(dòng)脈舒張壓(11.05±4.58)mm Hg，肺動(dòng)脈平均壓(15.86±4.71)mm Hg；右心室收縮壓(32.66±9.59)mm Hg，右心室舒張壓(3.23±4.27)mm Hg，右心室平均壓(13.06±4.96)mm Hg，肺動(dòng)脈壓及右心室壓力較健康人均無(wú)明顯變化(見(jiàn)圖2)。術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者住院期間無(wú)栓塞及手術(shù)相關(guān)性死亡事件。36例偏頭痛患者PFO介入封堵術(shù)后頭痛癥狀明顯減輕，其中4例患者術(shù)后偏頭痛癥狀完全消失，1例患者術(shù)后1個(gè)月偏頭痛癥狀減輕但未消失，復(fù)查右心聲學(xué)造影顯示仍存在有少量右向左分流。封堵術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1個(gè)月頭痛HIT-6評(píng)分分別為(71.72±4.76)、(53.72±3.07)及(48.11±3.17)分。封堵術(shù)后HIT-6評(píng)分較術(shù)前、封堵術(shù)后1個(gè)月HIT-6評(píng)分較術(shù)前及術(shù)后均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死事件，目前患者仍在隨訪中。

A:右心聲學(xué)造影檢查左心房?jī)?nèi)檢測(cè)到大量微氣泡，心腔變渾濁(箭頭所指)；B:PFO介入封堵術(shù)后心臟超聲檢查，箭頭所指為PFO封堵器；C:沿傳送鞘將PFO封堵器送至左心房；D:釋放后的對(duì)稱(chēng)型25/25 mm PFO封堵器；E～H:釋放后的18/18 mm、18/25 mm、30/30 mm、25/35 mm PFO封堵器。

圖2 PFO右心導(dǎo)管檢查測(cè)量肺動(dòng)脈壓及右心室壓力

3 討 論

PFO是成年人中常見(jiàn)卻未被重視的一種先天性心臟病，為出生后原發(fā)隔與繼發(fā)隔未能自然融合，存在裂隙樣的異常通道。卵圓孔是維持胎兒血液循環(huán)的重要生命通道，母體的臍靜脈血經(jīng)卵圓孔進(jìn)入到胎兒的左心系統(tǒng)，提供胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。胎兒出生后左心房的壓力高于右心房，卵圓孔功能性閉合。通常1年后卵圓孔解剖上閉合，如3歲以上仍未閉合則稱(chēng)之為卵圓孔未閉(PFO)。1985年NELLESSEN等[8]首次用心臟超聲證實(shí)了騎跨血栓存在于PFO處。PFO發(fā)病率高，大約25%的成年人可發(fā)現(xiàn)PFO[1-3]，但檢出率相對(duì)較低。正常情況下左心房壓力高于右心房，PFO無(wú)明顯的血流動(dòng)力學(xué)意義。但當(dāng)右心房壓力增高時(shí)(如大笑、打噴嚏、咳嗽或Valsalva動(dòng)作等)，可引發(fā)一過(guò)性的右向左分流[3]，如果右心房?jī)?nèi)有血栓通過(guò)PFO進(jìn)入左心系統(tǒng)，可造成體循環(huán)的栓塞，稱(chēng)之為“矛盾性栓塞”或“反常性栓塞”，較常見(jiàn)且嚴(yán)重的是腦栓塞。

2021年中國(guó)專(zhuān)家指南[7]將PFO合并ASA、較大PFO、靜息RLS或大量RLS、長(zhǎng)隧道PFO、合并過(guò)長(zhǎng)下腔靜脈瓣(>10 mm)或希阿里網(wǎng)的PFO歸類(lèi)為高危PFO，推薦年齡在16～60歲，未發(fā)現(xiàn)其他機(jī)制的血栓栓塞性腦梗死PFO患者，PFO伴ASA或中-大量RLS或直徑≥2 mm，建議經(jīng)導(dǎo)管封堵(Ⅰ類(lèi)，A級(jí))。

偏頭痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，但具體的發(fā)病機(jī)制不明。有學(xué)者認(rèn)為可能是5-羥色胺等血管活性物質(zhì)避開(kāi)了肺循環(huán)的濾過(guò)功能，經(jīng)過(guò)未閉的卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)，在腦動(dòng)脈中達(dá)到一定濃度后引發(fā)偏頭痛[9-11]。PFO的介入封堵治療可以治愈或明顯改善PFO相關(guān)的偏頭痛癥狀，減少反常栓塞的發(fā)生。國(guó)外有研究顯示介入封堵治療可使89%的PFO偏頭痛患者發(fā)作明顯減少，使46%的患者偏頭痛完全消失[12]。本研究顯示36例PFO伴發(fā)偏頭痛患者介入封堵術(shù)后頭痛癥狀均有不同程度的減輕，其中4例患者術(shù)后偏頭痛癥狀完全消失。PFO伴發(fā)偏頭痛患者介入封堵術(shù)后頭痛HIT-6評(píng)分較術(shù)前明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與國(guó)外研究結(jié)果一致。雖然PFO介入封堵術(shù)可作為PFO相關(guān)偏頭痛的一種治療方法，但并非所有的偏頭痛患者介入封堵術(shù)后頭痛癥狀均能緩解，因此臨床療效尚存在爭(zhēng)議。是否可作為偏頭痛患者一線(xiàn)的治療方法，目前尚無(wú)定論。

PFO患者發(fā)生腦梗死的概率及復(fù)發(fā)率均明顯高于健康人群[13]。靜脈系統(tǒng)血栓、PFO及一過(guò)性右心房壓力增高引起的腦血管意外被稱(chēng)為“PFO三要素”[14]。隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10年的研究結(jié)果顯示，PFO介入封堵術(shù)對(duì)腦血管事件復(fù)發(fā)的預(yù)防效果優(yōu)于藥物治療[15]。一項(xiàng)對(duì)3 819例患者行PFO介入封堵術(shù)后的meta分析發(fā)現(xiàn)，卒中年復(fù)發(fā)率僅為0.47%，TIA為0.85%[16]。AGARWAL等[17]對(duì)8 185例經(jīng)導(dǎo)管介入封堵PFO和2 142例藥物治療的觀察性研究meta分析得出結(jié)論，預(yù)防反常血栓栓塞性腦血管事件的復(fù)發(fā)介入封堵治療優(yōu)于藥物治療。2018年一項(xiàng)關(guān)于亞洲人群高危PFO的研究顯示，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO在降低卒中復(fù)發(fā)方面優(yōu)于藥物治療[18]。

TEE可從心臟后方觀察房間隔的細(xì)微結(jié)構(gòu)，避免了經(jīng)胸和氣體的干擾，聲窗條件及成像能力較好，能更準(zhǔn)確地判斷PFO的大小及周?chē)闆r，曾被認(rèn)為是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”和首選方法[19]。但TEE檢查具有半侵入性，探頭需進(jìn)入食管，過(guò)程較痛苦，操作復(fù)雜，患者的配合也不一定理想，少數(shù)患者不能耐受，注意事項(xiàng)較多，可能影響檢查效果，降低陽(yáng)性率。且費(fèi)用較高，不太適合臨床廣泛開(kāi)展。TTE結(jié)合右心聲學(xué)造影檢查操作簡(jiǎn)單、基本無(wú)痛苦，可作為篩查或診斷PFO的首選方法。如診斷困難時(shí)可考慮行TEE檢查或經(jīng)顱超聲多普勒(contrast transcranial Dopple，cTCD)聲學(xué)造影檢查。

本研究均應(yīng)用北京華醫(yī)圣杰科技有限公司生產(chǎn)的國(guó)產(chǎn)PFO封堵器及配套的輸送長(zhǎng)鞘。雙傘盤(pán)中間腰部直徑為3 mm，設(shè)計(jì)合理，術(shù)中應(yīng)用安全可靠。但PFO封堵器并非越大越好，大的封堵器可能會(huì)影響術(shù)后封堵器表面內(nèi)皮化的時(shí)間，應(yīng)根據(jù)術(shù)前超聲心動(dòng)圖的檢查結(jié)果選擇合適大小的封堵器。目前不主張房間隔穿刺通過(guò)卵圓孔，推薦經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO患者應(yīng)常規(guī)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查評(píng)估房顫是否存在，對(duì)未接受封堵的PFO患者指南認(rèn)為抗凝治療并不優(yōu)于抗血小板藥物治療[7]。本研究中1例患者導(dǎo)絲未能成功通過(guò)PFO，行肺動(dòng)脈造影顯示肺動(dòng)-靜脈瘺，應(yīng)用彈簧圈介入治療成功后頭痛癥狀明顯緩解。

經(jīng)導(dǎo)管介入封堵PFO微創(chuàng)、安全、有效，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，可明顯緩解或治愈患者的偏頭痛癥狀，減少卒中的發(fā)生及再發(fā)，對(duì)有適應(yīng)證的患者主張進(jìn)行介入封堵治療。目前生物可溶解PFO封堵器已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，相信在不久的將來(lái)就會(huì)造福于更多的PFO患者。