夏瑋 杜伶俐 朱麗 李琳

摘要：目的 探討計劃減壓聯(lián)合硝酸甘油對經(jīng)橈動脈行TRI介入術(shù)后患者橈動脈的影響。方法 選取2021年1月～2021年12月我院心內(nèi)科經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療的患者160例為觀察對象，隨機分為對照組與觀察組各80例。對照組采用術(shù)后常規(guī)穿刺處加壓包扎6h，2h減壓1次，術(shù)后橈動脈穿刺鞘管內(nèi)注射生理鹽水5ml;觀察組采用穿刺處加壓包扎3h，1h減壓1次，聯(lián)合術(shù)后橈動脈穿刺鞘管內(nèi)注射硝酸甘油200μg。觀察兩種壓迫橈動脈方案對術(shù)后出血腫脹情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后3次減壓后出血情況比較，P>0.05。兩組患者術(shù)后3次減壓后腫脹情況比較，觀察組術(shù)后3次減壓后腫脹情況優(yōu)于對照組，P<0.05。結(jié)論 計劃減壓聯(lián)合硝酸甘油方案能明顯降低行TRI術(shù)后橈動脈的閉塞率，且不增加出血風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：橈動脈閉塞;TRI冠脈介入;出血

近20年來，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)的日益成熟和器械的不斷改進，以及微創(chuàng)化介入治療理念的深入普及，經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療（transradial coronary intervention，TRI）術(shù)取得了突飛猛進的發(fā)展。與傳統(tǒng)的股動脈入徑相比，橈動脈入徑不僅顯著的減少了穿刺部位局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率，更為重要的是帶來了整體“生理—病理—心理”方面的治療獲益，降低了死亡率及主要心臟不良事件的發(fā)生率，尤其對于需要堅持強化抗凝、抗栓治療的急性心肌梗死患者更具優(yōu)勢。因此，越來越多的心臟介入中心將橈動脈作為PCI的首選入徑血管。根據(jù)2016年“中國大陸冠心病介入治療注冊數(shù)據(jù)”顯示，我國PCI的總例數(shù)已經(jīng)達(dá)到66萬，其中TRI 的比例已高達(dá)到90.51%，有些經(jīng)驗豐富的心臟介入中心甚至達(dá)到95%以上，遠(yuǎn)高于歐美國家TRI 的應(yīng)用比例（約50%～60%）。此外，經(jīng)橈動脈入徑處理的冠脈病變類型亦從簡單病變逐漸拓展到高危復(fù)雜病變，如左主干病變、慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變、嚴(yán)重鈣化病變、真性分叉病變等，并取得了較高的手術(shù)成功率及良好的治療效果。

盡管TRI具有上述優(yōu)勢，但由于橈動脈固有的解剖特點（如血管管徑相對細(xì)小，管壁彈性纖維豐富等）及生理特性（血管壁α1-腎上腺素能受體分布較多、血管平滑肌細(xì)胞對各種刺激的反應(yīng)性高，易痙攣等），在置入、拔除橈動脈鞘管及操縱、旋轉(zhuǎn)指引導(dǎo)管的過程中，一定程度上會引起橈動脈結(jié)構(gòu)及功能的損傷，包括橈動脈閉塞及非閉塞性損傷（如橈動脈內(nèi)膜撕裂、夾層、痙攣、內(nèi)皮功能障礙等）。由于橈動脈和尺動脈通過手掌部的掌深弓及掌淺弓形成豐富的側(cè)枝循環(huán)，故手掌為雙重供血，即使患者術(shù)后出現(xiàn)了橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO），亦很少出現(xiàn)手部缺血、壞死及功能障礙等臨床癥狀。然而，無論是橈動脈閉塞或非閉塞性損傷，都有可能限制橈動脈成為再次 PCI 的入徑血管或冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的動脈橋血管。因此，TRI術(shù)中如何減少橈動脈損傷和保護橈動脈內(nèi)皮功能，以及降低術(shù)后RAO的發(fā)生率是心血管介入醫(yī)生需要高度重視的問題。

冠心病是當(dāng)今世界各國常見疾病，其發(fā)病率和死亡率呈不斷上升趨勢，對我國人民生命健康已構(gòu)成重大威脅。冠脈介入手術(shù)是治療冠心病的重要手段，橈動脈則是冠脈介入手術(shù)的首選途徑，相比經(jīng)股動脈路徑介入的方法，經(jīng)皮橈動脈動脈（Transradial Intervention， TRI）途徑的冠狀動脈介入診療技術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention， PCI）具有效率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，是診斷及治療冠心病的主要手段，但術(shù)后橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）發(fā)生率較高。主要表現(xiàn)為術(shù)側(cè)疼痛，查體可見橈動脈搏動減弱，發(fā)紺或蒼白等癥狀，至今未發(fā)現(xiàn)因手部缺血導(dǎo)致手部功能受損等并發(fā)癥，但會影響患者再次行冠脈介入入路的選擇，目前針對橈動脈壓迫止血術(shù)后首次減壓時間沒有明確的規(guī)定，且少有相關(guān)研究報道是否可通過藥物干預(yù)RAO的發(fā)生率。本研究通過計劃減壓聯(lián)合硝酸甘油方案，探討TRI術(shù)后最佳減壓時間及不良反應(yīng)，現(xiàn)匯報如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月～2021年12月我院心內(nèi)科經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療的患者160例為觀察對象，隨機分為對照組與觀察組各80例。觀察組男性45例，女性35例;年齡（62.5±11.5）歲;對照組男性49例，女性31例;年齡（70±9.8）歲;兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均用 5%利多卡因1 ml進行穿刺點局部麻醉，采用塞爾丁格穿刺法，在橈骨莖突上方2 ～3 cm橈動脈搏動最明顯處穿刺，進針方向與橈動脈走向一致，角度為 30°～45°，緩慢進針，直至有血液涌出放入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲再置入6F橈動脈鞘管。

觀察組用硝酸甘油200 ?g經(jīng)動脈鞘管內(nèi)給藥。對照組用0. 5 ml生理鹽水經(jīng)動脈鞘管內(nèi)給藥。TRI或TRA術(shù)畢，在拔出動脈鞘管后馬上使用紗塊疊壓。橈動脈止血完全放松前，應(yīng)注意提醒患者局部制動并保持腕關(guān)節(jié)伸直。為了促進手部血液循環(huán)，應(yīng)該指導(dǎo)患者經(jīng)常做松拳、握拳動作，亦可以將穿刺術(shù)后的前臂墊高大約25°。壓迫止血結(jié)束后，碘伏棉球消毒，貼上輸液貼，保持穿刺點的干燥與清潔。術(shù)后繼續(xù)使用碘伏消毒，2次/d，連續(xù)3 d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前雙側(cè)手臂活動度正常，皮膚顏色正常，無肢體腫脹、出血者;（2）術(shù)中橈動脈穿刺一次成功者;（3）自愿參加本研究并簽署知情同意書者。（4）艾倫試驗陰性（在按壓患者術(shù)側(cè)尺動脈時，同側(cè)的橈動脈搏動良好且拇指經(jīng)皮血氧飽和度至少達(dá)到95%）者;（5）兩組術(shù)后均采用阻斷尺動脈血流監(jiān)測SPO2方法壓迫橈動脈。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的凝血功能障礙者或出血性疾病者;（2）圍手術(shù)期接受過同側(cè)橈動脈侵入性操作者;（3）嚴(yán)重心肺疾病者;（4）術(shù)后使用替羅非班等強效抗凝藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組橈動脈閉塞情況、出血情況、腫脹情況。

（1）橈動脈閉塞情況：穿刺術(shù)后3d、7d、1月是觸診患者橈動脈。如果觸診橈動脈遠(yuǎn)端搏動消失，消失則判斷為橈動脈閉塞。

（2）出血情況：每次減壓后觀察10min，采用Christenson改良法標(biāo)準(zhǔn)[1]，判斷TRI術(shù)后出血程度。無明顯出血：穿刺點滲血直徑≤2cm;明顯出血：穿刺點滲血直徑>2cm，前臂血腫直徑>2cm或需再次加壓止血者。

（3）腫脹情況：每次減壓后觀察10min，通過測量手體積評價術(shù)側(cè)肢體腫脹程度。具體操作方法：將盛裝1000 mL溫水（水溫39～41℃）的量杯（2000 mL、刻度精確至10 mL）平放于患者床邊椅子上，協(xié)助患者床上坐起，在術(shù)側(cè)肢體掌橫紋遠(yuǎn)心側(cè)1 cm處用記號筆做標(biāo)記，指導(dǎo)術(shù)側(cè)手輕握拳狀，緩慢垂直沒于水中至標(biāo)記處，平穩(wěn)后查看水位上升的體積。為保證測量的準(zhǔn)確，由兩名研究者重復(fù)測量后取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22. 0軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后橈動脈閉塞發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后3d，術(shù)后7d，術(shù)后1月的橈動脈閉塞情況均低于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后3次減壓出血情況

兩組患者術(shù)后3次減壓出血情況，P均>0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后3次減壓腫脹情況

兩組患者術(shù)后3次減壓腫脹數(shù)據(jù)對比，第一次減壓對比，P>0.05;第二次、第三次減壓對比，P<0.05。

3討論

目前認(rèn)為，橈動脈內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血管局部形成血栓是RI與TRA術(shù)后發(fā)生RAO的主要原因，在保證穿刺點無出血的情況下，術(shù)后應(yīng)使用適中的力度對穿刺點進行壓迫，且壓迫時間適當(dāng)，從而減少因長時間中斷橈動脈血流而在局部形成血栓造成RAO。硝酸甘油作為一種血管擴張劑，可以釋放NO，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸增多，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴張，可有效減少血管痙攣的發(fā)生[2]。王希仟等[3]研究提示，硝酸甘油具有擴張血管作用，且作用時間較迅速且持久。本研究結(jié)果顯示，采用術(shù)后穿刺處加壓包扎3h，1h減壓1次，聯(lián)合橈動脈穿刺鞘管內(nèi)注射硝酸甘油200 ?g，觀察組的橈動脈閉塞率明顯低于對照組，避免因橈動脈閉塞造成患者再次冠脈介入治療時橈動脈入路的選擇困難。兩組術(shù)后出血情況無統(tǒng)計學(xué)差異;術(shù)后腫脹情況，第一次減壓無統(tǒng)計學(xué)差異，第二次減壓與第三次減壓對比P<0.05，說明術(shù)后提前減壓對比常規(guī)減壓方式均可以達(dá)到止血目的，并且在緩解術(shù)后腫脹方面優(yōu)于常規(guī)減壓方案。

綜上所述，計劃減壓聯(lián)合硝酸甘油可減少TRA-PCI術(shù)后橈動脈狹窄的發(fā)生率，安全性高，且患者不良反應(yīng)低，有較好的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻

[1] 楊月娥，劉素華，喬憲，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后穿刺部位出血的相關(guān)因素分析及護理[J].當(dāng)代護士，2015，1：119-122.

[2] 沈劉忠，陳緒軍，陳鑫，等.老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者橈動脈抗痙攣藥物選擇的實驗研究[J].中華外科雜志，2010，48（19）：1 488 -1 491.

[3] 王希仟，邵靜波，李樹新，等.不同劑量硝酸甘油及肝素對經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療患者橈動脈痙攣的影響[J].山東醫(yī)藥，2016，56（5）：46 -48.