楊丹榕 陸奕 任濤

【關(guān)鍵詞】高仿真情景模擬教學;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓;支氣管哮喘急性發(fā)作期

住院醫(yī)師是醫(yī)生成長中的重要階段，是獨立履行醫(yī)生職責的初期，在此階段接受規(guī)范的培訓對于培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實醫(yī)學理論知識和臨床技能，能夠獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見和多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師具有重要意義。目前培訓方法有小講課、病例討論、教學查房等形式，更加注重理論知識的學習及臨床思維訓練。結(jié)合目前的臨床培訓存在的問題：首先對于急危重癥的救治能力有待提高;其次對于病情變化的臨床表現(xiàn)觀察不足;由于醫(yī)患矛盾突出，規(guī)培醫(yī)生缺少更多的實際操作機會。因此培訓方法需要在上述基礎(chǔ)上開展更加注重實踐性、參與性強的培訓方法。而模擬教學正是適應的這種需求，帶給規(guī)培住院醫(yī)師更多積極和主動的參與機會，高仿真的模擬技術(shù)讓規(guī)培醫(yī)生更投入從而實現(xiàn)模擬教學目的[1-2]。

本文以支氣管哮喘急性加重期評估及治療為例，以SimMan3G無線智能模擬人為基礎(chǔ)設備，詳細闡述了支氣管哮喘急性加重期評估及治療的情景模擬教學實施過程并對實施的過程及優(yōu)化做一深入探討，對比傳統(tǒng)教學組，從理論考試和培訓滿意度方面比較其差別。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院2018年7月至2019年6月在呼吸科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師40例作為觀察對象，隨機均分為模擬教學組與傳統(tǒng)教學組，各20例，兩組觀察對象一般資料對比無明顯差異（P>0.05），見表1。

納入標準：按畢教辦要求在呼吸科輪轉(zhuǎn)的內(nèi)科規(guī)培醫(yī)生，且輪轉(zhuǎn)時間大于等于4周。

排除標準：外科、麻醉科、醫(yī)技科室如超聲科、放射科規(guī)培醫(yī)生;輪轉(zhuǎn)時間小于4周的規(guī)培醫(yī)師。

1.2 教學實施

1.2.1 理論知識儲備

以《支氣管哮喘急性發(fā)作評估及處理中國專家共識》[3]為指導，所有規(guī)培醫(yī)師均接受以多媒體教學為主的小講課的傳統(tǒng)教學模式，重點為支氣管哮喘急性發(fā)作嚴重程度的判斷及搶救流程。

1.2.2 傳統(tǒng)教學組教學實施過程

傳統(tǒng)教學組接受以多媒體教學為主的小講課《支氣管哮喘急性發(fā)作評估及處理中國專家共識》。

1.2.3 模擬教學組實施過程

模擬教學組接受以多媒體教學為主的小講課《支氣管哮喘急性發(fā)作評估及處理中國專家共識》，隨后進入支氣管哮喘急性發(fā)作期評估及治療情景模擬的教學中，具體實施如下。

（1）準備階段：說明本次模擬教學的目標;知曉本次模擬教學的流程，熟悉SimMan3G無線智能模擬人的表現(xiàn)形式（皮膚水珠滲出提示出汗;口唇紫燈閃亮提示口唇紫紺等）。陳述本次模擬的案例（包括患者性別、年齡、癥狀及簡單既往病史）。培訓擔任案例中為患者及家屬配音的醫(yī)生。

（2）模擬階段：每組學員中5～6位直接參與模擬教學，其余學員通過視頻參觀現(xiàn)場。5位直接參與模擬教學中的學員，分別扮演醫(yī)生（2名接診醫(yī)生，1名麻醉科醫(yī)生）及患者家屬，并有一位醫(yī)生專門為模擬人配音。并邀請2名護士參與配合。其余學員場下圍觀;場景變換3次，分別為支氣管哮喘急性加重中度、重度、危重度發(fā)作場景。

（3）反饋階段：老師詢問直接參與的學員及場外的學員各自的感受;請學員回顧整個情景過程;所有學員均參與進一步分析在整個救治過程中比較好的處理及下一次可以改進的方面;最后由教師總結(jié)。

1.3 觀察指標

1周以后進行教學滿意度調(diào)查及書面形式理論考核，包括激發(fā)學習興趣與自主性、提高臨床思維能力、提高溝通表達能力、提高團隊協(xié)作能力、提高分析與解決問題能力，每項為3分治制，3分為最滿意，總滿分為15分;理論考核為支氣管哮喘急性發(fā)作相關(guān)理論知識考核，總分85分。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析。采用獨立樣本 t 檢驗臨床滿意度評分和理論考核、總分得分情況等計量資料，以（x—±s）表示，P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學滿意度及理論考試成績結(jié)果對比

模擬教學組滿意度調(diào)查及理論考試成績高于傳統(tǒng)教學組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

醫(yī)學模擬教學發(fā)展經(jīng)歷了以下幾個階段：早在1968年有學者提出醫(yī)學教育模擬人的概念，近半個紀以來，隨著科技的發(fā)展，從問診模擬患者階段到電子標準化患者階段，到問診標準化患者（SP）、多媒體、電子標準化患者的組合階;以后發(fā)展到計算機模擬患者階段;近兩年，高仿真情景模擬下的臨床培訓已經(jīng)得到較多醫(yī)學院校的認可及投入。借助強大的軟件硬件配置，可以仿真出類似臨床工作的環(huán)境，使同學們更加投入到培訓中[4]。本案例即屬于高仿真情景模擬教學，由培訓同學充當部分SP病人，提供給同學們詢問病史機會，通過口述病情，補充了生理驅(qū)動型高仿真模擬人不能敘述病史的不足。后臺電腦操作，調(diào)整智能模擬人心率、血壓、呼吸等生命體征，氧飽和度檢測，體現(xiàn)了臨床診療過程的疾病動態(tài)的過程，有助于鍛煉同學們的臨床思維能力。

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，而傳統(tǒng)醫(yī)學教育主要通過理論授課的方式、臨床老師傳幫帶教及各階段醫(yī)生的經(jīng)驗積累成就一個高年資醫(yī)師，尤其突出表現(xiàn)在外科手術(shù)科室等實踐性操作性極強的學科。模擬教學的出現(xiàn)打破了這樣的循環(huán)。模擬教學使受訓者在低風險的環(huán)境下處理“患者”、訓練急救技能，從而在臨床真實環(huán)境中使得第一時間接觸患者時就具備準確的臨床思維、熟練的技能，對于提高患者的死亡率及致殘率具有重要意義，并在多個學科教學中獲得成果的經(jīng)驗[5-7]。學員可以通過模擬情節(jié)提高對病情的觀察能力，加強對疾病的認知能力，以及對整個疾病過程的預見能力，尤其適用于急危重癥病例的救治過程。支氣管哮喘急性加重屬于呼吸科的急危重癥，也是急診醫(yī)學中比較常見一類疾病，有相對可以量化及標化臨床表現(xiàn)包括癥狀體征可以提示病情的嚴重程度;通過情景設置疾病變化過程，考量同學們的觀察能力及處置措施。充分發(fā)揮高仿真模擬教學在醫(yī)學教學中的作用。

然而情景模擬教學只有良好的實施過程才能保證達到預期的教學目的，對病情的準確判斷，及時處置是救治成功的關(guān)鍵;作為規(guī)培醫(yī)師必須熟練掌握。下面就具體實施過程細節(jié)做一探討。

（1）首先模擬人的選擇要符合教學的設置。本次模擬教學中使用的是挪威SimMan3G無線智能模擬人，屬于較高端的綜合模擬設備。它能夠模擬患者高熱、大汗等不同的生理、病理特征，可以進行靜脈注射、心肺復蘇、人工呼吸等治療，通過與模擬人連接的監(jiān)護儀來設置觀察脈搏、呼吸、心率、血壓等數(shù)據(jù)[8]。語言可通過真人配音或模擬人語音設置。本次模擬教學是針對支氣管哮喘急性加重中、重、危重，三種嚴重程度進階性情景模擬，相對應的判斷標準中癥狀咳嗽、氣喘、言語對答由醫(yī)生扮演彌補模擬人的不足;體征（神志、心率、呼吸，肺部哮鳴音），可由后臺設置生命體征變化，部分以心電監(jiān)護的形式體現(xiàn)，部分需要同學觀察聽診獲得;最后還設置了氣管插管環(huán)節(jié)標志搶救成功。因此挪威SimMan3G無線智能模擬人是實施本次模擬教學的基本設備條件。

（2）其次模擬教學的目標不宜設得過多。本次模擬教學的目的是支氣管哮喘急性加重嚴重程度的判斷及相應的救治流程，需要學員能觀察到患者癥狀及生命體征的變化并做出應對。因此設置了支氣管哮喘急性加重不同嚴重程度如中、重、危重度場景，三種嚴重程度進階性情景模擬，過程安排合理。而哮喘是診斷明確的，因此對呼吸困難的鑒別診斷的問診過程及氣管插管等臨床技能不作重點;這部分內(nèi)容通過簡單病史詢問即可確立，而案例中設置的一些操作如霧化吸入、靜脈注射等由助演護士完成，最后氣管插管注重的是臨床思維而不適操作技能，對于插管的細節(jié)不做評論。因此在實施初期的需要根據(jù)目的安排案例。在模擬培訓的前期準備需要以向?qū)W生說明本次訓練的目的，有助于同學們進行理論知識的準備，可以小講課的形式集體準備;同時向同學們詳述模擬人癥狀體征的表現(xiàn)方式，例如口角有紫光閃亮時提示口唇紫紺，皮膚出汗等的表現(xiàn)。

（3）要進行思想準備，向?qū)W生們說明模擬訓練只是一種學習方式，而不是考核，每個人都會犯錯誤也允許犯錯誤，消除學生們緊張焦慮情緒，以更真實更穩(wěn)定的心態(tài)進入到實訓中。在情景模擬過程中設置一個助演非常重要，可以有效推動情景發(fā)展方向達到訓練的終點。助演一般為參與劇情但非主要培訓對象，主要針對劇情進展偏離模擬設置或目的時或者無法同過模擬設置達到真實場景設置時，根據(jù)劇情變化由指導老師及時予以提醒，實施前可做一定預案[9]。在本模擬教學中選擇了護士作為助演者必要時推動劇情發(fā)展。例如模擬人因病情加重由坐位變換為臥位為病情變換的一種方式時學員并沒有及時反應，助演者及護士根據(jù)指導老師的提示大喊“病人昏迷啦”，學員才立即反應。在醫(yī)生手足無措時，助演者根據(jù)指導老師提示匯報醫(yī)生關(guān)鍵癥狀從而引導醫(yī)生觀察癥狀體征，或者提醒醫(yī)生注意化驗回報?？傊菡叩墓δ芫褪峭苿忧榫鞍凑赵O置的目標發(fā)展。

在本案例實施中的一個創(chuàng)新是作為高仿真模擬人挪威SimMan3G無線智能模擬人的補充，病史的敘述常規(guī)由現(xiàn)場帶教老師提供，本案例由接受培訓的同學擔任模擬人的配音，并且設置了家屬角色，家屬的烘托使場景更加真實。這樣的設置也增強同學們的興趣感，更加投入到情景模擬培訓的場景中。同時該創(chuàng)新也是作為思政的重要內(nèi)容。培養(yǎng)同學們站在患者及家屬的角度思考問題，有利于改善醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)共情觀念，樹立全心全意為人民服務的觀念[10]。

模擬結(jié)束反饋是整個模擬教學的重中之重。有效的反饋性任務包括以下基本要素：（1）積極參與，而不僅僅是被動接收反饋;（2）關(guān)注發(fā)展、學習和改進;（3）討論具體事件;（4）建議多方參與討論[11]。有效的教學評價反饋包括教師恰當?shù)恼Z言表述并兼顧學員的心理感受，激發(fā)主動學習的積極性;促使教師反思教學模式，促進學員吸收所學的知識。具體在教師的引導下以學生為中心，讓學生反思他自己的表現(xiàn)，主要形式是老師提問學生回答。讓同學們更多的表述，可由淺入深。例如提問為患者配音的學生的感受時，該位學生分享他感受到哮喘患者呼吸困難的感覺，希望喘息盡快得到緩解的心理，這種共情讓他表達了對哮喘患者的理解同情，體驗了作為患者的病痛疾苦。扮演家屬的學生分享了醫(yī)患關(guān)系中換位思考的感想，表達了對家屬焦慮心情的理解，也讓他觸摸到和患者家屬溝通的關(guān)鍵點是耐心解釋和病情信息的及時傳達，以后會更由信心和家屬溝通病情?？傊谒颊?，通過這種方式有助于樹立醫(yī)患溝通的信心。幾本次模擬培訓中暴露出規(guī)培醫(yī)生對于癥狀及體征的改變觀察不足、應對能力不及時，患者出現(xiàn)意識障礙時未及時觀察到，需要助演者提醒;意識到患者昏迷時表現(xiàn)出不知所措，經(jīng)助演者提醒血氣分析回報才意識到下一步的診治措施。在復盤時幾位同學均表示對患者出現(xiàn)昏迷時狀態(tài)表示恐懼和意外，指導教師即刻引導同學們考慮昏迷的機制，并評估其氣管插管治療措施的必要性;模擬教學幫助同學們預見哮喘急性加重期最嚴重表現(xiàn)，讓他們在以后的臨床工作中有了更多信心及預見性。如此復盤中比較深入的提問、對自己的行為的評估、下一次出現(xiàn)這種情況的改進措施極大提升了同學們在本次培訓中收獲感和滿足感。最后指導老師需要結(jié)合模擬教學的目的最好每一位同學都有發(fā)言的機會包括參觀的同學。最后由老師總結(jié)整個過程。

總之，通過本次支氣管哮喘急性加重情景模擬教學再現(xiàn)了支氣管哮喘急性加重的整個過程，使學員真正體會到了觀察病情的內(nèi)涵，在掌握專業(yè)技能的同時也加深了對疾病的理解;較過去傳統(tǒng)課堂式教學相比不僅提升了學員們的理論水平，還帶給學員們更多行醫(yī)的體驗，以及專業(yè)技能以外的醫(yī)學人文的融入，如醫(yī)患溝通，換位思考的重要性。