龐楓韜　唐曉頗　徐浩東　程增玉　李達(dá)

【摘 要】 依托2020版系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南，以中醫(yī)“君臣佐使”概念為理論基礎(chǔ)，結(jié)合臨床中實(shí)際治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出以激素為君藥，羥氯喹為臣藥，免疫抑制劑、鈣劑、維生素D等為佐藥的用藥方案。在此組方原則指導(dǎo)下可減少合并用藥，有效預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，為臨床醫(yī)生開(kāi)辟了新的治療思路，更好地發(fā)揮中醫(yī)理論思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，將中西醫(yī)并重觀念落到實(shí)處。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;君臣佐使;用藥方案;中醫(yī)理論思維;安全性;中西醫(yī)并重

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種系統(tǒng)性自身免疫疾病[1]，主要以蝶形紅斑、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等為主要臨床表現(xiàn)，病程遷延難愈，易累及全身多器官多系統(tǒng)，對(duì)患者造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害，若治療不及時(shí)，可危及生命。SLE的病因尚不清楚，遺傳、性激素水平紊亂、紫外線、某些感染性病毒等環(huán)境因素，以及藥物刺激都會(huì)引起或加重SLE的病情反復(fù)，所以對(duì)于SLE的病因目前未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[1-3]。

令人欣喜的是，隨著SLE的診療水平不斷提高，進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，SLE患者的5年生存率已提升至90%以上?？梢?jiàn)SLE已轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N慢性、可控性疾病[4-6]。對(duì)比中國(guó)本土與世界范圍的患病率差異發(fā)現(xiàn)，SLE患病有較大的地域差異[7-8]，且男女比率約為1∶10～12[9-11]，提示我們?cè)谠\斷過(guò)程中要更多地注意女性SLE的患病可能。中國(guó)的SLE患者是一個(gè)不容忽視的龐大人群，值得重點(diǎn)關(guān)注。在此基礎(chǔ)上，如何精準(zhǔn)用藥，繼而減少不良反應(yīng)、過(guò)度用藥等情況的發(fā)生，是目前的主要研究方向?！熬甲羰埂笔侵嗅t(yī)學(xué)重要理論成果之一，在此原則指導(dǎo)下，可根據(jù)患者不同病情靈活組建中藥方案，最大程度降低用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，故而筆者認(rèn)為在西藥治療SLE過(guò)程中，也可借鑒該組方原則，規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等問(wèn)題。

臨床中，中國(guó)、美國(guó)與英國(guó)等各國(guó)積極研究，不斷更新了適合自身國(guó)民體質(zhì)的SLE診療指南，但僅僅依靠指南不能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的精準(zhǔn)給藥，同時(shí)過(guò)度和重復(fù)性治療為肝腎損傷等不良反應(yīng)埋下禍根。現(xiàn)代風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)秉持著“傳承精華，守正創(chuàng)新”精神，結(jié)合中醫(yī)理論，為合理選擇藥物進(jìn)行精準(zhǔn)治療而總結(jié)出“醫(yī)者用藥如治國(guó)”的指導(dǎo)原則，對(duì)處方中的藥物進(jìn)行“君臣佐使”地位的安排。

1 “君臣佐使”的概念

有關(guān)“君臣佐使”的文字最早見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，但對(duì)其概念的描述以及組方原則的剖析最早記載于《素問(wèn)·至真要大論篇》，曰：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使……君一臣二，制之小也。君二臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也。”[12]它闡釋了中藥處方中不同藥物之間的主次關(guān)系，開(kāi)啟中藥配伍的規(guī)范化道路?？v觀后世醫(yī)方，無(wú)不以“君臣佐使”組合配伍療疾愈瘥，其實(shí)用度與嚴(yán)謹(jǐn)度可見(jiàn)一斑。

在中醫(yī)治療疾病的處方中，“君”藥是治療疾病主要矛盾的藥物，是對(duì)疾病主要治療方向的體現(xiàn)，對(duì)比方中其他藥物君藥的藥力最雄?！俺肌彼幨桥浜暇幹委熤饕膊∶艿乃幬锘蛘呓鉀Q次要疾病矛盾的藥物，藥力較君藥稍弱?！白簟彼幹饕?/p>

3個(gè)方面的作用：一是為佐助藥，與君藥、臣藥發(fā)生協(xié)同作用，治療主要病癥，或者與臣藥配伍緩解次要病癥;二是為佐制藥，若方中君藥或臣藥藥性峻猛，有傷及身體正氣的可能性時(shí)，常配伍佐制藥，以期減少藥物對(duì)人體的損害[13];三是為反佐藥，即根據(jù)某些疾病的特殊性，使用與君藥藥性相反的藥物治療疾病或保持處方平衡?！笆埂彼幒x有二：一是引經(jīng)藥，即“專(zhuān)使藥物”的意思[14]，通過(guò)運(yùn)用某些藥物的歸經(jīng)或其成分的特殊性引導(dǎo)其他藥物到達(dá)患病經(jīng)絡(luò)或臟腑等部位，是中醫(yī)理論的“靶向給藥”;二是調(diào)和藥，即“使者藥物”的意思，通過(guò)調(diào)和各個(gè)藥物之間的特殊作用點(diǎn)，使其和諧相處，共同抵御病邪入侵[15]。

“君臣佐使”作為中醫(yī)理論的特色組方原則，不僅是硬性的用藥次序的固定配伍模式，也是根據(jù)疾病特點(diǎn)、患者實(shí)際情況等靈活調(diào)整的指導(dǎo)法則。配伍行氣藥，防止滋膩礙胃;配伍滋陰藥，防止燥化傷陰;配伍補(bǔ)氣藥，防止氣隨血脫等都是該原則下藥與藥之間的相互協(xié)助、相互制約的實(shí)際體現(xiàn)。

2 “君臣佐使”原則在SLE用藥中的應(yīng)用

縱觀SLE診療的全過(guò)程，糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用貫穿于始終，具有舉足輕重的地位。由于其強(qiáng)大的抗炎作用以及調(diào)節(jié)糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)的生物合成和代謝作用，成為國(guó)內(nèi)外SLE診療指南中一致推薦的治療藥物，有效控制了SLE病情的發(fā)展，也是實(shí)際臨床治療過(guò)程中醫(yī)師公認(rèn)并廣泛使用的藥物，應(yīng)為“君藥”。

同時(shí)，羥氯喹這一重要藥物的使用也不可忽視，由于其不良反應(yīng)較激素小，可以降低SLE的疾病活動(dòng)度，改善血液情況，從而減少器官的損傷、降低血管風(fēng)險(xiǎn)[16-17]，且輕度患者不需服用激素，單靠羥氯喹即可控制病情，因此臨床中醫(yī)師推薦患者長(zhǎng)期使用，或在服用激素時(shí)兩者“相須”為用，相互配合，更有效地控制病情，應(yīng)為“臣藥”。

臨床中若無(wú)法將激素使用量控制在安全劑量之內(nèi)或羥氯喹聯(lián)合激素不能控制病情發(fā)展時(shí)，常常將免疫抑制劑配合使用，加以佐助。另外，SLE并非是單器官、單系統(tǒng)的疾病，常常會(huì)累及全身，以腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)多見(jiàn)。對(duì)于狼瘡性腎炎來(lái)說(shuō)，根據(jù)其不同分型，可以在治療過(guò)程中加入環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等藥物控制病情[18-19];對(duì)于神經(jīng)精神性狼瘡來(lái)說(shuō)，治療中常常配合環(huán)磷酰胺緩解癥狀;當(dāng)累及血液系統(tǒng)并呈現(xiàn)危象時(shí)，常加入利妥昔單抗控制疾病。因此，在臨床應(yīng)用中根據(jù)患者的不同情況，佐用與病情相符的免疫抑制劑，為“佐助藥”。

同時(shí)大劑量、長(zhǎng)時(shí)間的激素使用會(huì)造成患者體內(nèi)鈣的流失[20-21]，故而通常會(huì)在處方中注意鈣劑、維生素D的使用，以期控制病情，減輕痛苦;在使用環(huán)磷酰胺時(shí)，配合服用利可君片或雞血藤提取物茜草蒽醌類(lèi)藥物[22]，防止其骨髓抑制作用導(dǎo)致的白細(xì)胞降低;在使用利妥昔單抗時(shí)，可預(yù)先服用對(duì)乙酰氨基酚等抗炎鎮(zhèn)痛藥、苯妥拉明等抗組胺藥，預(yù)防過(guò)敏性休克等不良反應(yīng)的發(fā)生[23]。以上藥物都為“佐制藥”。

“使藥”的概念引入SLE的治療過(guò)程中尚無(wú)對(duì)應(yīng)應(yīng)用，本文暫不討論。

值得注意的是，“君臣佐使”指導(dǎo)下的用藥方法，藥力是確定藥物地位的主要標(biāo)準(zhǔn)，藥力是受到藥量、藥性等諸多條件制約的，是一個(gè)相對(duì)動(dòng)態(tài)的概念，不能將其直接固定于某一類(lèi)藥物，要在此原則下，根據(jù)患者身體狀況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、疾病程度等確定實(shí)際用藥方案。

對(duì)于常規(guī)病情的患者，可如上述以激素為君，羥氯喹為臣等藥物組合制定治療方案;對(duì)于病情較輕的患者，單純以羥氯喹為君藥的用藥方案就可控制病情;而病情較重、涉及多臟腑損害的患者，應(yīng)以環(huán)磷酰胺、生物制劑等為君，控制患者病情，臣以激素增強(qiáng)輔助治療等用藥方案防止病情進(jìn)一步加重，待病情穩(wěn)定后重新調(diào)整用藥。故而在實(shí)際應(yīng)用中要靈活調(diào)整，制定“個(gè)性化君臣佐使”用藥方案。

3 “君臣佐使”用藥的優(yōu)點(diǎn)

3.1 安全用藥 雖然激素是公認(rèn)治療SLE的有效藥物，但并非可以一直通過(guò)增強(qiáng)激素服用劑量對(duì)抗活動(dòng)期的病情。過(guò)多的使用激素會(huì)給身體帶來(lái)不可逆轉(zhuǎn)的傷害，以“君臣佐使”為基本原則，臣以羥氯喹，佐入免疫抑制劑等藥，諸藥聯(lián)合，控制病情，構(gòu)建藥物平衡，以期在安全為大前提下給予患者規(guī)范化、高效化、舒適化治療。

3.2 靈活用藥 臨床中患者的病情是多種多樣的，也是在動(dòng)態(tài)變化的，醫(yī)生應(yīng)把握患者的主要矛盾，科學(xué)組方。同時(shí)，對(duì)于治療過(guò)程中癥狀逐漸減輕的患者，在保持“守方不動(dòng)”的基礎(chǔ)上，減少用藥劑量，并根據(jù)出現(xiàn)的癥狀微調(diào)治療方案，靈活佐入不同藥物，縮短治療時(shí)間，緩解因病情導(dǎo)致的患者焦慮、悲觀等情緒。

3.3 精準(zhǔn)用藥 在現(xiàn)有可以治療SLE駁雜的藥物體系內(nèi)，通過(guò)“君臣佐使”的組方原則，建立個(gè)性化、精準(zhǔn)化用藥方案，減少對(duì)患者癥狀認(rèn)識(shí)不清、治療方向模糊等引起的重復(fù)用藥，以及過(guò)多用藥帶來(lái)肝腎損傷等不良反應(yīng)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而提高治療效率和患者滿(mǎn)意度。

4 結(jié) 語(yǔ)

在傳承兩千余年的中醫(yī)理論中，醫(yī)者將“治病如治國(guó)”理念貫穿始終，形成了以“君臣佐使”為特色的配伍原則，這一原則也可應(yīng)用于西醫(yī)藥中。對(duì)于SLE的治療，以糖皮質(zhì)激素為君，羥氯喹為臣，根據(jù)患者實(shí)際情況佐以不同的免疫抑制劑、維生素、鈣制劑等，如此，以“君臣佐使”理論為橋梁，形成一套嚴(yán)密而又合乎患者病情的處方，展開(kāi)更全面的治療。關(guān)于“使藥”相關(guān)的醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)以及用藥規(guī)律有待于后期更深一步地研究。

SLE病機(jī)復(fù)雜，牽連多器官、多系統(tǒng)，治療藥物紛繁多樣，借用中醫(yī)學(xué)“君臣佐使”理念，形成一套嚴(yán)謹(jǐn)合理的用藥方案，有效提高治療效率，最大程度上減少合并用藥，防止不良事件的發(fā)生。在新的時(shí)代，發(fā)掘中醫(yī)特色，衷中參西，守正創(chuàng)新，形成中西醫(yī)結(jié)合的特色治療理念，更好地發(fā)揮中醫(yī)的本土優(yōu)勢(shì)。

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收稿日期：2022-01-11;修回日期：2022-02-26