王婉妮

小兒具有脾常不足的生理特點(diǎn)，常因飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)而致脾胃受損。脾胃氣虛多見少氣懶言、頭暈乏力、納食欠佳、溲清便溏等臨床表現(xiàn)，亦有部分患兒出現(xiàn)發(fā)熱不退、納食減退、氣少懶言、納差等臨床表現(xiàn)，此屬脾虛發(fā)熱范疇?！捌⑽冈?dú)狻薄捌⑽干怠薄盎鹋c元?dú)獠粌闪ⅰ钡壤碚摽赏暾忈屍⑻摪l(fā)熱的病機(jī)。

《脾胃論？脾胃虛實(shí)傳變論》云：“歷觀諸篇而參考之，則元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻Ｈ粑笟庵救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也?！痹?dú)庵溉梭w天真本原之氣，是生命活動(dòng)的原動(dòng)力。胃氣是水谷之氣，水谷入胃，變化精微，行于經(jīng)，入于脈，水精四布，五經(jīng)并行，則表現(xiàn)為榮氣、衛(wèi)氣、清氣、陽氣、生發(fā)諸陽上升之氣等，諸氣歸根到底，出之于脾胃之氣，故先天元?dú)庖嘁蕾囉诤筇炱⑽钢畾獾淖甜B(yǎng)。

《素問？六微旨大論》云：“氣之升降，天地之更用也……升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣。”《四圣心源》云：“陰陽未判，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也。升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉。清濁之間，是謂中氣。中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”《素問？六微旨大論》又云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏?！睔鈾C(jī)升降是自然界的普遍規(guī)律，人的生命活動(dòng)亦通過臟腑之氣的運(yùn)動(dòng)體現(xiàn)，臟腑之氣的升降出入，是人體各臟腑功能活動(dòng)的根本機(jī)理。脾胃五行屬土，土居天地四方之中，脾居人體五臟之間，是人體氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐。脾胃一虛，神機(jī)化滅則危矣。

脾胃為五臟之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞。脾胃內(nèi)傷，不僅可引起元?dú)馐С湟姿?，也?huì)導(dǎo)致全身臟腑功能的紊亂和衰退，或體內(nèi)病理產(chǎn)物停滯等變化，并因此產(chǎn)生“陰火”而發(fā)熱。脾胃為元?dú)庵?、升降之樞，脾胃健旺則化生有源、升降有常。脾胃既傷，生化乏源，則元?dú)獠蛔愣幓穑挥只蛏凳С?，清陽不升，濁陰不降，氣血津液郁滯而生陰火。陰火熾盛，亢盛的陰火反又戕害人體元?dú)?。故脾虛發(fā)熱的病機(jī)為脾胃虧虛，生化乏源，元?dú)馐юB(yǎng)，加之氣機(jī)升降失司，清陽不升，濁陰不降，生“陰火”而發(fā)熱，其病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)、氣虛火旺。其中“陰火”由中氣不足，氣火關(guān)系失調(diào)產(chǎn)生，病機(jī)多樣，病理表現(xiàn)各異，其中又蘊(yùn)含了氣血津液代謝的失調(diào)。

法隨證立，方隨法出。著眼于“脾胃虧虛、升降失常，陰火內(nèi)生”3個(gè)病理環(huán)節(jié)，以“補(bǔ)中升陽瀉火”為治療大法，并隨陰火所涉具體臟腑的不同加減。組方原則可概括為：辛甘溫藥治本，升陽藥+苦寒藥治標(biāo)。

甘溫補(bǔ)脾胃主要用人參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、甘草之品，此為治本之法。升清陽主要用升麻、柴胡、羌活、獨(dú)活、干葛等，一方面可助脾胃升發(fā)清陽，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，使氣機(jī)流通，另一方面風(fēng)藥能勝濕，有助于濕邪的祛除，濕邪去，氣機(jī)通，陰火自然不生。瀉陰火主要用黃連、黃柏、知母、蒼術(shù)、澤瀉、半夏等苦寒燥濕、淡滲利濕、苦溫燥濕之藥，為治標(biāo)之法。瀉陰火不是單純的清熱瀉火，更需要祛除濕濁，苦寒燥濕藥既可苦寒燥濕又可清熱瀉火，更利于瀉降陰火。

患兒此次發(fā)熱，病初先有外感，后因調(diào)護(hù)不善或脾胃素虛轉(zhuǎn)為脾虛發(fā)熱。就診時(shí)表證已解，由不惡寒及脈不浮可知。或因病中家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)，或因病久子盜母氣，致脾胃虛弱，運(yùn)化不及，故見納食減少。脾胃氣虛，升降失司，清陽下陷而生飧泄，故見大便稀溏；發(fā)熱、腹瀉耗氣傷津，故見氣少懶言，口渴多飲；氣陰兩虛故見自汗盜汗、舌苔干、脈細(xì)數(shù)無力；脾胃氣虛，氣火失調(diào)而生“陰火”，故長(zhǎng)期發(fā)熱。此處“陰火”當(dāng)責(zé)脾胃，由脾胃氣虛、津傷化燥而成。綜上所述，該患兒發(fā)熱當(dāng)屬內(nèi)傷發(fā)熱，證屬脾虛津傷，治當(dāng)補(bǔ)中升陽瀉火，兼以生津止瀉止渴，方以七味白術(shù)散加減。

該方出自《小兒藥證直訣》：“治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴燥，但欲飲水，乳食不進(jìn)，羸瘦困劣，因而失治，變成驚癇，不論陰陽虛實(shí)，并宜服。”由四君子湯加木香、藿香、葛根組成。方中白術(shù)為君，聯(lián)合人參、茯苓、甘草健脾和胃，補(bǔ)益脾氣；藿香歸肺脾經(jīng)，通調(diào)脾肺，和中運(yùn)脾；木香調(diào)理中焦氣機(jī)，與藿香合而用之，芳香條達(dá)，輕清鼓舞，悅脾助胃，理氣而更行其津液；葛根解熱生津，升發(fā)清陽，鼓舞脾胃清陽之氣上行而止瀉痢、解煩渴。四君子湯與藿香、木香、葛根合用，芳香調(diào)暢，悅脾助胃，健脾益氣而行其津液。柴胡、升麻升舉清陽之氣；六神曲消食助運(yùn)；竹葉清胃生津止渴，地骨皮透熱。生山藥、麥冬養(yǎng)氣陰，生山藥還可固護(hù)下關(guān)止瀉。全方針對(duì)病機(jī)而治，清補(bǔ)兼施，補(bǔ)中有瀉而不致壅塞不通，寓瀉于補(bǔ)而不致傷伐脾胃；升降并用，脾氣得升，胃和津運(yùn)。久熱發(fā)渴者，去木香防其溫燥更傷陰液。

人以脾胃中氣為本，脾胃納運(yùn)正常則中氣始生，臟腑運(yùn)化穩(wěn)序。脾胃安則升降出入如常，脾胃亂則升降失序，水谷不化，精微不布，清濁不辨，氣火失調(diào)生“陰火”而成脾虛發(fā)熱。治療大法不外健脾升陽瀉火，再結(jié)合“陰火”所涉臟腑及病機(jī)隨癥加減。又因小兒“五臟六腑，成而未全，全而未壯”、“易虛易實(shí)，易寒易熱”，不拘何病，處方用藥之時(shí)均需固護(hù)脾胃之氣及胃中津液，以防戕害脾胃，生化乏源、百病由生。