袁芳　袁麗

摘 要：作為產(chǎn)生于西方多元民主政治制度土壤中的“舶來品”，多源流理論框架在我國特有的治理情景中具有一定的解釋效力。為了解我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險政策變遷的內(nèi)在邏輯，運用多源流理論框架對其過程進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)，我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險政策變遷是問題源流、政治源流、政策源流相互交織作用的結(jié)果，問題源流中的焦點事件作用顯著。此外，專家學(xué)者、意見領(lǐng)袖等作為政策企業(yè)家是推動政策變遷的關(guān)鍵力量。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村基本醫(yī)療保險;政策變遷;多源流框架理論

中圖分類號：F840? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）13-0065-03

一、問題提出

改革開放以來，我國醫(yī)療保險制度的實施取得了令人滿意的成績，實現(xiàn)了全民醫(yī)保的格局。作為典型代表——新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）承擔(dān)著解決廣大農(nóng)民因病致貧或因病返貧的重任。2003年，我國在各個省份推行新農(nóng)合的試點工作，之后自全國擴散、推行，很大程度上解決了農(nóng)民“看病難、看病貴、有病不敢醫(yī)”問題。

經(jīng)濟、社會的發(fā)展影響著國家治理各方面的政策變遷和制度變遷，我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度由此也呈現(xiàn)出變遷的特性。本文通過運用多源流理論框架，分析我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險政策變遷，有助于了解造成我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險政策的變遷的邏輯與動力機制。

二、文獻(xiàn)回顧

關(guān)于我國農(nóng)村醫(yī)療保險，國內(nèi)學(xué)者主要從收益公平性[1～2]、醫(yī)療衛(wèi)生財政支出或費用[3～4]、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目[5]、農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度[6]等方面進(jìn)行研究。關(guān)于我國農(nóng)村醫(yī)療保險政策主要運用政策過程理論[7]對制度變遷階段進(jìn)行劃分以及對各階段特征進(jìn)行總結(jié)歸納，但是較少從政策變遷的角度進(jìn)行解析。作為公共政策的一部分，我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險政策變遷也體現(xiàn)了公共政策變遷的內(nèi)在特點及屬性?；诖?，本文運用多源流理論框架，探究我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險政策變遷的內(nèi)在邏輯。

作為政策過程研究的理論之一，政策變遷主要是對原有政策進(jìn)行修補或調(diào)試，而不是將其徹底廢除或者推翻。而約翰·金登（John Kingdon）的多源流框架理論框架是從決策視角來理解政策變遷的，并探究其政策變遷的內(nèi)在動因。核心在于把政策過程看成是由行為者和三個源頭組成的：由各種問題的數(shù)據(jù)以及各種問題界定內(nèi)容形成的問題源流，其中問題源流主要包括社會指標(biāo)、焦點事件以及政策反饋等;涉及政策問題解決方案內(nèi)容的政策源流，其中政策源流包括由作為政策參與者的政府組織、政策方案設(shè)計、政策的資源配置方式、產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)等要素;由各種選舉活動和被選舉官員組成的政治源流[8]。只有當(dāng)這三種源流匯聚在一起的時候才有可能將“機會之窗”打開，新的政策得以形成，舊的政策被取代，政策變遷得以實現(xiàn)。政策變遷需要三種源流的匯合，缺一不可[9]，理論框架見圖1。

三、基于多源流框架的我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險政策變遷分析

（一）問題源流

我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險發(fā)展的不同階段有不同的政策。因此，通過研究不同時期和不同階段的政策可窺視我國農(nóng)村基本醫(yī)療政策的變遷。20世紀(jì)50年代，我國一些省份開始采用建立保健站的方式以幫助農(nóng)民解決相關(guān)醫(yī)療問題。使用該方式的主要原因在于通過合作醫(yī)療的方式既沒有增加政府的財政負(fù)擔(dān)，也在一定程度上滿足了農(nóng)民對于醫(yī)療衛(wèi)生的需求。很快這種形式的合作醫(yī)療引起中央部門的注意，使得我國合作醫(yī)療保險得以進(jìn)入到上級相關(guān)部門的議程之中。進(jìn)入到80年代，隨著農(nóng)村經(jīng)濟體制改革，農(nóng)村合作醫(yī)療保險的保費演變成由個人支付，喪失了其他經(jīng)費來源的支撐。90年代，農(nóng)民衛(wèi)生醫(yī)療問題重新被提及，但卻沒有實質(zhì)性的財政支持。一方面，該時期我國主要政策大方向為大力促進(jìn)經(jīng)濟發(fā)展，使得上級相關(guān)部門不愿將更多的財政資源投入到重積累型的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域;另一方面，當(dāng)時我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險政策的執(zhí)行依賴于各地方政府支持，但隨著我國“分稅制”改革的不斷推進(jìn)，“財權(quán)”向中央聚集“事權(quán)”向地方下落的情況發(fā)生，導(dǎo)致在合作醫(yī)療保險政策的執(zhí)行過程中，出現(xiàn)財政資源“拉后腿”現(xiàn)象，以至于農(nóng)村合作醫(yī)療保險政策被消極執(zhí)行的狀況頻繁發(fā)生。

2003年，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題再次進(jìn)入到政府議事日程之中，原因在于“非典”這一焦點事件的爆發(fā)。我國農(nóng)村尚未建立完善的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，此時中央政府決定對包含農(nóng)民工在內(nèi)的農(nóng)村居民及尚未參加醫(yī)療保障制度的城鎮(zhèn)非典患者給予免費治療，并成立專用基金，解決農(nóng)民看病治療等相關(guān)問題。隨著我國政府分稅制改革的不斷推進(jìn)，刺激了政府的財政收入不斷累加，使得當(dāng)時我國在開展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作時有了資金支持。為解決我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險在不斷發(fā)展變遷過程中出現(xiàn)的問題，政府出臺一系列政策文件以促進(jìn)我國城鎮(zhèn)和農(nóng)村基本醫(yī)療保險的整合，從而消減其弊病。隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合過程的不斷推進(jìn)和構(gòu)建，使得民眾對其認(rèn)識也不斷加深，從另一方面也間接說明了我國醫(yī)療保險之間的并軌已成為一種共識，是大勢所趨。

（二）政治源流

在社會主義改造時期，大多數(shù)農(nóng)民面臨沒有盈余的錢醫(yī)治疾病的困境，為解決自身看病困難的問題，各地自發(fā)創(chuàng)建了合作醫(yī)療制度。1955年，我國山西省高平縣米山鄉(xiāng)首先建立了集體保健醫(yī)療制度，該制度主要通過自發(fā)組織、自愿聯(lián)合的方式號召大家積極參與農(nóng)村醫(yī)療合作社，通過合作的方式實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)或者風(fēng)險轉(zhuǎn)移。后來在總結(jié)米山鄉(xiāng)經(jīng)驗做法的基礎(chǔ)上，我國政府開始進(jìn)行試點工作，隨后面向全國推廣，并在全國各個農(nóng)村地區(qū)先后建立了農(nóng)村合作醫(yī)療社。2001年，隨著新農(nóng)合政策的出臺逐步完善，首次明確了建立新農(nóng)合的工作目標(biāo)及相關(guān)工作內(nèi)容，而這對于提高農(nóng)民對醫(yī)療保險認(rèn)知水平，推進(jìn)我國醫(yī)療保險發(fā)展歷程，實現(xiàn)社會穩(wěn)定具有非常重要的意義。在此階段關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療保險的國家級文件的頒布意味著中央政府已開始重視農(nóng)民看病難、治病難和治病貴的醫(yī)療問題，以及對農(nóng)民身心健康問題的關(guān)注和關(guān)懷，同時也從側(cè)面說明了農(nóng)民醫(yī)保問題已進(jìn)入到政府政策議程之中，成為了中央政府深思熟慮后要加以解決的社會性問題。

黨的十八大以來，習(xí)近平總書記更是時刻關(guān)注著“三農(nóng)”問題，我國廣大農(nóng)民的身體健康安全問題更是重中之重，建立有關(guān)農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度就顯得尤為重要。黨十八屆三中全會的成功召開標(biāo)志著我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合整合工作的開始。在該階段對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合進(jìn)行整合的主要原因是這兩項醫(yī)療保險在運行過程中出現(xiàn)重復(fù)參保、保障不足、覆蓋不足、待遇不公等問題。中央政府為解決現(xiàn)存問題，提出將兩者進(jìn)行整合并軌，以實現(xiàn)提升農(nóng)民保障水平、擴大醫(yī)療保障范圍以及增加保障對象的目標(biāo)。

（三）政策源流

新中國成立初期，我國農(nóng)民的醫(yī)療保障是附著在土地保障之上的，呈現(xiàn)出農(nóng)民保障水平極低且滿足不了當(dāng)時農(nóng)民的醫(yī)療需求的局面。一些地區(qū)雖然自發(fā)創(chuàng)建了農(nóng)村合作醫(yī)療社來解決自身看病、治病難題，但在這個時期，合作醫(yī)療保險缺乏國家政策文件的支持和指導(dǎo)，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療保險機構(gòu)管理。并且由于農(nóng)民自身教育水平不高，認(rèn)知程度有限，我國傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療保險在運行中出現(xiàn)了保障范圍窄、保費來源穩(wěn)定性差等問題。改革開放初期，我國農(nóng)民的醫(yī)療保險費用由患者承擔(dān)，秉持“誰看病誰支付”的原則。隨著我國有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療政策的頒布，使得當(dāng)時的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度有了法律支撐，其性質(zhì)帶有一定的強制性。通過政策文件的梳理可以得出，在2003年以前我國關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療保險并無相關(guān)專門的政策文件進(jìn)行詳細(xì)的說明和規(guī)定。2003年，我國突發(fā)非典疫情使中央政府意識到缺乏公共衛(wèi)生體系的危害性。因此，中央政府開始著手建立健全公共衛(wèi)生體系。在不斷推進(jìn)我國農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點工作的過程中，眾多學(xué)者逐漸參與到我國新農(nóng)合試點工作中來，積極投入到對農(nóng)村醫(yī)療保險制度的研究上。隨著研究的不斷深入，中央政府逐漸開始采納學(xué)者們的一些建議和方案，一些研究成果也推動和影響了中央政府的政策制定。

在推動我國城鄉(xiāng)一體化過程中，由于農(nóng)民工無法享受到新農(nóng)合政策帶來的福利，因此，農(nóng)民工基本醫(yī)療保險問題開始逐漸成為中央政府關(guān)心的問題?！蛾P(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》中明確提出：“將新農(nóng)合與城居保進(jìn)行整合，逐漸取消城鄉(xiāng)分割的基本醫(yī)療保障制度，從政策層面上推動了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度在全國范圍內(nèi)的實施?！痹谠撾A段，中央政府認(rèn)識到擴大醫(yī)療保險范圍，擴大保障對象的重要性和急切性。因此，中央政府提出進(jìn)一步提升整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，不斷提高其保障水平、擴大保障范圍及保障對象。

四、研究總結(jié)

金登認(rèn)為，只有當(dāng)問題源流、政策源流、政治源流三大源流匯合并軌到一起時，問題才會被提上議事日程，而金登將匯合的時間點稱為“政策之窗”，即是提案支持者們推廣其解決方法或吸引別人重視他們的特殊問題的機會。因此，他得出三大源流匯合是政策進(jìn)入政府議事日程的必然階段，只有這樣公共政策才能進(jìn)入到政策議程之中，其中三大源流匯合的原因可能就在于政策之窗的開啟。而政策之窗的開啟也為政策變遷或者問題進(jìn)入到政府政策議程之中提供了可能性。政策得以變遷的可能性就在于政策之窗的開啟，只有政策之窗得到開啟才能促進(jìn)政策變遷的實現(xiàn)，因此要實現(xiàn)政策變遷，新政策的落地就在于要找到政策之窗開啟的節(jié)點。我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險從傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療保險轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險就在于2003年我國非典疫情爆發(fā)這一焦點事件，而該事件的爆發(fā)成為我國政府認(rèn)識到建立健全公共衛(wèi)生體系的重要性、必要性，以及轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療保險的迫切性的政策窗口，該窗口的開啟促進(jìn)了我國新農(nóng)合政策的制定與落實。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險轉(zhuǎn)變?yōu)槌青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險就在于這兩項醫(yī)療保險在其運行過程當(dāng)中的存在重復(fù)參保、保障不足、覆蓋不足、待遇不公等指標(biāo)問題，并且這些問題的凸顯反映了我國醫(yī)療保險體制在運行過程中的弊病，表明其已不適應(yīng)社會的高速發(fā)展。我國新農(nóng)合政策變遷得以實現(xiàn)在于我國民主化進(jìn)程的不斷推進(jìn)。在我國民主化進(jìn)程過程之中，越來越多的人關(guān)注到農(nóng)村基本醫(yī)療保險政策，如專家學(xué)者、意見領(lǐng)袖、智庫代表、新聞媒體人等，他們均在農(nóng)村基本醫(yī)療保險政策變遷過程中扮演了不同的角色，發(fā)出了各自的聲音，產(chǎn)生了較大的影響力，也發(fā)揮了重要的作用。因此，我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險政策轉(zhuǎn)型變遷是問題源流、政策源流、政治源流三者相互關(guān)聯(lián)影響下的必然結(jié)果。

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Research on the Changes of China’s Rural Basic Medical Insurance Policy under the Framework of Multi-Stream

YUAN Fanga，YUAN Lib

（a.School of Public Administration;b.School of Law，Guizhou University，Guiyang 550025，China）

Abstract：As an “exotic product” arising from the soil of the Western pluralistic democratic political system，the multi-stream theoretical framework has a certain explanatory effect in my country’s unique governance scenarios.In order to understand the internal logic of the changes in my country’s rural basic medical insurance policy，I used the multi-stream theoretical framework to analyze the process.The study found that the changes in the rural basic medical insurance policy are the result of the interweaving of problem streams，political streams，and policy streams.，The focal events in the source of the problem play a significant role;in addition，experts，scholars，opinion leaders，etc.，as policy entrepreneurs，are the key forces to promote policy changes.

Key words：rural basic medical insurance;policy change;multi-stream framework theory

收稿日期：2021-05-06

作者簡介：袁芳（1995-），女，貴州貴陽人，碩士研究生，從事公共政策研究;袁麗（1997-），女，貴州貴陽人，碩士研究生，從事刑法研究。