姚四一，呂雪彩，王苗苗，胡克石

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，老年人成為肺部疾病的高發(fā)人群，通過纖維支氣管鏡檢查診斷和治療肺部疾病的老年患者逐年增多。目前無痛纖維支氣管鏡檢查可以使用丙泊酚或者咪達(dá)唑侖作為其鎮(zhèn)靜藥物。但由于老年人自主神經(jīng)發(fā)生退行性改變，臟器調(diào)節(jié)能力下降，常伴發(fā)高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，應(yīng)用丙泊酚、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物時(shí)易導(dǎo)致呼吸抑制、血壓降低等不良反應(yīng)。鹽酸右美托咪定(簡(jiǎn)稱右美)是一種新型的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，可以在維持患者自主呼吸的同時(shí)，減輕患者的應(yīng)激性反應(yīng)。右美可經(jīng)多種方式給藥，但很少有針對(duì)右美滴鼻應(yīng)用于老年人群的安全有效性研究。本研究探討不同劑量的右美滴鼻應(yīng)用于老年患者行纖維支氣管鏡檢查的安全有效性，為老年患者行無痛纖維支氣管鏡檢查提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2021-02至2021-12在我院行無痛纖維支氣管鏡檢查的患者75例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，右美托咪定1 μg/kg組(D1組)，右美2 μg/kg組(D2組)和生理鹽水組(C組)，每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；ASAⅠ或Ⅱ級(jí)；溝通能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：心動(dòng)過緩、心律失常；NYHA心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)；肝腎功能異常；患有精神疾病，需長期服用鎮(zhèn)靜藥物或抗抑郁藥物；入室SBP≥180 mmHg或DBP≥110 mmHg。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(S2020-546-01)，所有患者及家屬在術(shù)前均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 患者進(jìn)入預(yù)麻間常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、NIBP、和SpO%，建立靜脈通路。由麻醉護(hù)士根據(jù)分組進(jìn)行藥物配制與準(zhǔn)備，麻醉醫(yī)師與患者實(shí)現(xiàn)三盲。三組在檢查前30 min完成滴鼻，D1組右美1 μg/kg，D2組右美2 μg/kg，C組生理鹽水2 ml，并囑患者頭部后仰滴鼻后按壓鼻翼兩次，使藥物充分被鼻黏膜吸收。30 min后進(jìn)入檢查室，內(nèi)窺鏡面罩吸氧，經(jīng)靜脈注射芬太尼0.05 mg，氟比洛芬酯50 mg，托烷司瓊2 mg，5 min后應(yīng)用2%丁卡因2.5 ml行環(huán)甲膜穿刺氣道表面麻醉。檢查過程中術(shù)者分別于聲門上、氣管隆突上、左，右主支氣管給予2%利多卡因1 ml行表面麻醉。當(dāng)操作刺激導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)時(shí)，局部噴灑2%利多卡因1 ml。若癥狀無法緩解時(shí)(持續(xù)嗆咳、體動(dòng)≥15 s，聲門活躍)單次靜注丙泊酚 0.5 mg/kg，必要時(shí)可反復(fù)追加劑量至反應(yīng)消失。若出現(xiàn)舌后墜導(dǎo)致SpO%<95%須托下頜，必要時(shí)面罩加壓給氧直至SpO%≥95%。出現(xiàn)心動(dòng)過緩時(shí)(HR<50次/min)，靜注阿托品0.5 mg。檢查中出現(xiàn)低血壓(血壓下降幅度大于基礎(chǔ)值的20%)時(shí)，靜注麻黃堿5 mg。若發(fā)生高血壓(血壓上升幅度大于基礎(chǔ)值的 20%)，靜注烏拉地爾5 mg。待檢查結(jié)束后，送患者至恢復(fù)室，常規(guī)吸氧并監(jiān)測(cè)生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者的Ramsay評(píng)分(1分，躁動(dòng)，不安靜；2分，清醒，可合作；3分，嗜睡，對(duì)語言刺激反應(yīng)正常；4分，淺睡眠狀態(tài)，對(duì)語言刺激存在目的反應(yīng)；5分，入睡，對(duì)語言刺激反應(yīng)遲鈍；6分，對(duì)刺激無反應(yīng)，呈深睡眠狀態(tài))、舒適度問卷調(diào)查(3分，非常舒適；2分，基本接受，可配合完成檢查；1分，不滿意，對(duì)檢查有恐懼感并無法完成纖維支氣管鏡檢查)和術(shù)者對(duì)患者鎮(zhèn)靜滿意度評(píng)分(3分，非常滿意；2分，基本滿意；1分，對(duì)鎮(zhèn)靜效果不滿意)。(2)記錄滴鼻前(T)、手術(shù)開始前(T)、過聲門后達(dá)到隆突前(T)、取活檢時(shí)(T)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T)、出室時(shí)(T)的HR、MAP、SPO%。(3)記錄檢查過程中嗆咳次數(shù)及程度(輕度：1～2次；中度：3～4次；重度：≥5次)來評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜效果。(4)觀察記錄術(shù)中備注情況及術(shù)后的不良反應(yīng)事件，如體動(dòng)、追加藥物、嗆咳、頭暈、惡心嘔吐等。(5)記錄術(shù)后患者的不良記憶(1分，無遺忘，對(duì)檢查過程能準(zhǔn)確回憶并清楚描述；2分，部分遺忘，經(jīng)提示可部分回憶；3分，完全遺忘，經(jīng)提示也不能回憶)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 三組患者在性別、年齡、身高、體重、BMI等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(>0.05，表1)。

表1 三組行纖維支氣管鏡檢查的老年患者的一般情況比較

2.2 鎮(zhèn)靜、舒適度評(píng)分及術(shù)者滿意度評(píng)分 三組的鎮(zhèn)靜、舒適度、術(shù)者的滿意度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。D2組鎮(zhèn)靜評(píng)分高于其他兩組，D1組鎮(zhèn)靜評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.002)。D1、D2舒適度和術(shù)者滿意度評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，但D1與D2組間舒適度評(píng)分和術(shù)者滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.677，=0.683,表2)。

表2 三組行纖維支氣管鏡檢查的老年患者鎮(zhèn)靜評(píng)分、舒適度、術(shù)者滿意度比較

2.3 心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度的變化 3組在T時(shí)HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，在T、T時(shí)HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。三組患者在T時(shí)MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，在T、T時(shí)點(diǎn)MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。三組患者在各時(shí)點(diǎn)SPO%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。組間比較：D2組在T時(shí)HR低于C組，D2組在T時(shí)MAP低于C組， D2組在T時(shí)SpO%低于D1組和C組。在各時(shí)點(diǎn)D1、C組間以及D1、D2組間HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05，表3)。

表3 三組行纖維支氣管鏡檢查的老年患者各時(shí)間點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度的比較

2.4 術(shù)中嗆咳發(fā)生率及程度 D1、D2組患者嗆咳發(fā)生率低于C組(<0.001)，D1組患者嗆咳發(fā)生率低于D2組(=0.037，表4)。三組患者多為輕度嗆咳，其中D2組嗆咳程度較輕，無中、重度嗆咳發(fā)生。

2.5 術(shù)中備注情況及術(shù)后不良反應(yīng)的比較 D1、D2組患者追加局麻藥例數(shù)少于C組(<0.001)。試驗(yàn)組患者術(shù)后頭暈發(fā)生率高于對(duì)照組(=0.005)。三組患者的在體動(dòng)、惡心嘔吐、術(shù)后不良記憶發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05,表5)。

表4 三組行纖維支氣管鏡檢查的老年患者術(shù)中嗆咳發(fā)生率及程度比較 [n=25;(n;%)]

表5 三組行纖維支氣管鏡檢查的老年患者術(shù)中備注情況及術(shù)后不良反應(yīng)比較 [n=25;(n;%)]

3 討 論

纖維支氣管鏡檢查已成為診斷和治療肺部疾病的重要手段之一，但其對(duì)咽喉部和氣道刺激強(qiáng)烈，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等不良反應(yīng)。在2020版(支)氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉專家共識(shí)中指出對(duì)無明顯禁忌證的患者，可常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物。老年人由于其生理學(xué)改變，合并癥較多，心肺代償功能差，麻醉藥物的選擇顯得尤為重要。鹽酸右美托咪定是一種α受體激動(dòng)藥，抑制去甲腎上腺素釋放，降低交感神經(jīng)活性，在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時(shí)可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。右美多采取靜脈泵注的方式應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查，但易導(dǎo)致蘇醒延遲，需提早停藥，直至目前麻醉醫(yī)師對(duì)右美托咪定的停藥時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。右美滴鼻法簡(jiǎn)單易行，鼻腔內(nèi)毛細(xì)血管豐富，易于吸收，鼻粘膜生物利用度可高達(dá)82%。既往研究有右美滴鼻應(yīng)用于老年人無痛胃腸鏡檢查中，其可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，安全有效，但由于纖維支氣管鏡檢查與其它內(nèi)鏡檢查相比刺激性更強(qiáng)，右美滴鼻能否滿足其鎮(zhèn)靜需求，尚需進(jìn)一步研究探討。

本研究觀察了右美滴鼻在纖維支氣管鏡檢查中的Ramsay評(píng)分。結(jié)果表明右美以1 μg/kg和2 μg/kg滴鼻均可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，這與Yuen等研究結(jié)果一致,右美滴鼻的鎮(zhèn)靜效果確切，方法簡(jiǎn)單。本研究試驗(yàn)組間Ramsay評(píng)分結(jié)果顯示，右美2 μg/kg滴鼻的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于1 μg/kg。試驗(yàn)組在保留自主呼吸的前提下患者的嗆咳發(fā)生率均降低，其中右美以2 μg/kg滴鼻的效果更佳，盡管C組嗆咳發(fā)生率高，但多為輕度嗆咳，并未發(fā)生嚴(yán)重體動(dòng)給患者帶來不良后果。通過Ramsay評(píng)分和嗆咳發(fā)生率均可證實(shí)右美滴鼻可以在纖維支氣管鏡中提供良好的鎮(zhèn)靜效果，滿足其檢查需求，以2 μg/kg滴鼻鎮(zhèn)靜效果更好，患者及術(shù)者滿意度高，這與王磊等研究結(jié)果相符。

老年患者并發(fā)癥較多，血管彈性較差，血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)易導(dǎo)致患者發(fā)生心腦血管意外事件。MAP、HR都是評(píng)判機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者的入室MAP、HR均處于正常值偏高水平，這可能與研究人群的年齡相關(guān)。在患者接受較強(qiáng)刺激，如取活檢時(shí)，右美1 μg/kg組和右美2 μg/kg組的心率和血壓較對(duì)照組患者更加平穩(wěn)。Shmaa等研究發(fā)現(xiàn)，全麻誘導(dǎo)時(shí)給予右美可有效減少患者因插管所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，維持相對(duì)平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，試驗(yàn)組間以D2組患者的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。在提供更好的鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)本研究還觀察了右美滴鼻的不良反應(yīng)。D1、D2組在惡心嘔吐、不良記憶方面并無明顯差異。在心動(dòng)過緩方面，右美以1 μg/kg或2 μg/kg進(jìn)行滴鼻均未發(fā)生心動(dòng)過緩，這與叢海濤等的研究不一致，其原因可能與研究人群納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，本研究均為老年患者且術(shù)前并無心動(dòng)過緩。

總之，對(duì)于行纖維支氣管鏡檢查的老年患者，使用鹽酸右美托咪定滴鼻可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，其中以2 μg/kg進(jìn)行滴鼻鎮(zhèn)靜效果更佳，不良反應(yīng)更少。