摘要：隨著時(shí)代的不斷發(fā)展，當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)十”醫(yī)療服務(wù)作為一種全新的服務(wù)方式，其既可以優(yōu)化我國的醫(yī)療資源布局，改變醫(yī)藥供給格局，同時(shí)也能提升資源利用率?！盎ヂ?lián)網(wǎng)十”醫(yī)療服務(wù)有效地提高了醫(yī)療保障的整體質(zhì)量，并且利用大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)足不出戶對(duì)醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行支付。但是，在當(dāng)前時(shí)代下，該技術(shù)面對(duì)的安全問題較多，需要不斷完善醫(yī)療服務(wù)，降低納入醫(yī)保支付后的風(fēng)險(xiǎn)，并且加強(qiáng)整體管控。

關(guān)鍵詞：“互聯(lián)網(wǎng)十”醫(yī)療服務(wù);醫(yī)保支付;風(fēng)險(xiǎn)管控

中圖法分類號(hào)：F848文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Risks and control suggestions of “Internet+”medical service afterbeing included in medical insurance payment

ZHANG Jiechao

（Tangshan Medical Insurance Service Center，Tangshan，Hebei 063000，China）

Abstract：With the continuous development of the times， the current “Internet+”medical service， as a new way of working， can not only optimize the layout of my country's medical resources， change the pattern of medical supply， but also improve the efficiency of resource use. As a brand-new medical service method， “Internet+” medical service effectively improves the overall quality of medical insurance， and uses big data technology to realize payment for medical insurance services and medical services without leaving home. However， in the current era， this technology faces many security problems， and it is necessary to continuously improve medical services， reduce risks after being included in medical insurance payments， and strengthen overall control.

Key words：“Internet+”medicalservices，medical insurance payment，risk control

1引言

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)在納入醫(yī)保支付之后，其極大地促進(jìn)了線上醫(yī)療服務(wù)的開展，并且更好地推動(dòng)了分級(jí)治療落地，不斷均衡我國各地區(qū)不同的醫(yī)療資源，使得醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)現(xiàn)象不斷減少。但是其在納入醫(yī)療服務(wù)體系后也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如患者安全風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療信息以及隱私泄露等。需要通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)管，合理地設(shè)置醫(yī)保控制總額，把握好基金管控風(fēng)險(xiǎn)，才能夠進(jìn)一步提高其管理質(zhì)量，確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)能夠?qū)崿F(xiàn)健康且可持續(xù)發(fā)展[1]。

2“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付后的風(fēng)險(xiǎn)

（1）醫(yī)療質(zhì)量以及患者的安全風(fēng)險(xiǎn)

在分析將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保支付后的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，首先要考慮醫(yī)療質(zhì)量以及患者的安全風(fēng)險(xiǎn)，這是十分常見的風(fēng)險(xiǎn)之一。傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療存在非常大的區(qū)別。在傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)中，患者可以直接到醫(yī)院就診，能夠在第一時(shí)間了解到該醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)資格證書以及醫(yī)生的從業(yè)證書。然而在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時(shí)代下，卻有著極其明顯的區(qū)別?；颊咴诨ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)就診時(shí)，針對(duì)提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的人員是否有資質(zhì)、治療行為是否規(guī)范、處方是否合理等均無法在第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行考證。為此，會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及患者的人身安全帶來較大的影響，如果在這一階段監(jiān)督管理不到位，很有可能出現(xiàn)極為嚴(yán)重的醫(yī)療事故，并且導(dǎo)致患者自身的安全受到威脅。

（2）隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)

在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下，醫(yī)療信息以及隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)越來越高，特別是在近幾年有很多患者都選擇了互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)會(huì)積累大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，而這些醫(yī)療數(shù)據(jù)信息是一些待解決的個(gè)人問題。個(gè)人隱私均以信息化呈現(xiàn)，而信息化、數(shù)字化的痕跡會(huì)直接暴露個(gè)人隱私。查閱我國現(xiàn)有的法律制度可以發(fā)現(xiàn)，國家對(duì)個(gè)人隱私的保護(hù)是一些碎片化的規(guī)定，并沒有實(shí)質(zhì)立法。為此，在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付后，其所面對(duì)的最嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)就是醫(yī)療信息以及隱私的泄露。

（3）醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的全過程相對(duì)簡(jiǎn)單，提高了醫(yī)療服務(wù)的可靠性以及便利性。但是在進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的過程中，存在極強(qiáng)的信息不對(duì)稱情況，導(dǎo)致醫(yī)患雙方均容易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，很有可能會(huì)造成越來越多的無效醫(yī)療服務(wù)。一方面使得醫(yī)療資源被濫用，另一方面也直接降低了醫(yī)療服務(wù)效率，增加了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出，導(dǎo)致資源配置水平以及資源應(yīng)用質(zhì)量在不斷下降。無論是醫(yī)生道德方面或者是患者道德方面，均存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)不合理的過快增長(zhǎng)情況，直接影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制。

3“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付后的風(fēng)險(xiǎn)管控建議

（1）通過制度標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)開展

在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)后，我國就出臺(tái)了相應(yīng)的互聯(lián)網(wǎng)治療服務(wù)管理方法，制定了相應(yīng)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)規(guī)范以及安全標(biāo)準(zhǔn)等，要求各地區(qū)的醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并且制定符合該地區(qū)社會(huì)發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理制度以及控制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);要求所有的控制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)能夠嚴(yán)格且準(zhǔn)確的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診斷的規(guī)范性、合理性，并且提高質(zhì)量控制，確保在使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的過程中，保證患者的人身安全以及患者的數(shù)據(jù)不會(huì)出現(xiàn)泄露?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療涉及數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲(chǔ)、獲取、應(yīng)用等，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)可以實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展。將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量直接納入衛(wèi)生管理部門對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)及評(píng)審中，最終可以開展線上、線下一體化監(jiān)管。依托不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研院所等，聯(lián)合建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制中心，加強(qiáng)對(duì)全流程的監(jiān)督，能夠切實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)可以維護(hù)醫(yī)療安全，讓所有患者的合法權(quán)益不會(huì)受到損害。

例如，現(xiàn)階段國家醫(yī)保局對(duì)各地“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策進(jìn)行了規(guī)定，其中主要包括以下兩點(diǎn)：第一，應(yīng)堅(jiān)持線上與線下一致，要求所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在提供服務(wù)過程中，需要依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做到線上支付額度與線下醫(yī)?？傤~預(yù)算相同。這一政策是將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互融合?，F(xiàn)階段“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)在開展的過程中，開放的診療項(xiàng)目大多是復(fù)診，包括普通門診的復(fù)診或者是部分門診的慢特病復(fù)診，但是部分首診仍舊沒有開放，目的是為了避免出現(xiàn)大量且高頻次的、重復(fù)性的針對(duì)同一問題進(jìn)行的診療行為。第二，各地區(qū)在提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的過程中，針對(duì)醫(yī)保支付僅在本地區(qū)能夠?qū)嵭?。通過這兩個(gè)不同的政策，能夠?qū)ⅰ盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)限制在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍內(nèi)，既可以有效控制患者存在的跨區(qū)域流動(dòng)問題，同時(shí)也能夠讓“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保模式的基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)可控。

（2）借助信息化手段加強(qiáng)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

當(dāng)下需要建立省級(jí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)，能夠利用大數(shù)據(jù)時(shí)代下的信息化手段，加強(qiáng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的整體監(jiān)督和管理，保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)應(yīng)對(duì)醫(yī)療監(jiān)管進(jìn)行分析，同時(shí)也讓醫(yī)療效果得到改善，能夠確保醫(yī)療的安全底線不被打破。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，要求全程留痕，做到每一個(gè)步驟都可以進(jìn)行查詢、追溯，同時(shí)保證訪問和處理數(shù)據(jù)的行為均是可控的、可監(jiān)管的，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放數(shù)據(jù)接口，并且與省級(jí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接，促使所有的醫(yī)療監(jiān)管部門都可以利用監(jiān)督管理平臺(tái)，保證在第一時(shí)間內(nèi)對(duì)所有的互聯(lián)網(wǎng)診斷的事前、事中、事后三個(gè)部分進(jìn)行監(jiān)督管理。

無論是醫(yī)生的執(zhí)照，或者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、處方藥、診療行為、患者的隱私保護(hù)等都需要第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行監(jiān)控，才能夠確保患者的隱私不會(huì)被泄露，同時(shí)也可以實(shí)現(xiàn)全過程、全方位的防護(hù)，讓每一名患者在接受“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)時(shí)，其信息安全不會(huì)有后顧之憂。同時(shí)，患者在接受治療服務(wù)之前，也可以與監(jiān)管平臺(tái)對(duì)接，了解該服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有相應(yīng)的資格證書，并且對(duì)業(yè)務(wù)范圍進(jìn)行查詢。在提供診療服務(wù)過程中，要求所有的職業(yè)人員具有相應(yīng)的整治資質(zhì)，同時(shí)對(duì)于所有的診療服務(wù)以及開具的處方進(jìn)行全過程的監(jiān)督管理，平臺(tái)還需要做到及時(shí)的預(yù)警以及干預(yù)，一旦發(fā)現(xiàn)問題第一時(shí)間內(nèi)保證患者的安全、保證醫(yī)療安全。在治療服務(wù)結(jié)束后，要求監(jiān)管部門可以通過數(shù)據(jù)分析判斷本次互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)是否符合醫(yī)療規(guī)范，而其醫(yī)療過程又是否達(dá)到相應(yīng)要求。除此之外，要求所有提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)以及平臺(tái)均及時(shí)地將治療數(shù)據(jù)向該區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療信息化平臺(tái)進(jìn)行傳輸和備份，以此滿足行業(yè)的監(jiān)管。

（3）應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)管控“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷

近年來，大數(shù)據(jù)技術(shù)飛速發(fā)展，在醫(yī)療管理中應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等一系列技術(shù)，可以促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)不斷改革。其中，醫(yī)療保障制度的發(fā)展速度也越來越快，為了確保醫(yī)療保障制度的有效應(yīng)用，其需要利用各種監(jiān)管方式提高醫(yī)保治理能力，即可以在第一時(shí)間內(nèi)改善原本參保人員的就醫(yī)體驗(yàn)。而由于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷的出現(xiàn)，將其納入醫(yī)保支付中，保障醫(yī)保部門可以利用人工智能審核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，同時(shí)也能夠加強(qiáng)管理效果。

針對(duì)所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過程中存在的不合理、不合規(guī)的服務(wù)項(xiàng)目，需要在第一時(shí)間內(nèi)將其踢出醫(yī)保報(bào)銷的服務(wù)范圍。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)在服務(wù)的過程中出現(xiàn)了強(qiáng)制服務(wù)，或者是價(jià)格失信、分解服務(wù)、欺詐患者等一系列違規(guī)、違法行為，可以由患者進(jìn)行匿名舉報(bào)，并且在調(diào)查清楚后，要求醫(yī)保部門對(duì)該互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)第一時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)誡教育，并且給予行政處罰。如果情節(jié)十分嚴(yán)重，則需要在第一時(shí)間內(nèi)解除服務(wù)協(xié)議，將其移送至公安機(jī)關(guān)等。只有處罰相對(duì)嚴(yán)厲，才能夠確保所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行違規(guī)操作之前有所考量，為更多的患者提供正確的服務(wù)。

隨著醫(yī)療改革的發(fā)展速度越來越快，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，依托“互聯(lián)網(wǎng)+”已經(jīng)成為一種必然趨勢(shì)，這就需要提供規(guī)范的、便捷的、優(yōu)質(zhì)的、高效的醫(yī)療服務(wù)，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)管理，實(shí)現(xiàn)管控醫(yī)保費(fèi)用，確保醫(yī)療質(zhì)量以及患者的安全，同時(shí)也能夠提高衛(wèi)生資源的整體配置和使用效率，真正滿足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的實(shí)際需求。當(dāng)前應(yīng)盡快制定與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的醫(yī)保支付目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)以及在支付過程中所涉及的管理辦法，嚴(yán)格區(qū)分并界定咨詢問診種類和實(shí)質(zhì)性的醫(yī)療行為、治療行為。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下，醫(yī)保支付處于萌芽階段，其需要大量的監(jiān)管以及價(jià)格監(jiān)測(cè)才能夠不斷地根據(jù)社會(huì)發(fā)展進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確保醫(yī)保支付政策能夠得到有效完善，滿足我國大部分人群對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)的使用要求，同時(shí)也能夠通過醫(yī)保支付方式引導(dǎo)患者分流，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療資源分配。在這個(gè)過程中，需要通過大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)醫(yī)療基金進(jìn)行預(yù)算，實(shí)現(xiàn)價(jià)格監(jiān)測(cè)、服務(wù)監(jiān)管以及結(jié)算支付等。選擇試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的打包付費(fèi)，以此應(yīng)對(duì)原本在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代下醫(yī)保支付開放后可能產(chǎn)生的過度醫(yī)療等問題。同時(shí)，也需要合理地控制醫(yī)保費(fèi)用總額，選擇最為正確的引導(dǎo)方式，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)。作為醫(yī)保部門，則需要對(duì)所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理，其中最重要的一個(gè)手段就是醫(yī)?？傤~監(jiān)管。衛(wèi)健委所發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理方法》指明，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要對(duì)其進(jìn)行醫(yī)保總額設(shè)置，而具體的監(jiān)管路徑可以分為以下兩點(diǎn)：第一，如果該醫(yī)院本身有實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而第二名稱將其作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的部分，這部分并不會(huì)設(shè)置單獨(dú)的醫(yī)保額度，而是應(yīng)與該醫(yī)院的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~進(jìn)行合并處理。第二，如果該實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，則這部分的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保額度應(yīng)該與獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商，其目的是為了合理控制醫(yī)?？傤~。控制醫(yī)?？傤~的目標(biāo)是能夠站在全局的角度上，防止出現(xiàn)負(fù)面醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)也可以避免由于雙方不可控的道德問題而導(dǎo)致過度醫(yī)療和醫(yī)療費(fèi)用不合理快速增長(zhǎng)現(xiàn)象，從而促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)健康發(fā)展。此外，這也能夠降低原本存在的醫(yī)療資源大量浪費(fèi)或是醫(yī)?；馂E用風(fēng)險(xiǎn)，保障了所有醫(yī)保資金在使用時(shí)的安全性以及可靠性[2]。

4結(jié)語

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付，其本身會(huì)面對(duì)大量的風(fēng)險(xiǎn)以及挑戰(zhàn)，但是由于實(shí)踐探索的推進(jìn)，其能夠?qū)⒁呀?jīng)發(fā)現(xiàn)的問題逐一進(jìn)行解決，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也即將憑借著自己極大的優(yōu)勢(shì)，幫助我國當(dāng)前的醫(yī)藥行業(yè)優(yōu)化資源服務(wù)配置、提高服務(wù)質(zhì)量、改善就醫(yī)體驗(yàn)、重塑醫(yī)患關(guān)系，并且發(fā)揮出極為巨大的作用，能夠快速地推動(dòng)智慧醫(yī)療的發(fā)展，構(gòu)建全新的醫(yī)療生態(tài)圈。

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作者簡(jiǎn)介：

張杰超（1988—），碩士，中級(jí)電子工程師，研究方向：信息技術(shù)。