李娟娟 宋麗 黨毓起

【摘 要】 糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，在臨床中具有難以早期診斷，診斷后難以治愈的特點(diǎn)，中醫(yī)藥治療具有整體調(diào)節(jié)、全面改善癥狀的優(yōu)勢(shì)，文章總結(jié)了黨毓起主任醫(yī)師治療糖尿病腎病的臨證經(jīng)驗(yàn)，黨毓起主任醫(yī)師認(rèn)為其基本病機(jī)為“脾腎虧虛為本，痰瘀毒滯為標(biāo)”，治療以健脾益腎、化痰祛瘀法為主，經(jīng)過(guò)多年的研究，形成了院內(nèi)協(xié)定方“腎康合劑”，臨床療效確切。

【關(guān)鍵詞】 痰濕;瘀血;濁毒;分期治療;腎康合劑

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）12-0089-03

Dang Yuqi Treated Diabetic Kidney Disease with the Method of Strengthening the

Spleen and Kidney， Removing Phlegm and Removing Blood Stasis

LI Juanjuan1 SONG Li2 DANG Yuqi2△

1.Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China;

2.Traditional Chinese Medicine Hospital，Yinchuan 750001，China

Abstract：Diabetic Kidney Disease is one of the common microvascular complications of diabetes.It is difficult to diagnose early in the clinic and difficult to cure after diagnosis. Traditional Chinese medicine treatment has the advantages of overall adjustment and comprehensive improvement of symptoms.The article summarizes the clinical experience of the supervisor， Dang Yuqi， the chief physician in the treatment of Diabetic Kidney Disease. He believes that the basic pathogenesis is “the deficiency of the spleen and kidney is the basis， and the stagnation of phlegm， blood stasis and poison is the superficial symptoms”. After years of research， a hospital-accepted prescription “Shenkang Mixture” has been formed， which has a definite clinical effect.

Phlegm-Dampness; Blood Stasis; Turbid Poison; Staged Treatment; Shenkang Mixture

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病和DM患者死亡的一個(gè)重要原因，DKD的發(fā)病率隨著DM的患病率日益增加。2019年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的全球DM地圖顯示：全球有4.63億DM患者，每11個(gè)成年人中就有1個(gè)罹患DM。其中，中國(guó)DM患者占四分之一，約為1.298億[1]。DM患病率的逐年遞增，DM嚴(yán)重影響著患者的生命、生活質(zhì)量。相關(guān)研究[2]表明，在DM患者中，DKD的發(fā)生率極高，約25%～40%的1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus， T1DM）和5%～40%的2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus， T2DM）將最終進(jìn)展為DKD。目前，DKD的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，臨床上一些已用的治療DKD的西藥也尚不能滿足臨床需要，無(wú)法從根本上遏制DKD發(fā)展為終末期腎病的進(jìn)程。但是大量研究發(fā)現(xiàn)，盡早對(duì)DM患者進(jìn)行有效的干預(yù)，高達(dá)70%的患者可停留在DKD早期，甚至數(shù)十年也不發(fā)展為臨床DKD[3]。因此積極尋求其有效的治療方案刻不容緩。

中醫(yī)學(xué)中有關(guān)DKD的描述有多處，且記載時(shí)間較早，宋代趙佶《圣濟(jì)總錄》言：“消渴病久，腎氣受傷。腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，能為水腫?！盵4]認(rèn)為DKD是隨著消渴病病程的遷延，腎氣漸衰，開(kāi)闔失司，水液代謝失常，病理產(chǎn)物日漸蓄積的過(guò)程?！蹲C治要訣》言“三消久而小便不臭及作甜氣，在尿中滾涌，更有浮在溺面如豬脂，此精不禁真元竭矣”，均提示DKD是DM的進(jìn)一步發(fā)展[5]。黨毓起主任醫(yī)師從事DM及DM并發(fā)癥診療工作30余年，認(rèn)為DKD整個(gè)病程以脾腎虛為本，痰瘀毒滯為標(biāo)，在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，采用腎康合劑為基礎(chǔ)方加減治療，并取得了較好的療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其做一總結(jié)。

1 病因病機(jī)

DKD的病因可概括為先天稟賦不足、飲食勞倦、勞欲過(guò)度、七情所傷、外感六淫等。其基本病機(jī)為脾腎虛為本，痰瘀毒滯為標(biāo)，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，即病性以虛為主，病理產(chǎn)物為痰濕、瘀血、濁毒等標(biāo)實(shí)之物，且在DKD的不同發(fā)展階段，脾腎虧虛和痰濕、瘀血、濁毒病理產(chǎn)物輕重表現(xiàn)不一，可分為初期、中期和后期。

1.1 脾虛為DKD病變的始動(dòng)因素 脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛健運(yùn)失司，痰濕內(nèi)生，久而壅結(jié)，化燥傷陰，生濁化毒，隨著疾病遷延，痰濕、瘀血、濁毒油然而生;脾主升清，脾虛則清濁不分，津液輸布失司，則見(jiàn)精微物質(zhì)隨小便而出，蛋白尿由此出現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)水腫。

1.2 腎虛為DKD病變的重要因素 《濟(jì)生方》有言曰“消渴之疾，皆起于腎”;《石室秘錄·消渴》有云“治消渴之法以治腎虛為主”，強(qiáng)調(diào)了腎在消渴病的發(fā)生及發(fā)展中的重要性。腎為先天之本，藏人體一身之陰陽(yáng)，久病傷腎，則見(jiàn)腎之精氣陰陽(yáng)虧虛，DKD皆由消渴病日久發(fā)展而來(lái)，腎一旦虛損，氣化不利，開(kāi)闔失司，水液聚于體內(nèi)，遂發(fā)水腫，腎失封藏，精微物質(zhì)下泄，尿蛋白隨之產(chǎn)生，此為蛋白尿形成的又一重要因素。

1.3 痰濕、瘀血、濁毒貫穿始終 痰濕、瘀血、濁毒即為其致病因素，也為病理產(chǎn)物。脾、腎二臟先后天互相配合，相互資生，脾損及腎，腎虛及脾，二者相互影響，脾腎兩臟虛損的基礎(chǔ)一旦形成，機(jī)體的水液代謝便愈加紊亂，故痰濕、瘀血、濁毒標(biāo)實(shí)的病理產(chǎn)物貫穿疾病始終。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 從“脾腎虛為本”的基本病機(jī)出發(fā) 在DKD的治療過(guò)程中，應(yīng)始終把握“脾腎虛為本”這一基本病機(jī)，以健脾益腎法為基本治療原則，脾腎二臟作為先后天之本，脾得健運(yùn)，升清降濁，推動(dòng)津液輸布正常;腎氣充足，開(kāi)闔有度，封藏有權(quán)，保證精微物質(zhì)正常循行于五臟六腑。

2.2 以健脾益腎、化痰祛瘀法為主要治療原則 黨毓起主任醫(yī)師根據(jù)DKD的病因病機(jī)，并結(jié)合臨床，以健脾益腎、化痰祛瘀法為指導(dǎo)原則研發(fā)了腎康合劑基礎(chǔ)方。方藥組成：太子參30 g，黃芪20 g，生地15 g，菟絲子12 g，茯苓12 g，大黃6 g，丹參10 g，川芎10 g。方中以太子參和黃芪為君藥，健脾益氣，補(bǔ)養(yǎng)后天之本，菟絲子、生地、茯苓三藥共做臣藥，補(bǔ)益先天之本，同時(shí)助君藥健脾、利水滋陰，佐以丹參、川芎、酒大黃，活血通絡(luò)、化瘀祛毒，使為葛根，清熱生津。諸藥合用，共奏健脾益腎、化痰祛瘀、泄?jié)嵬ńj(luò)之功。

隨著病情的遷延，痰濕、瘀血、濁毒輕重表現(xiàn)不一，根據(jù)其表現(xiàn)的著重點(diǎn)不同，將DKD分為初期、中期、后期。在疾病的初期，病理產(chǎn)物主要以痰濕為主，臨床表現(xiàn)為神疲乏力、脘腹脹滿、納呆等，符合西醫(yī)DKD Ⅰ期或Ⅱ期，肌酐、尿微量白蛋白、尿蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率等部分指標(biāo)或有輕度改變，治以腎康合劑基礎(chǔ)方;隨著病情的進(jìn)展，因痰濕日益蓄積，痰阻脈絡(luò)，因痰致瘀，痰瘀并見(jiàn)，以瘀血為主，主要表現(xiàn)為腰膝酸軟、輕度水腫、尿頻、局部疼痛、口唇青紫、舌有瘀斑等，符合西醫(yī)DKDⅡ期至Ⅲ期，肌酐、尿微量白蛋白、尿蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率等部分或全部指標(biāo)發(fā)生輕中度改變;在腎康合劑基礎(chǔ)方上加以活血理氣藥，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣行則血行，血行則瘀治，加用紅花、桃仁、乳香、沒(méi)藥、三七、水蛭、木香、香附、枳殼等;疾病發(fā)展到后期，痰濕、瘀血日久郁滯而化毒，后期主要以濁毒為主，患者表現(xiàn)為腰膝酸軟加重、水腫明顯、形寒肢冷、小便混濁如膏脂、舌苔厚膩、形體消瘦等，符合西醫(yī)DKD Ⅳ期至Ⅴ期，此時(shí)肌酐、尿微量白蛋白、尿蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率等指標(biāo)發(fā)生明顯改變，后期在腎康合劑基礎(chǔ)方上加以祛毒、補(bǔ)腎助陽(yáng)類藥，如全蝎、蜈蚣、澤瀉、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉桂、杜仲等。

3 驗(yàn)案舉隅

患者劉某，男，54歲，2020年5月27日就診。主訴：血糖升高6年，發(fā)現(xiàn)尿蛋白5月?；颊哂小?型糖尿病”病史6年，于5月前明確診斷為“2型糖尿病腎病”，刻下癥見(jiàn)：口干多飲，口中有異味，偶感頭脹，氣短乏力，腰膝酸軟，納食可，睡眠欠佳，易醒，尿頻，夜尿3～4次，偶有泡沫，大便干，2～3日一行。近5月來(lái)行多次檢查均提示尿微量白蛋白及尿肌酐升高，現(xiàn)口服降壓降糖藥物，血壓及血糖控制平穩(wěn)。舌質(zhì)紫暗，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿肌酐10320 μmL/L，尿微量白蛋白：45.8 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：39.24 μg/mg，快速尿酸檢測(cè)332 μmoL/L，隨機(jī)血糖5.6 mmoL/L，查尿常規(guī)示尿蛋白（-），2020年4月8日查腎功示：肌酐73.6 mmoL/L，尿素7.39 mmoL/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病腎?。á衿冢?中醫(yī)診斷：消渴病腎病，證型：脾腎兩虛夾痰瘀阻滯證。治以健脾益腎，化痰祛瘀，在基礎(chǔ)治療的同時(shí)加服腎康合劑（銀川市中醫(yī)藥制劑中心提供），每日150 mL，早晚分服。囑患者低鹽低脂少量精蛋白飲食，適量運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢，按時(shí)服藥，隨診。

2020年6月5日復(fù)診，上述癥狀較前減輕，囑其繼續(xù)口服腎康合劑。

2020年7月8日三診，尿肌酐10320 μmol/L，尿微量白蛋白：28.3 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：23.03 μg/mg，查尿常規(guī)示尿蛋白（-），血糖、血壓控制平穩(wěn)，上述癥狀基本消失，面色紅潤(rùn)，舌淡紅，苔薄白，脈沉，食納可，二便調(diào)，睡眠較前改善，囑其繼續(xù)口服腎康合劑，隨診。

按語(yǔ)：患者為中年男性，患消渴病多年，腎氣虛損則機(jī)體功能減退，骨骼失于溫養(yǎng)，故腰膝酸軟，腎失開(kāi)闔，精微物質(zhì)隨小便而出，小便有泡沫;腎與膀胱相表里，膀胱失約，夜尿頻多。患者脾虛，運(yùn)化無(wú)力，食滯中焦而上溢于口，故見(jiàn)口中有異味;脾虛難以升清降濁，水液輸布失調(diào)，故見(jiàn)口干多飲，大便干結(jié)，精微下流而生蛋白尿;脾主四肢肌肉，脾虛則四肢乏力。脾腎虧虛，水液代謝失調(diào)，聚濕生痰，且患者久病，病久及瘀，故見(jiàn)患者舌質(zhì)紫暗，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉細(xì)。此案例中西醫(yī)結(jié)合診療，療效頗佳，具有參考性。黨毓起主任醫(yī)師認(rèn)為，在DKD的診療過(guò)程中，牢牢把握疾病分期與疾病主證，根據(jù)DKD所處的階段辨證論治，隨證加減，做到內(nèi)外兼顧，標(biāo)本同治，治療原則主要以健脾益腎，化痰祛瘀為主。同時(shí)運(yùn)用西醫(yī)的診療手段，合理調(diào)控血壓、血糖等指標(biāo)，做到中西醫(yī)有效結(jié)合，更大程度地服務(wù)于DKD患者。

4 小結(jié)

DKD為DM患者晚期多見(jiàn)的并發(fā)癥之一，起病隱匿，難以早期發(fā)現(xiàn)做出診斷。其病因病機(jī)復(fù)雜，各醫(yī)者辨證不盡相同，但是整體觀念和辨證論治是每個(gè)中醫(yī)人都應(yīng)該遵循的理論原則;四診合參，收集患者的病史資料、觀察患者的癥狀和體征等，根據(jù)患者的個(gè)體差異論治。近年來(lái)，中醫(yī)在慢性病診療中發(fā)揮了愈加重要的作用，隨著中藥的提純、煎制等技術(shù)的發(fā)展，患者對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)可度進(jìn)一步提高，且中醫(yī)藥因其具有毒副作用小的優(yōu)勢(shì)，在降低蛋白尿、保護(hù)腎功能及延緩病程等方面發(fā)揮了重要作用，提高了患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]郭立新.糖尿病的流行勢(shì)態(tài)和應(yīng)對(duì)策略[J].中國(guó)臨床保健雜志，2020，23（4）：433-436.

[2]蔡文慧.血清胱抑素C濃度在2型糖尿病腎病早期診斷方面的研究進(jìn)展[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，2（10）：255-256 .

[3]邱文超，郭雪梅，朱穆朗瑪，等.中醫(yī)藥治療糖尿病腎病研究進(jìn)展[J/OL].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：1-15.[2020-10-16].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/21.1543.R.20201011.1523.030.html.

[4]趙佶.圣濟(jì)總錄[M].王振國(guó)，楊金萍校注.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2016： 133-139.

[5]申鑫惠，楊宇峰，石巖.五苓散治療糖尿病腎病潛在靶點(diǎn)及作用機(jī)制的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究[J].中醫(yī)雜志，2020，61（24）：2190-2196.

（收稿日期：2021-11-01 編輯：黃麗君）