盧翠勤，梁顧萍，李匡一

(佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 528000)

胃癌(Gastric cancer，GC)是常見的消化道腫瘤，預(yù)后較差，病死率高。早期診斷及治療GC，有助于預(yù)防疾病進(jìn)展，提升生存率[1]。由于廉價(jià)、刺激少、簡便、特異性高的篩查手段匱乏，目前仍舊僅對GC高風(fēng)險(xiǎn)人群開展胃鏡檢查。視野是胃鏡檢查成功的保證，較低的進(jìn)鏡刺激及清晰的胃粘膜視野有助于提升胃鏡檢查成功率[2]。鹽酸達(dá)克羅寧膠漿是咽喉部表面麻醉藥物，集麻醉、潤滑、祛泡作用于一體，可減輕胃鏡進(jìn)入時(shí)的刺激，提升胃鏡檢查視野[3]。鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的使用方式是含服，說明書建議在含服10～20 min后開展胃鏡檢查，目前文獻(xiàn)[4-5]關(guān)于鹽酸達(dá)克羅寧膠漿含服后的胃鏡檢查時(shí)機(jī)有較大的差異與爭議。為此本研究探討了鹽酸達(dá)克羅寧膠漿含服不同時(shí)間段行超聲胃鏡檢查的效果，旨在獲取鹽酸達(dá)克羅寧膠漿含服后最佳的超聲胃鏡檢查時(shí)機(jī)。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會批準(zhǔn)，患者知情知悉并同意。將佛山市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心2020年8月至2021年5月間接收的GC高危人群150例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見》[6]中關(guān)于GC高風(fēng)險(xiǎn)人群的定義標(biāo)準(zhǔn);(2)均行超聲胃鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)食管、胃或十二指腸嚴(yán)重狹窄，胃底靜脈嚴(yán)重曲張;(2)嚴(yán)重心、肝、腎臟器官病變;(3)凝血功能障礙;(3)近6個月手術(shù)史;(4)鹽酸達(dá)克羅寧膠漿過敏史;(5)妊娠及哺乳期婦女;(6)臨床資料缺失者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，A組、B組及C組，每組各50例。A組中男27例，女23例;年齡40～75歲，平均年齡(52.10±10.20)歲;體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI):(19.40～25.89)kg/m2，平均BMI(21.75±2.48)kg/m2。B組中男29例，女21例;年齡42～71歲，平均年齡(51.85±9.80)歲;BMI(19.84～26.13)kg/m2，平均(21.92±2.60)kg/m2。C組中男24例，女26例;年齡44～77歲，平均年齡(52.39±10.64)歲;BMI(19.96～26.89)kg/m2，平均(22.09±2.84)kg/m2。三組患者的年齡、性別、BMI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法三組GC高風(fēng)險(xiǎn)人群超聲胃鏡檢查前均行常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前禁食8 h、禁水4 h，所有GC高風(fēng)險(xiǎn)人群的檢查均由同一組高年資醫(yī)生完成，護(hù)士從旁協(xié)助。囑受試者在超聲胃鏡檢查前，口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿(商品名達(dá)己蘇，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20041523，規(guī)格10 mg：0.1 g)。A組檢查前10 min指導(dǎo)將鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 mL含于咽喉部1～2 min，后慢慢吞下;B組檢查前15 min將鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 mL含于咽喉部1～2 min，后慢慢吞下;C組檢查前20 min將鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 mL含于咽喉部1～2 min，后慢慢吞下。超聲胃鏡檢查中均行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2);超聲胃鏡均為日本PENTAX EG-3670URK型，超聲頻率為5.0～10.0 MHz，超聲胃鏡進(jìn)抵至胃竇部及十二指腸降部，邊退鏡邊觀察，判斷胃內(nèi)是否存在病變及胃周有無淋巴結(jié);若存在病變，則判斷病變范圍及浸潤深度，必要時(shí)取材送病理檢查，檢查時(shí)間不低于7 min，檢查完畢后退出超聲胃鏡，退出超聲胃鏡后留觀30 min。

1.3 評價(jià)指標(biāo)(1)麻醉效果。參考文獻(xiàn)[7]制定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)(4分)：耐受好，無明顯疼痛或惡心、嘔吐;良(3分)：耐受尚好，無疼痛，稍有惡心，但不影響檢查;可(2分)：耐受尚可，稍有疼痛及惡心，基本不影響檢查;差(1分)：耐受差，檢查中疼痛明顯，惡心、嘔吐頻繁。(2)祛泡效果。優(yōu)(4分)：胃及十二指腸無泡沫附著，視野清晰;良(3分)：胃及十二指腸內(nèi)有少量的泡沫附著，但視野尚可，不影響觀察;可(2分)：胃及十二指腸有較多的泡沫附著，視野較差，需少量沖水后方可觀察;差(1分)：胃及十二指腸有大量的泡沫附著，視野較差，需大量沖水后方可觀察。(3)血流動力學(xué)。記錄三組患者超聲胃鏡置入前(T0)、超聲胃鏡通過咽喉(T1)，通過賁門(T2)，通過幽門(T3)的SBP、DBP、SpO2及HR情況。(4)檢查后的不良反應(yīng)。包含惡心嘔吐、輕度頭痛、肢體麻木及冷熱感覺。(5)檢查時(shí)間與疼痛強(qiáng)度。檢查時(shí)間：超聲胃鏡進(jìn)入口腔至退出口腔的檢查時(shí)間;疼痛強(qiáng)度：采用數(shù)字評分法(Numeric rating scale，NRS)評估患者對檢查過程的疼痛評分，其中0 分代表無痛，10 分代表劇烈疼痛，得分越高提示患者主訴的疼痛越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級資料三組間采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn);兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，多次測量資料(測量次數(shù)≥3次)采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD法;非重復(fù)測量資料采用單因素方差分析(One-Way ANOVA),兩兩比較采用LSD法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果比較A、B、C三組患者麻醉優(yōu)良率分別為94.00%、84.00%、78.00%;A組的麻醉效果優(yōu)于B組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=1.153,P=0.249);A組的麻醉效果顯著優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.087,P=0.037);B組的麻醉效果優(yōu)于C組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=0.893,P=0.372)。詳見表1。

表1 三組患者的麻醉效果比較[n(%)]

2.2 祛泡效果比較A、B、C三組患者的祛泡優(yōu)良率分別為78.00%、76.00%、82.00%;A組的祛泡效果優(yōu)于B組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=0.033,P=0.973);C組的祛泡效果顯著優(yōu)于A組，(Z=1.316,P=0.725);C組的祛泡效果優(yōu)于B組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=0.733,P=0.466)。詳見表2。

表2 三組患者的祛泡效果比較[n(%)]

2.3 檢查中的血流動力學(xué)比較C組的T1、T2、T3時(shí)刻的SBP、DBP、HR均高于A組，C組上述時(shí)刻的SpO2均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B組及C組在T2、T3時(shí)刻的SBP、DBP、HR、SpO2與T0時(shí)刻比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);而A組的HR、SpO2在T2、T3時(shí)刻與T0時(shí)刻比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。詳見表3，圖1～圖4。

表3 三組患者的血流動力學(xué)比較

組別例數(shù)HR(次/min)SpO2(%)T0T1T2T3T0T1T2T3A組5072.60±5.6874.33±5.8175.67±5.94③75.84±6.20③98.29±0.7397.78±0.76④97.51±0.78④97.32±0.80④B組5072.91±5.7375.60±6.02③75.98±6.08③76.73±6.42③98.35±0.7697.32±0.79①④97.02±0.84①④96.89±0.85①④C組5072.78±5.7676.93±6.18①③77.48±6.30①③78.52±6.55①③98.38±0.7597.17±0.81②④96.74±0.82②④96.71±0.84②④組內(nèi)比較F=22.410,P<0.001F=28.418,P<0.001組間比較F=27.428,P<0.001F=42.362,P<0.001交互作用F=25.330,P<0.001F=31.557,P<0.001

圖1 三組不同時(shí)刻SBP折線圖

圖2 三組不同時(shí)刻DBP折線圖

圖3 三組不同時(shí)刻HR折線圖

圖4 三組不同時(shí)刻SpO2折線圖

2.4 檢查后的不良反應(yīng)比較三組患者的不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表4

表4 檢查后的不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.5 超聲胃鏡檢查時(shí)間及檢查疼痛評分比較A組患者的檢查時(shí)間及疼痛評分均低于C組，B組的疼痛評分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 超聲胃鏡檢查時(shí)間及檢查中的疼痛評分比較

3 討論

GC是我國常見的消化道惡性腫瘤，位居死亡原因的第二位，文獻(xiàn)[8-9]證實(shí)進(jìn)展期GC 5年總生存率低于早期GC。由于早期GC無明顯的癥狀與體征，在確診后多數(shù)被診斷為進(jìn)展期，治療難度高，即使根治術(shù)后仍舊存在復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致生存率下降。GC的早期診斷與治療是提升生存率的有效舉措。超聲胃鏡是GC的有效篩查方式，在超聲引導(dǎo)下視野良好，對咽喉、食管、賁門、胃粘膜、幽門部損傷風(fēng)險(xiǎn)低。鹽酸達(dá)克羅寧膠漿是超聲內(nèi)鏡檢查前常用的口服局麻藥物，主要成分為鹽酸達(dá)克羅寧、醫(yī)用祛泡劑、羥甲基纖維素鈉、稀鹽酸、甜味劑、食用香精，其特點(diǎn)有：(1)局麻效應(yīng)：鹽酸達(dá)克羅寧可經(jīng)非離子形式對神經(jīng)細(xì)胞膜實(shí)現(xiàn)穿透，在穿透神經(jīng)細(xì)胞膜后獲取的H離子與相關(guān)受體結(jié)合后，關(guān)閉鈉離子通道，實(shí)現(xiàn)局部的神經(jīng)阻滯效果；(2)局部潤滑作用：鹽酸達(dá)克羅寧達(dá)的粘合劑有潤滑作用，可降低超聲內(nèi)鏡進(jìn)入后的咽喉部刺激，讓內(nèi)鏡順利通過狹窄的咽喉、賁門、幽門部位，降低檢查時(shí)的刺激感，實(shí)現(xiàn)降低患者惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)，提升血流動力學(xué)的穩(wěn)定性；(3)祛泡作用：鹽酸達(dá)克羅寧含有祛泡劑，在與胃腸到泡沫接觸后，可迅速降低泡沫表面張力，讓泡沫破裂，實(shí)消除食管胃內(nèi)的粘液泡沫的作用，改善胃內(nèi)視野。

目前關(guān)于鹽酸達(dá)克羅寧膠漿口服后的最佳的超聲胃鏡檢查尚未明確。本研究顯示，A組的麻醉效果顯著優(yōu)于C組，研究結(jié)果與樓奇峰[10]報(bào)道的較為一致，提示鹽酸達(dá)克羅寧口服10 min后超聲胃鏡檢查的麻醉優(yōu)良率優(yōu)于口服20 min后超聲胃鏡檢查。原因主要為鹽酸達(dá)克羅寧含服吞咽后在唾液與胃腸道的消化液作用下被稀釋，局部藥物濃度稀釋后導(dǎo)致局麻效果下降。樓奇峰[10]的研究顯示口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿與胃鏡檢查時(shí)間間隔越長，祛泡效果越理想。本研究發(fā)現(xiàn)，三組在祛泡效果兩兩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 min、15 min、20 min后行超聲胃鏡檢查，祛泡效果并不會呈現(xiàn)明顯變化，與Chen[11]報(bào)道的較為一致。鹽酸達(dá)克羅寧膠漿口服后經(jīng)食管入胃迅速，可在食管、胃及十二指腸充分?jǐn)U散，短時(shí)間內(nèi)可讓氣泡破裂，祛泡效果良好，在口服鹽酸達(dá)克羅寧10～20 min后行超聲胃鏡檢查并不會導(dǎo)致祛泡效果下降。

血流動力學(xué)穩(wěn)定是反應(yīng)超聲胃鏡檢查過程安全性的指標(biāo)，鹽酸達(dá)克羅寧膠漿口服后行超聲胃鏡檢查，在通過口咽、賁門、幽門時(shí)由于相對狹窄，在異物刺激下，將引起較明顯的應(yīng)激反應(yīng)[12-13]。本研究顯示，C組在T1、T2、T3時(shí)刻的SBP、DBP、HR均顯著高于A組，C組上述時(shí)刻的SpO2均顯著低于A組;B組及C組在T2、T3時(shí)刻的SBP、DBP、HR、SpO2與T0時(shí)刻比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;而A組的HR、SpO2在T2、T3時(shí)刻與T0時(shí)刻比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 min后行超聲胃鏡檢查患者的血流動力學(xué)更為平穩(wěn)。原因主要與鹽酸達(dá)克羅寧膠漿口服時(shí)間越短，麻醉效果越好，患者對胃鏡刺激的反應(yīng)更輕微，血流動力學(xué)波動更小。不良反應(yīng)方面，由于個體對鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的耐受程度不同，偶爾可見檢查中或檢查后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、肢體麻木、冷熱感覺等不良反應(yīng)，但大部分均輕微，休息后可獲得緩解。李美鶿[14]報(bào)道了口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿15 min后開展胃鏡檢查的不良反應(yīng)率為5.56 %，顯著低于口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿5 min后的5.56%。本研究三組患者上述不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 min、15 min、20 min后行超聲胃鏡檢查不良反應(yīng)相當(dāng)，研究結(jié)構(gòu)與王師軍[15]報(bào)道較為一致，與李美鶿報(bào)道有較大的差異，可能與鹽酸達(dá)克羅寧膠漿口服檢查時(shí)間、樣本數(shù)量及不良反應(yīng)類型觀察等差異有關(guān)。檢查時(shí)間方面，A組最低，B組次之，C組最長，說明口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 min后行超聲胃鏡檢查，有助于縮短檢查耗時(shí)，原因考慮與口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 min后超聲胃鏡檢查的麻醉效果最佳，潤滑作用好，內(nèi)鏡醫(yī)師更容易完成超聲胃鏡檢查過程。超聲胃鏡檢查可由于胃鏡表面與狹窄段組織的強(qiáng)烈摩擦與擠壓作用，導(dǎo)致明顯疼痛。本研究顯示，A組、B組、C組患者疼痛評分兩兩比較均有顯著差異，A組最低，B組次之，C組最高，說明含服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 min，患者的疼痛體驗(yàn)更小。

綜上，含服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 min與15 min、20 min后開始超聲胃鏡檢查比較，麻醉效果最佳，祛泡效果并未下降，血流動力學(xué)更為平穩(wěn)，且可明顯縮短檢查時(shí)間，降低檢查中的疼痛感。