韓韜

摘? ?要：當(dāng)前，我國(guó)人口老齡化不斷加劇，失能老年人數(shù)量快速增加，因此，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是“十四五”規(guī)劃綱要中“實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略”的題中應(yīng)有之義。通過(guò)以黑龍江省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)唯一試點(diǎn)城市——齊齊哈爾市為研究對(duì)象，分析其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題，并提出逐步擴(kuò)大覆蓋范圍、建立獨(dú)立籌資體系、探索按比例籌資模式、構(gòu)建護(hù)理專業(yè)人才培育體系、建立預(yù)防機(jī)制、提供多元化護(hù)理服務(wù)等對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn);失能老年人;人口老齡化

中圖分類號(hào)：F207? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2022）14-0072-03

根據(jù)《黑龍江統(tǒng)計(jì)年鑒》2020年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2019年末，黑龍江省65歲及以上老年人口515.8萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?3.75%。按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，黑龍江省即將進(jìn)入深度老齡化社會(huì)。隨著人口老齡化的不斷加劇，必然導(dǎo)致失能老年人數(shù)量的快速增加?！耙蝗耸?，全家失衡”正是許多失能老年人家庭所面臨的窘境，不僅造成這些家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更有可能由此引發(fā)社會(huì)問(wèn)題，所以亟需建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，以減輕失能老年人家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，化解潛在的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

一、黑龍江省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

2016年6月，人力資源和社會(huì)保障部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)），明確指出探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。齊齊哈爾市作為黑龍江省唯一的試點(diǎn)城市，積極貫徹落實(shí)黨中央的決策部署，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作。2017年8月，齊齊哈爾市人民政府辦公室印發(fā)《齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》（齊政辦規(guī)〔2017〕15號(hào)），標(biāo)志著黑龍江省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作正式拉開(kāi)帷幕。

（一）覆蓋范圍

試點(diǎn)起步階段，齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保覆蓋范圍為齊齊哈爾市市轄區(qū)（不包含梅里斯區(qū)）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其中包含靈活就業(yè)人員。2021年2月，齊齊哈爾市人民政府辦公室印發(fā)《齊齊哈爾市深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案（試行）》（齊政辦規(guī)〔2021〕1號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），指出，2021年要在深化原有試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，增加訥河市為新的試點(diǎn)，之后逐步擴(kuò)大到其他縣區(qū)。

（二）基金的籌集與支付

1.以依托基本醫(yī)保和個(gè)人繳費(fèi)為主的籌資方式

齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和個(gè)人繳費(fèi)兩部分組成。在試點(diǎn)起步階段，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每年每人60元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員各承擔(dān)50%。醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分，每年初按照長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分每年初由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)，其中，參保人員有個(gè)人賬戶的從個(gè)人賬戶資金中劃轉(zhuǎn)，沒(méi)有個(gè)人賬戶的從門診統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)。2021年《實(shí)施方案》發(fā)布后，籌資標(biāo)準(zhǔn)有所提高，由每年每人60元提高到每年每人100元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)部分和個(gè)人承擔(dān)部分比例不變。同時(shí)強(qiáng)調(diào)了參保人員個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，沒(méi)有個(gè)人賬戶的參保人員需要從原來(lái)的門診統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)改為個(gè)人繳費(fèi)，如不繳費(fèi)則無(wú)法享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

2.以現(xiàn)金為主的支付方式

齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采取按日定額支付的管理方式，不設(shè)置起付線。失能的參保人員經(jīng)過(guò)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6個(gè)月及以上時(shí)間的規(guī)范治療，經(jīng)過(guò)申請(qǐng)、專業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的可以按照政策規(guī)定享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。在醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受護(hù)理的參保人員，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按月統(tǒng)一支付給機(jī)構(gòu)，抵扣參保人員的部分護(hù)理費(fèi)用;選擇居家護(hù)理的參保人員，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按月打入?yún)⒈Ｈ藛T的銀行卡中。2021年《實(shí)施方案》發(fā)布后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金日定額金額不變，但支付比例相比試點(diǎn)初期有所提高（見(jiàn)表1）。

（三）服務(wù)形式與服務(wù)內(nèi)容

齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)暫確定三種服務(wù)形式，分別是醫(yī)養(yǎng)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理、養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理。經(jīng)過(guò)評(píng)估符合條件的參保人員可根據(jù)自身需求按照相關(guān)規(guī)定申辦任意一種服務(wù)形式。服務(wù)項(xiàng)目按照不同程度分為Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類，以解決失能人員基本生活照料等問(wèn)題為主。護(hù)理人員根據(jù)參保人員的實(shí)際需求為其提供必要、適度的護(hù)理服務(wù)。筆者通過(guò)電話調(diào)查得知，齊齊哈爾市現(xiàn)如今沒(méi)有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可以提供居家護(hù)理服務(wù)，選擇居家護(hù)理的參保人員只能通過(guò)親友提供親情照護(hù)。富拉爾基區(qū)作為齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)，由市醫(yī)保局委托第三方培訓(xùn)機(jī)構(gòu)為親情照護(hù)人員提供護(hù)理技能培訓(xùn)，以提高其護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。截至2020年10月，收到65人申請(qǐng)，經(jīng)評(píng)定通過(guò)57人[1]。

（四）失能評(píng)定體系及評(píng)定流程

試點(diǎn)初期，齊齊哈爾市就積極探索，構(gòu)建了比較完善、公平公正的失能評(píng)定體系。其中包括制定了相關(guān)政策，委托市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)承擔(dān)失能人員等級(jí)評(píng)定工作，組建了醫(yī)學(xué)專家評(píng)定組，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況構(gòu)建了《齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》，制定了失能人員等級(jí)評(píng)定流程（見(jiàn)圖1），建立了較為完善的管理監(jiān)督機(jī)制等。

二、黑龍江省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)存在的問(wèn)題

（一）覆蓋范圍較窄

齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保覆蓋范圍目前僅限于本市轄區(qū)（不包含梅里斯區(qū)）以及訥河市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員以及下屬各縣人員暫未納入?yún)⒈８采w范圍。而我國(guó)人口老齡化存在城鄉(xiāng)倒置的問(wèn)題，農(nóng)村人口老齡化相比城市更為嚴(yán)重[2]，并且有學(xué)者研究表明，城鎮(zhèn)居民以及農(nóng)村居民的失能率遠(yuǎn)大于城鎮(zhèn)職工，未將其納入?yún)⒈８采w范圍顯然不合理。并且覆蓋范圍過(guò)窄會(huì)導(dǎo)致基金籌集過(guò)少，隨著人口老齡化程度加深，可能會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)不斷減少，從而影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)[3]。22CCB0A2-592E-4118-A915-A55AD34073CB

（二）嚴(yán)重依賴醫(yī)?；?，籌資模式不科學(xué)

齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)行籌資模式為定額籌資，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每年每人100元，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保個(gè)人各承擔(dān)50%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例明顯過(guò)高。雖然齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金建立了動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的籌資機(jī)制，多渠道籌集資金，但長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)保障制度“五險(xiǎn)”之外的一個(gè)獨(dú)立險(xiǎn)種，長(zhǎng)期依附于醫(yī)保統(tǒng)籌基金顯然是不現(xiàn)實(shí)的。眾多學(xué)者研究表明，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌基金壓力越來(lái)越大。而齊齊哈爾市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例過(guò)高，隨著參保人數(shù)不斷增加必將使醫(yī)保統(tǒng)籌基金產(chǎn)生更為沉重的負(fù)擔(dān)。

定額籌資模式雖然比較簡(jiǎn)便、方便管理，但這種模式的籌資水平難以與地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，比較容易受到通貨膨脹的影響，從而使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金存在收支失衡的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

（三）護(hù)理從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)偏低

當(dāng)前黑龍江省護(hù)理從業(yè)人員多為年齡偏大的下崗職工，對(duì)于失能人員的健康監(jiān)測(cè)、心理輔導(dǎo)、康復(fù)保健等這些專業(yè)性較強(qiáng)的知識(shí)技能明顯缺乏，且人員流動(dòng)性較強(qiáng)。雖然黑龍江省醫(yī)學(xué)類高校大多都有護(hù)理類相關(guān)專業(yè)，但多以高職和大專院校為主，開(kāi)設(shè)護(hù)理專業(yè)本科和碩士點(diǎn)的高校很少[5]。同時(shí)，由于工資待遇低、工作壓力大、社會(huì)認(rèn)同度低等問(wèn)題，基本上沒(méi)有相關(guān)專業(yè)的高校畢業(yè)生從事護(hù)理工作，導(dǎo)致護(hù)理行業(yè)高層次人才緊缺。

（四）服務(wù)內(nèi)容單一，缺乏預(yù)防機(jī)制

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的需求也日趨多元化，重點(diǎn)解決重度失能人員的基本生活照料問(wèn)題，無(wú)法滿足失能人員多元化的護(hù)理需求。通過(guò)齊齊哈爾市公布的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目目錄來(lái)看，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)H包括日常生活照料以及簡(jiǎn)單的醫(yī)療照護(hù)，沒(méi)有康復(fù)以及健康指導(dǎo)等項(xiàng)目。這種單一的生活照料服務(wù)實(shí)際上是一種事后的消極保險(xiǎn)制度[6]，老年人身體恢復(fù)能力差，預(yù)防機(jī)制的缺失可能會(huì)加重失能老年人病情的發(fā)展。

三、黑龍江省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展對(duì)策

（一）逐步擴(kuò)大覆蓋范圍

黑龍江省應(yīng)在齊齊哈爾市原試點(diǎn)總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保覆蓋范圍擴(kuò)大至全省，并將城鄉(xiāng)居民逐步納入其中。但由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在“福利剛性”的問(wèn)題，保障起步水平不宜過(guò)高，應(yīng)秉持廣覆蓋、低起步的原則，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，在不影響基金正常運(yùn)營(yíng)的前提下適度提高保障水平。同時(shí)，參保人數(shù)的增加也可以滿足保險(xiǎn)“風(fēng)險(xiǎn)大量原則”的需要[7]，有利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)。

（二）建立獨(dú)立籌資體系，探索按比例籌資模式

黑龍江省應(yīng)在保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度穩(wěn)定、高效、可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，不斷探索，建立獨(dú)立的籌資體系。強(qiáng)調(diào)參保人員個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，適當(dāng)提高參保人員個(gè)人繳費(fèi)比例;對(duì)于特困人員經(jīng)確定繳費(fèi)困難的，可以由財(cái)政代繳。明確各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的責(zé)任[8]。通過(guò)以上手段降低醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)的繳費(fèi)比例，逐步實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的獨(dú)立運(yùn)營(yíng)。

可以借鑒德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)，探索按比例籌資模式。將繳費(fèi)水平與參保人員的收入水平掛鉤，設(shè)定為參保人員個(gè)人收入的一定比例。但保障水平以失能人員的失能等級(jí)確定，與參保時(shí)的繳費(fèi)無(wú)關(guān)[9]，以此實(shí)現(xiàn)由高收入者到低收入者的轉(zhuǎn)移支付。

（三）構(gòu)建護(hù)理專業(yè)人才培育體系

當(dāng)前黑龍江省護(hù)理專業(yè)人才仍存在很大缺口，隨著人口老齡化的發(fā)展，該領(lǐng)域就業(yè)潛力巨大。醫(yī)學(xué)類高?？梢约涌熳o(hù)理相關(guān)專業(yè)建設(shè)，培養(yǎng)該領(lǐng)域高層次人才。要以社會(huì)需求和市場(chǎng)需求為導(dǎo)向，加強(qiáng)與醫(yī)院、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)的合作，讓學(xué)生在實(shí)踐中強(qiáng)化理論，以理論推動(dòng)實(shí)踐，不斷培育高素質(zhì)護(hù)理專業(yè)人才。同時(shí)，要加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提高護(hù)理從業(yè)人員薪資待遇，通過(guò)人性化管理和關(guān)懷提升護(hù)理從業(yè)人員職業(yè)認(rèn)同感[10]。制定并落實(shí)稅費(fèi)優(yōu)惠等政策，鼓勵(lì)社會(huì)資本積極參與，組建專業(yè)護(hù)理公司，吸納護(hù)理專業(yè)人才就業(yè)，改變以往護(hù)理員“單兵作戰(zhàn)”服務(wù)方式，使從業(yè)人員團(tuán)隊(duì)化、專業(yè)化，提升護(hù)理質(zhì)量。

（四）建立預(yù)防機(jī)制，提供多元化護(hù)理服務(wù)

在人口老齡化背景下失能老年人增多是不可避免的。黑龍江省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展可以學(xué)習(xí)日本的“介護(hù)預(yù)防”理念，將“被動(dòng)保險(xiǎn)”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)預(yù)防”。進(jìn)一步完善評(píng)定量表，將符合標(biāo)準(zhǔn)的輕度失能老年人納入保障范圍內(nèi)，及時(shí)對(duì)其健康狀況進(jìn)行干預(yù)，防止其病情惡化導(dǎo)致失能程度升級(jí)[11]。這樣不僅會(huì)減少長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支出，更能提升失能老年人的生活質(zhì)量，使其安享晚年，同時(shí)也與我國(guó)“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化”、“建設(shè)健康中國(guó)”目標(biāo)相一致。

應(yīng)進(jìn)一步完善服務(wù)內(nèi)容，為失能人員提供多元化、多層次的護(hù)理服務(wù)，在解決失能人員基本生活照料問(wèn)題的基礎(chǔ)上為其提供心理疏導(dǎo)、健康指導(dǎo)、中醫(yī)調(diào)理、康復(fù)保健和臨終關(guān)懷等服務(wù)。

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