席成龍　柳玉佳　姚璐莎　曠惠桃

【摘 要】 多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，產(chǎn)后痹是因產(chǎn)后氣血虧虛，復(fù)感風(fēng)寒濕之邪，痹阻肢體經(jīng)絡(luò)引起肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛的病癥。王莘智教授認(rèn)為，本病當(dāng)“從心論治”，根據(jù)心主血脈、心主神志及在液為汗3方面的功能特性，闡述心與產(chǎn)后痹病因病機(jī)的關(guān)系，提出從心論治，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)血養(yǎng)心、滋養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，怡心疏肝、心肝同治，振奮心陽、溫補(bǔ)脾陽，靜則生陰、動(dòng)則升陽的治療原則。臨床運(yùn)用，療效頗佳。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后痹;產(chǎn)后身痛;產(chǎn)后中風(fēng);從心論治;王莘智

王莘智教授出生于中醫(yī)世家，師系湖南省名中醫(yī)曠惠桃教授及首都名中醫(yī)閻小萍教授，為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆青年名醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。

產(chǎn)后痹是女性在生產(chǎn)、流產(chǎn)或婦科手術(shù)后氣血虧虛，復(fù)感外邪，引起的以肢體關(guān)節(jié)肌肉拘急疼痛、酸脹、重著、腫脹、屈伸不利或關(guān)節(jié)僵硬變形為主要表現(xiàn)的一種疾病，常伴隨怕冷、怕風(fēng)、自汗或盜汗等[1]。產(chǎn)后痹屬中醫(yī)學(xué)“婦人痹”范疇，古籍上雖無“產(chǎn)后痹”之名，但基于其臨床癥狀，常在“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后中風(fēng)”中論述[2]。王莘智教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后痹的婦人在就診時(shí)常常面色欠佳，大多發(fā)白，情志失常。心為“君主之官”，具有主血脈、主神志的生理功能及在液為汗的生理特性，故認(rèn)為產(chǎn)后痹與心相關(guān)，當(dāng)以心為本，并主張從心論治。筆者師從王莘智教授，有幸跟診學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將其從心論治產(chǎn)后痹經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 產(chǎn)后痹病因病機(jī)與心的關(guān)系

1.1 心主血脈 《素問·痿論篇》曰：“心生身之血脈?！毙闹餮}，即心臟具有推動(dòng)血液運(yùn)行周身的功能?！胺钚幕唷盵3]，脾胃運(yùn)化的水谷精微需得心氣、心陽而化為赤血。心主血功能正常則血液上下通達(dá)肢體關(guān)節(jié)，與腎精相合，充分滋養(yǎng)骨骼肌肉。王莘智教授認(rèn)為，心氣不足、心陽虛衰，一則“奉心化赤”無能，化血無力而致血虛。二則心推動(dòng)血液運(yùn)行無力，骨骼肌肉關(guān)節(jié)失養(yǎng)，不榮則痛;血液正常循行受阻，血流緩慢，易瘀滯于肢體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，不通則痛。

1.2 心主神志 《類經(jīng)》曰：“人身之神，唯心所主……外如魂魄志意五神五志之類，孰匪元神所化而統(tǒng)乎一心?！薄鹅`樞·邪客》：“心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也?！薄跺﹂T事親》：“五志所發(fā)，皆從心造。”心主宰人體的一切精神意志活動(dòng)，情志由心發(fā)出，受心影響;反之，情志因素也首先影響心，故情志致病與心關(guān)系尤為緊密。一則七情不暢或心神失養(yǎng)，心主神志失常，情志失宣，影響全身氣機(jī)調(diào)暢，氣機(jī)郁結(jié)，與邪氣相合阻滯經(jīng)絡(luò)引起肢體關(guān)節(jié)疼痛[4]。二則唐·王冰認(rèn)為“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起皆由心生”，指出痛生于心也，心神寂靜則疼痛得以緩解，心神躁動(dòng)，則疼痛更加明顯，心靜則神志安。

1.3 心在液為汗 《素問·陰陽別論篇》曰：“陽加于陰謂之汗?！薄瓣帬幱趦?nèi)，陽擾于外，魄汗未藏?！奔搓枤馔苿?dòng)津液外出而為汗。心陽是產(chǎn)汗的動(dòng)力，心陰虛，陽過?；?，則產(chǎn)汗增多;心陽虛，心氣不足，氣不攝津，亦產(chǎn)汗增多[5]。產(chǎn)后婦人易出現(xiàn)自汗或盜汗，系心陰虛或心陽不振、心氣不足所致。

2 從心論治產(chǎn)后痹

2.1 補(bǔ)血養(yǎng)心、滋養(yǎng)經(jīng)絡(luò) 婦人產(chǎn)后常有多虛、多瘀的表現(xiàn)[6]。心氣虛推動(dòng)血液運(yùn)行無力，血虛致使肢體經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，患者常表現(xiàn)為面色淡白或微黃，心悸失眠，或出現(xiàn)怔忡，舌淡，脈細(xì)弱。故王莘智教授治療本病的大法之一為補(bǔ)血養(yǎng)心，滋養(yǎng)經(jīng)絡(luò)。心主血，心能化血、行血，同時(shí)心神受賴于心血的濡養(yǎng)而正常發(fā)揮其主神志之功能，常用經(jīng)方歸脾湯補(bǔ)血養(yǎng)心。歸脾湯一則加強(qiáng)“奉心化赤”之功能，使脈管血液充盈，血流通暢，充分滋養(yǎng)周身肢體關(guān)節(jié);二則養(yǎng)心，養(yǎng)心氣主血脈，養(yǎng)心神主神志。針對(duì)已形之瘀或即形之瘀，輔以少量紅花、桃仁、乳香、沒藥活血通絡(luò)止痛，養(yǎng)與通相合，則氣血充足，血液循行正常，肢體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)得以滋養(yǎng)而無瘀滯，心神得安[7]。

2.2 怡心疏肝、心肝同治 孫思邈的《備急千金要方卷第二·求子第一》記載：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加之慈戀愛憎，嫉妒憂恚，染著堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難差?！迸援a(chǎn)后內(nèi)分泌失調(diào)，易憂易怒;再者，產(chǎn)后痹需長期治療，更易助生焦慮、急躁、憂郁等不良情志[8]。心神躁動(dòng)，則疼痛加重，當(dāng)調(diào)暢情志，使心神得安、疼痛得緩。故王莘智教授認(rèn)為，調(diào)暢情志為另一大法?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……心藏脈，脈舍神。”心為肝之子，調(diào)暢情志從心亦從肝，并提出以下臨證特色。①“暢從心”：七情失宣對(duì)心主神志的影響首當(dāng)其沖，需分陰陽。心主神志失常，又心為肝之子，肝經(jīng)氣郁而化火，火盛傳移至心，心火盛而見身熱心煩，治療需清心安神，常用藥物有知母、黃連、生地黃;心陽不足，心神失養(yǎng)，則精神恍惚，夜寐欠安，抑郁悲傷，宜用甘草、大棗等溫養(yǎng)心神之品。②“調(diào)從肝”：肝主疏泄，將軍之官，謀慮出焉，暢達(dá)氣機(jī)，和調(diào)氣血。若肝主疏泄失職，亦可出現(xiàn)情志失常，故治療產(chǎn)后痹情志失調(diào)時(shí)疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)不可或缺，常見藥物有柴胡、香附。兩藥均走肝經(jīng)，疏肝解郁兼行氣，為解氣郁之要藥。由此，肝氣調(diào)，心氣暢，則神志安。

2.3 振奮心陽、溫補(bǔ)脾陽 心為陽臟，以陽氣為己用，心陽能溫通全身血脈，使人生機(jī)勃發(fā)。反之，心陽不振，血液運(yùn)行遲緩，不榮則痛;瘀滯不暢，不通則痛。心陽虛常由心氣不足發(fā)展而來，患者常表現(xiàn)為心悸，怔忡，自汗，畏冷，陽虛則寒凝，患者關(guān)節(jié)常表現(xiàn)為冷痛，故治療當(dāng)振奮心陽，常用藥物有桂枝、附子等[9-10]。而心脾為母子關(guān)系，在振奮心陽的同時(shí)，注重溫補(bǔ)脾陽，故加白術(shù)、干姜、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)脾陽[11]。同時(shí)，附子能溫補(bǔ)脾陽，心脾為子母，互相影響，心能使脾運(yùn)化水谷精微化生赤血，脾土運(yùn)化有常，則水谷精微生化正常。

2.4 靜則生陰、動(dòng)則升陽 陰陽者，一分為二也，動(dòng)屬陽，靜屬陰。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加快，心力充沛，血液充盈;而小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可使四肢筋骨活動(dòng)舒展，改善機(jī)體血?dú)庋校帜苷{(diào)暢氣機(jī)，振奮心陽，達(dá)溫煦、推動(dòng)作用。故王莘智教授在治療產(chǎn)后痹患者時(shí)，提倡每天進(jìn)行有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)。

3 病案舉例

患者，女，32歲，2020年8月5日初診。以產(chǎn)后遍身酸痛3個(gè)月為主訴。刻下癥見：遍身酸痛怕冷，常發(fā)頭暈、乏力，郁悶悲傷，不欲飲食，夜寐欠佳，小便可，大便不成形。舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)滑。查血常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子正常。診斷為產(chǎn)后痹，辨證為心血虧虛，心陽不振。治宜益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，溫通心陽，方用歸脾湯加減。處方：當(dāng)歸20 g、白術(shù)20 g、茯神10 g、黃芪20 g、茯苓30 g、柴胡10 g、香附10 g、乳香10 g、沒藥10 g、桃仁10 g、紅花5 g、遠(yuǎn)志15 g、桂枝15 g、附子5 g、大棗20 g、甘草20 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚2次分服。同時(shí)，囑每日有氧運(yùn)動(dòng)1 h，半個(gè)月后復(fù)診。

2020年8月21日二診，患者自訴上述癥狀明顯緩解，仍稍怕冷，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。故在原方基礎(chǔ)上，改附子為10 g。5劑。囑其避風(fēng)寒，可用鹽炒熱敷，同時(shí)，囑每日進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)1 h。

1周后電話隨診，患者諸癥已消。

按語：患者為年輕女性，以產(chǎn)后多關(guān)節(jié)酸痛怕冷為主癥，系患者產(chǎn)后本為多虛之體，護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致心氣不足，推血無力，四肢關(guān)節(jié)失養(yǎng)，瘀血痹阻于關(guān)節(jié)，心陽不振，無法溫通血脈，故出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛伴怕冷。以益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心、溫通心陽為治則，方用歸脾湯加減。方中當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心，黃芪益氣養(yǎng)血，加桂枝、附子溫通心陽，使心陽鼓動(dòng)周身陽氣;附子又可溫中，心脾母子相傳，使脾陽得以溫補(bǔ)。久病必瘀，也可因虛致瘀，稍加乳香、沒藥、桃仁、紅花活血化瘀通絡(luò)。心氣足，心血充，血液上輸頭部，則頭暈乏力可解。又患者情志失宣，從心、從肝調(diào)節(jié)情志，茯神寧心，加用甘草、大棗、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，柴胡、香附行肝經(jīng)之氣。肝郁脾虛，脾運(yùn)化失常，故食納欠佳、大便溏，在原有白術(shù)基礎(chǔ)上，再加大劑量茯苓健脾祛濕、寧心安神。二診患者癥狀較前緩解，仍怕冷明顯，系患者久病已傷心陽，故加大附子劑量，使溫通之效更強(qiáng)。

4 結(jié) 語

綜上所述，王莘智教授治療產(chǎn)后痹常由心出發(fā)，或養(yǎng)心，或怡心，或溫心陽，但又不刻板只從心論治，強(qiáng)調(diào)五臟整體觀，在調(diào)暢情志時(shí)，怡心疏肝，心肝同治，起效更佳;溫通心陽并注重溫補(bǔ)脾陽，皆能使心主血脈、心主神志功能正常，則肢體關(guān)節(jié)無不通則痛，亦無不榮則痛。

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收稿日期：2021-12-13;修回日期：2022-01-27