李滿意　劉紅艷　陳傳榜　王頌歌　楊英　婁玉鈐　張攀科　劉傳慧

【摘 要】 研究總結骶痹的證治方藥、規(guī)律，以提高臨床療效。骶痹為肢體痹之一，在風濕病中有著一定的地位，為常見痹病之一。收集研究歷代醫(yī)家論治骶痹的經(jīng)驗，結合臨床實踐，總結出骶痹的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案，辨證分為虛邪瘀3候5型：邪實候（寒濕痹阻證、濕熱郁滯證），正虛候（肝腎虧虛證、氣血虧虛證），痰瘀候（瘀血阻絡證）。臨床應用，取得良好的效果。

【關鍵詞】 骶痹;骶髂關節(jié)炎/錯縫;致密性骨炎;肢體痹;風濕?。ū圆。?三級痹病;證治;虛邪瘀

骶痹是以骶部疼痛、酸沉為主要表現(xiàn)的風濕病[1]。有些骶痹可連及腰臀部和下肢。骶痹為肢體痹之一[2]，是風濕病的三級痹病[3-4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早以“腰尻痛”“尻骨痛”等病名來論述，尻，指尻骨，即骶骨。后世醫(yī)家均遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》之論。唐·孫思邈《千金翼方》描述本病可伴有兩脅滿、筋急不得太息等表現(xiàn)，并運用補肝湯治療本病肝氣不足證。宋·王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》則強調(diào)“昆侖治腰尻痛”。元·朱震亨《丹溪手鏡》認為本病因虛外感而致，為本虛標實之證，以肝腎不足為本虛。清·張璐《張氏醫(yī)通》論有“尻乃足少陰與督脈所過之處”，提出用六味地黃丸、二陳湯合二妙散治療本病。沈金鰲《雜病源流犀注》指出本病表現(xiàn)“腰骶環(huán)跳悉痛，脈澀，煩勞即發(fā)”。日本·丹波元簡《雜病廣要》稱本病為“尻骨痛”，把病因歸納為痰濕、血虛、血瘀和腎虛，臨床表現(xiàn)為“尻髀皆腫，足攣膝急”?，F(xiàn)代婁多峰最早提出骶痹之名。婁玉鈐《中國風濕病學》完善了骶痹的理法方藥。

西醫(yī)學的骶髂關節(jié)炎、骶髂關節(jié)錯縫、致密性骨炎、脊柱關節(jié)炎等可出現(xiàn)骶痹表現(xiàn)[4]。

1 骶痹的病因病機

本病的發(fā)生多與感受外邪、正氣虧虛、勞損外傷等相關，并與肝、腎等臟腑盛衰關系密切。

1.1 外邪侵襲 外感濕熱之邪，由表入里，濕熱交蒸，蘊結日久，阻遏骶部經(jīng)脈、筋骨，而致骶痹;或營衛(wèi)失調(diào)，寒濕之邪侵入，痹阻腰骶，而為痹。如《素問·至真要大論篇》曰：“太陽在泉，寒復內(nèi)余，則腰尻痛?！?/p>

1.2 正氣虧虛 先天稟賦不足，天癸衰竭，肝腎虧虛;或后天失養(yǎng)，或病久遷延不愈，累及肝腎，肝腎虛弱，骶部筋骨失養(yǎng)，而發(fā)骶痹;或產(chǎn)后勞損，沖任虧虛，氣血不足，無以濡養(yǎng)骶部筋骨，亦致骶痹;或正虛邪侵，痹阻骶部筋骨，而致骶痹。如清·林佩琴《類證治裁》曰：“尻乃足少陰及督脈所經(jīng)，兼屬厥陰，尻痛屬腎虛?！?/p>

1.3 勞損瘀血 長期慢性勞損，或跌仆損傷，體位不正，或妊娠分娩等致骶部關節(jié)錯縫，局部瘀血或痰瘀，閉阻不通而致痹，可引起雙下肢不等長，行路不暢，久行久立或久坐后疼痛加重，或可伴見髖、膝、踝痛，下肢麻痹等。如明·孫文胤《丹臺玉案》曰：“尻骨痛，有痰、有血虛、死血不同?！?/p>

綜上所述，骶痹的病因概括起來不外“虛邪瘀”[5]三個方面，即感受外邪、正氣虧虛、勞損瘀血等。外感諸邪之濕邪重濁粘滯，易留駐腰尻部位而發(fā)疼痛，所以外感所致腰尻痛總離不開濕邪為患。腎生髓主骨，腎藏精，精化為氣，通過三焦，布散全身，且尻乃足少陰與督脈所過之處，腎足少陰之脈，貫脊，屬腎，絡膀胱;督脈其支者，從脊柱后面分出，屬腎，調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血，為“陽脈之?！?，同時又反映腦、髓和腎的功能。因此，正氣虧虛，特別腎虛是骶痹發(fā)病的關鍵所在，外感諸邪、勞損外傷等，常因腎虛而致痹。基本病機為骶部經(jīng)絡痹阻，筋骨失養(yǎng)，可伴骶部關節(jié)錯縫。本病病位在骶部，可連及腰、臀及下肢，與肝、腎等臟腑關系密切。病性有虛有實，虛為肝腎不足、氣血虧虛;實為寒濕痹阻，濕熱郁滯、瘀血阻絡。

2 骶痹的診斷要點

本病發(fā)病多為青中年，女性多于男性。與妊娠、勞損、病灶性炎癥有關，常因上述因素而復發(fā)。臨床表現(xiàn)為骶部酸困、僵硬、疼痛，行走、站立或坐位時加重，可伴髖、膝、踝痛，下肢疼痛、麻木、乏力及少腹疼痛、小便頻數(shù)等;伴骶髂關節(jié)錯縫時，可見雙下肢不等長?！?”字試驗、直腿抬高試驗、骨盆分離與擠壓試驗、骶髂關節(jié)旋轉試驗等有助于診斷。

3 骶痹的辨證論治

本病辨證主要辨虛實、錯縫。虛證多為肝腎虧虛、氣血不足，以骶部隱痛綿綿，面色不華，舌唇淡白為特征。實證則有瘀血阻絡、寒濕痹阻、濕熱郁滯之別：瘀血阻絡者，以骶部刺痛、痛有定處，舌有瘀點為特征;寒濕痹阻者，以骶部涼痛、僵硬、困重、微惡風寒，舌苔薄白而潤為特征;濕熱郁滯者，以骶部酸楚疼痛，尿黃頻澀，女子帶下黃稠，苔黃膩為特征。辨關節(jié)紊亂錯縫：從生物運動力學看，骶髂關節(jié)構成其內(nèi)在穩(wěn)定的肌肉、韌帶、筋膜易勞損或受損傷，其張力減弱，關節(jié)穩(wěn)定性降低而發(fā)病。骶髂關節(jié)遭受外邪侵襲或損傷，關節(jié)穩(wěn)定性受到影響，即使是輕微外力都有可能使其移位。故骶痹可有骶髂關節(jié)錯縫，其典型體征為雙下肢不等長（排除腰椎及下肢病變后）。此時，配合推拿手法矯正復位，迅速改善和消除臨床癥狀。

骶痹治療應分清虛實，辨明錯縫，辨證論治。以滋補肝腎，祛邪通絡為治療總則，虛證以肝腎虧虛，氣血不足居多，當滋補肝腎，益氣養(yǎng)血。實證寒濕痹阻者，治以散寒除濕;濕熱郁滯者，治以清熱利濕;瘀血阻絡者，治以活血化瘀通絡。虛實夾雜者，或因虛致實，或由邪實致虛，當扶正祛邪兼施，臨床應權衡標本虛實，酌情論治。此外，骶痹可有骶部關節(jié)錯縫，需配合推拿手法矯正復位。本病按“虛邪瘀”辨證可分為三候五型。

3.1 邪實候

3.1.1 寒濕痹阻證 骶部僵硬、冷痛、困重;腰骶部沉重而痛，或臀后、股后僵痛，痛有定處，活動不利，得熱痛減，遇寒痛增;舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緊或沉緊。以骶部僵硬、冷痛、困重，為本證辨證要點。

分析：寒為陰邪，其性凝滯，主收引，主疼痛，氣血為寒邪阻遏，經(jīng)脈不通則痛，故骶部僵硬、冷痛，或臀后、股后僵痛，痛有定處，活動不利;遇冷則凝滯加重，故遇寒痛增;熱能勝寒，使寒凝漸散，氣血得以運行，故得熱痛減;濕亦為陰邪，重著黏滯，故骶部困重;舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緊皆為寒濕痹阻之象。

治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡。

方藥：烏頭湯（《普濟本事方》）加減。方中烏頭溫經(jīng)散寒，祛風除濕;細辛、川椒、附子溫陽散寒止痛;獨活、秦艽、防風、茯苓祛風除濕通絡，引經(jīng)直達病所;當歸、白芍、懷牛膝、桑寄生、杜仲養(yǎng)血補腎;加香附理氣通絡。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、祛濕通絡之效。若濕邪盛者，加菝葜、薏苡仁;疼痛甚者，加制乳香、制沒藥。

3.1.2 濕熱郁滯證 骶部灼熱疼痛、困重，溲赤;下肢酸軟重著，小腹疼痛，女子帶下黃稠，小便頻澀;舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈滑數(shù)。以骶部灼熱刺痛、困重，溲赤，為本證辨證要點。

分析：濕熱侵襲下焦，或入胞宮，或入血室，未及時清解，留滯腰骶，阻滯局部氣血、經(jīng)絡、筋骨，故骶部灼熱疼痛;濕熱下注，則小腹疼痛，小便頻澀，女子帶下黃稠，溲赤;濕熱流注下肢，故下肢酸軟重著;舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈滑數(shù)皆為濕熱郁滯之象。

治法：清熱利濕，通絡止痛。

方藥：當歸拈痛湯（《醫(yī)學啟源》）加減。方中羌活祛風勝濕，通絡止痛;茵陳清熱利濕;豬苓、澤瀉利水滲濕;黃芩、苦參清熱燥濕;防風、升麻、葛根解表疏風;白術、蒼術健脾燥濕，以化水濕邪氣;加忍冬藤、絡石藤清熱通絡;丹參、雞血藤養(yǎng)血活血，疏郁通絡。諸藥合用，共奏清熱利濕、通絡止痛之效。若疼痛甚者，加制乳香、制沒藥;伴下肢腫甚者，加防己、白花蛇舌草、川牛膝、木瓜。

3.2 正虛候

3.2.1 肝腎虧虛證 骶部隱痛，腰膝酸軟;腰骶疼痛，時發(fā)時止，遇勞加重，頭暈耳鳴，精神疲憊，肢體麻木，筋肉瞤動，或不孕不育;舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦細。以骶部隱痛，腰膝酸軟，為本證辨證要點。

分析：肝腎虧虛，精血不能濡養(yǎng)腰骶筋骨，筋骨不榮，則骶部隱痛，腰膝酸軟，時發(fā)時止;勞則精血暗耗，筋骨失榮愈甚，故疼痛遇勞加重;腎精不足，髓?？仗?，神失所養(yǎng)，故頭暈耳鳴，精神疲憊;肝腎精血不足，肢體筋肉失養(yǎng)，故肢體麻木、筋肉瞤動;肝腎不足，天癸不充，故不孕不育;舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦細乃肝腎虧虛之象。

治法：滋補肝腎，填精益髓。

方藥：鹿角膠丸（《太平圣惠方》）加減。方中鹿角膠填精益髓;杜仲、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、懷牛膝補益肝腎，強筋壯骨;熟干地黃、五味子、山茱萸滋肝腎之陰以濟陽;制附子、干姜、桂心溫補腎中之元陽，溫經(jīng)散寒;加香附、醋延胡索理氣止痛。諸藥共奏滋補肝腎、填精益髓之功效。若氣虛者，加黃芪、太子參;血虛者，加制何首烏。

3.2.2 氣血虧虛證 骶部酸痛，頭暈目眩;腰軟乏力，短氣懶言，面色無華，心悸，女子月經(jīng)量少;舌質(zhì)淡，苔薄少，脈細無力。以骶部酸痛，頭暈目眩，為本證辨證要點。

分析：產(chǎn)后勞損，或平素體弱，氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，故骶部酸軟疼痛;氣虛則肢體乏力，短氣懶言;血虛，心失所養(yǎng)，故心悸;血虛不能上榮，則頭暈目眩，面色無華;血?？仗?，沖任血少，故女子月經(jīng)量少;舌質(zhì)淡，苔薄少，脈細無力皆為氣血虧虛之象。

治法：益氣養(yǎng)血，溫通血脈。

方藥：圣愈湯（《醫(yī)宗金鑒》）合當歸四逆湯（《傷寒論》）加減。方中黃芪、黨參補中益氣;熟地黃、當歸、白芍、川芎養(yǎng)血滋陰;桂枝、細辛溫通血脈;且桂枝配白芍，生姜配大棗共同調(diào)和營衛(wèi);加丹參、雞血藤、香附養(yǎng)血活血，通絡止痛。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血、溫通血脈之效。若氣陰兩虛者，加黃精、山藥。

3.3 痰瘀候 瘀血阻絡證：骶部刺痛，痛有定處;臀后、股后疼痛，痛處拒按，活動不利，動則疼痛加重;舌質(zhì)黯有瘀點，苔薄白，脈弦澀。以骶部刺痛，痛有定處，為本證辨證要點。

分析：腰骶部外傷勞損，或因妊娠分娩，氣血升降失調(diào)，瘀血阻滯骶部經(jīng)脈，故骶部刺痛，痛有定處，臀后、股后疼痛，痛處拒按;局部氣血瘀阻，經(jīng)氣不通，故動則疼痛加重，活動不利;舌質(zhì)黯有瘀點，苔薄白，脈弦澀皆為瘀血阻絡之象。

治法：活血化瘀，通絡止痛。

方藥：身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。方中桃仁、紅花、沒藥、地龍、五靈脂活血化瘀，通絡止痛;當歸、川芎、香附活血理氣通絡;羌活、秦艽、青風藤、絡石藤祛風通絡止痛;加杜仲、川續(xù)斷、熟地黃配合當歸補肝腎，養(yǎng)陰血。諸藥合用，共奏活血化瘀、通絡止痛之功。若寒甚者，加桂枝、細辛;兼風濕者，加獨活;兼痰濁者，加白芥子、制南星。

4 病案舉例

患者，女，23歲，1991年5月18日初診。以骶髂部疼痛1年余為主訴。患者懷孕5個月后感右骶髂部疼痛，病情漸重，波及左側骶髂及腰部。產(chǎn)后1個月，腰骶痛加劇，沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)痛麻至右足。伴雙肩、手、膝多關節(jié)疼痛不適，起臥困難，汗多，乏力。當?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院診斷為“腰痛”，服中成藥、西藥（不詳）3個月，效不明顯?，F(xiàn)在癥：骶髂部疼痛、晨僵，雙肩及肘、膝游走性疼痛，局部怕風畏冷，腰膝酸軟，自汗，乏力，體胖面浮。舌淡紅，苔薄白。脈沉濡。X線片檢查示：雙側骶髂關節(jié)髂骨面密度高。診斷：骶痹（致密性髂骨炎）。證屬肝腎虧虛，邪滯經(jīng)脈。治宜溫補肝腎，蠲痹通絡。處方：桑寄生60 g、川續(xù)斷20 g、制首烏30 g、熟地黃30 g、狗脊15 g、木瓜30 g、透骨草30 g、炒山甲12 g、丹參30 g、香附12 g、川牛膝30 g、甘草9 g。20劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

1991年7月28日二診，上方服用20劑，骶髂部疼痛、晨僵消失，諸節(jié)痛麻大減，身感有力，舌脈如常。另擬益氣養(yǎng)血、祛風通絡之劑：黃芪30 g、何首烏20 g、當歸20 g、丹參30 g、雞血藤30 g、海風藤30 g、透骨草30 g、青風藤30 g、木瓜20 g、香附15 g、陳皮9 g、甘草9 g。10劑，水煎服。

1992年4月20日，停藥8個月，病未復發(fā)[6]。

按語：本案西醫(yī)診斷為致密性髂骨炎;中醫(yī)診斷為骶痹，正虛候肝腎虧虛證。致密性髂骨炎是一種病因不明，發(fā)生于髂骨耳狀面的骨質(zhì)硬化性疾病。病因病機在于肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，加之風寒濕邪痹著筋骨，瘀血留滯，邪閉絡脈。因其正氣虧虛為本，以肝腎虧虛為主，筋骨癥狀突出，故以桑寄生、川續(xù)斷、狗脊、熟地黃、何首烏滋補肝腎，強筋壯骨以扶正;透骨草、青風藤、木瓜蠲邪通絡;炒山甲、丹參、香附、川牛膝活血化瘀通絡。綜上所述，本方以滋補肝腎補虛為主，兼以祛邪、化瘀通絡。虛邪瘀三者兼顧，仍以扶正補虛（肝腎虛）為主，故效佳。二診骶部癥狀已消失，諸節(jié)痛麻雖大為減輕但仍存在，改為益氣養(yǎng)血為主，加大扶正力量，兼祛邪化瘀通絡，氣血通暢，虛補、邪祛、瘀除，痛麻癥狀消失，故獲良效。

5 骶痹的預防與護理

避免外邪入侵及勞累外傷。勤洗熱水澡，多用熱浴巾擦敷腰骶部。保持大便通暢，避免大便干燥，排大便時不要用力過度。發(fā)病時須臥床休息，但疼痛減輕后應進行腹肌鍛煉。本病活動期患者應暫時避免妊娠，必要時可臥床休息2～4周。活動時應帶圍腰保護，防止腹部肌肉松弛，避免骨盆向下前傾斜或腰骶角增大，適度做腰骶部活動和習練太極拳，逐漸增加活動量[4]。

6 結 語

骶痹俗稱尾骶痛、臀部痛，古稱“腰尻痛”，是指腰骶部或伴恥骨聯(lián)合部反復持續(xù)性疼痛的一種慢性疾病。本病好發(fā)于20～50歲的青中年，女性發(fā)病率高于男性。西醫(yī)的致密性髂骨炎、骶髂關節(jié)炎/錯縫、骶髂關節(jié)勞損等可按本病辨證論治。本病病位在骶部，可連及腰、臀及下肢，與肝、腎等臟腑關系密切。骶痹病性不外虛實兩端，虛為氣血虧虛，肝腎不足;實為寒濕痹阻、濕熱郁滯、瘀血阻絡?；静C為經(jīng)絡瘀阻，筋骨失養(yǎng)。骶痹治療，應分清虛實，標本兼顧。實證者溫經(jīng)散寒，清熱利濕，化瘀通絡;虛證者益氣養(yǎng)血，滋補肝腎。若有骶部關節(jié)錯縫，需配合推拿手法矯正復位。本病病程較長，易反復發(fā)作，加之攝生不慎，常招致外邪入侵，或感風寒濕邪，或濕熱留滯不解之征亦常有之。由于日久致虛，感邪致實，故本病不僅在臨證中可虛實互見，而且常纏綿難愈，但經(jīng)過積極正規(guī)治療，預后一般較好。

參考文獻

[1] 王頌歌，李滿意，婁玉鈐.骶痹的源流及相關歷史文獻復習[J].風濕病與關節(jié)炎，2016，5（8）：58-61，66.

[2] 李滿意，婁玉鈐，潘宏偉.肢體痹的源流及臨床意義[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 婁玉鈐，李滿意.風濕病的二級病名及其相互關系探討[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 婁玉鈐.中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：210-216.

[5] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關研究[J].風濕病與關節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 婁高峰，婁玉鈐.婁多峰論治風濕病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：176-179.

收稿日期：2022-01-05;修回日期：2022-02-26