劉婷

摘要：目的：分析子宮內(nèi)膜癌刮宮活檢的病理診斷。方法：選取2021年1月～2021年12月我院25例子宮內(nèi)膜癌患者病歷資料為研究對象，均進行刮宮活檢檢查，采用HE染色分析病例特點。結(jié)果：25例患者中，確診子宮內(nèi)膜樣腺癌患者19（76.00%）例，腺鱗癌（即腺癌伴鱗狀上皮分化現(xiàn)象伴有鱗狀細(xì)胞癌結(jié)構(gòu)）2（8.00%）例，漿液性乳頭狀癌1（4.00%）例，透明細(xì)胞癌1（4.00%）例，漿液性乳頭狀癌合并透明細(xì)胞癌1（4.00%）例，癌肉瘤1（4.00%）例。子宮內(nèi)膜樣腺癌組織學(xué)特點為細(xì)胞核有明顯變大、變圓，且核仁突出，其子宮內(nèi)膜腺體無極性，可見染色質(zhì)較粗（或空泡狀），子宮內(nèi)膜間質(zhì)明顯減少、消失，或排列成篩狀，大小與形狀均不一致，腺體分支復(fù)雜，代之為肉芽或纖維組織，常伴有炎性反應(yīng)，會累及淺肌層，但無轉(zhuǎn)移情況。子宮內(nèi)膜鱗癌表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移，漿液性乳頭狀癌表現(xiàn)為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論：子宮內(nèi)膜癌中最常見的病癥為子宮內(nèi)膜樣腺癌，診斷時需注重不同類型子宮內(nèi)膜癌的鑒別，并對子宮內(nèi)膜增生進行區(qū)分。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜癌;刮宮活檢;病理;診斷

子宮內(nèi)膜癌又叫做子宮體癌，主要是指發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，起源于內(nèi)膜腺體，是女性生殖道常見惡性腫瘤之一，常表現(xiàn)為子宮異常出血、絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血[1]。近年來，隨著女性老齡化人口增加、人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的變化、外源性激素濫用等因素的影響，臨床子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐年上升，且愈來愈年輕化。因子宮內(nèi)膜癌的臨床表現(xiàn)與子宮內(nèi)膜功能性失調(diào)、常見婦科疾病有較多相似，極易發(fā)生誤診、漏診情況[3]。故有效的診斷，是臨床做到早確診、早治療的關(guān)鍵，對疾病盡早治療有重要意義[2]。

目前臨床針對子宮內(nèi)膜癌常用診斷方法包含B超診斷、分段診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查、宮腔鏡檢查、電子計算機X線體層顯像及磁共振檢查等，而分段診斷性刮宮是診斷子宮內(nèi)膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但該技術(shù)屬于盲目性操作，對患者的創(chuàng)傷較大，且無法判定肌層受累程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，亦受到操作者經(jīng)驗、腫瘤面積大小與位置等因素影響，極易出現(xiàn)漏診或誤診情況，臨床應(yīng)用效果并不理想[4]，與免疫組化染色聯(lián)合診斷可有效提高子宮內(nèi)膜癌刮宮活檢的準(zhǔn)確性[5]。鑒于此，本研究就我院收治的25例子宮內(nèi)膜癌刮宮活檢的病理診斷資料結(jié)合臨床情況進行回顧分析，具體報道

如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月～2021年12月我院25例子宮內(nèi)膜癌患者病歷資料為研究對象，均進行刮宮活檢檢查，其中年齡在42～64歲，平均（47.23±4.21）歲;病程在2～6年，平均（3.21±1.02）年;孕次在1～3次，平均（2.13±0.12）次;文化水平：高中及以下7例，大專12例，本科及以上6例，均伴有不同程度陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)量異常增多或經(jīng)期明顯延長等癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為已婚已育;（2）影像學(xué)及臨床等資料完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他盆腔惡性腫瘤者;（2）合并嚴(yán)重肝、腎等臟器功能缺損者;（3）患有嚴(yán)重免疫及血液系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病者;（4）患有肺結(jié)核、新冠肺炎等傳染性疾病者;（5）患有嚴(yán)重心腦血管疾病，生存周期<2年者;（6）患有精神疾病、智力損傷或認(rèn)知障礙者;（7）臨床資料缺損或丟失者。

1.2 方法

囑咐患者排空膀胱，輔助其保持膀胱結(jié)石位，對外陰陰道常規(guī)消毒，進行婦科常規(guī)雙合診觀察子宮位置、大小與附件情況，然后置入窺陰鏡，用宮頸鉗固定宮頸，以小號刮匙搔刮宮頸口一圈，使用探宮條探查宮腔，測量子宮的深度，以擴宮棒從小到大逐步擴張子宮口，以中號刮池進入宮腔搔刮宮腔四周一圈，術(shù)后再次復(fù)探宮深并常規(guī)消毒外陰陰道，刮出的宮頸與宮腔組織物分別送病理檢查。

2結(jié)果

2.1 刮宮活檢診斷結(jié)果

在25例患者中，首次刮宮活檢確診14例子宮內(nèi)膜樣腺癌患者;2例患者診斷為子宮內(nèi)膜增生，但其細(xì)胞有明顯的異型，診斷為疑似子宮內(nèi)膜樣腺癌患者;1例重度不典型增生局灶癌變;1例卵巢癌手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)合并子宮內(nèi)膜腺癌;1例首次診斷為子宮內(nèi)膜腺瘤性增生，二次診斷確診為子宮內(nèi)膜碎片伴有鱗癌結(jié)構(gòu);1例首次診斷子宮內(nèi)膜腺瘤性增生，二次診斷可疑癌，三次診斷子宮內(nèi)膜樣腺癌（每次刮宮活檢之間間隔1個月）;2例腺鱗癌（即腺癌伴鱗狀上皮分化癥狀伴有鱗狀細(xì)胞癌結(jié)構(gòu)）;1例漿液性乳頭狀癌;1例透明細(xì)胞癌;1例漿液性乳頭狀癌合并透明細(xì)胞癌;1例癌肉瘤。

2.2 病理結(jié)果觀察

①大體類型：在25例患者中，其中16（64.00%）為局限型，9（36.00%）例為彌散型。

②組織學(xué)類型：共確診子宮內(nèi)膜樣腺癌19例，其中高分化15（78.95%）例，中分化4（21.05%）例，子宮內(nèi)膜樣腺癌組織學(xué)特點為細(xì)胞核有明顯變大、變圓，且核仁突出，其子宮內(nèi)膜腺體無極性，可見染色質(zhì)較粗（或空泡狀），子宮內(nèi)膜間質(zhì)明顯減少、消失，或排列成篩狀，大小與形狀均不一致，腺體分支復(fù)雜，代之為肉芽或纖維組織，常伴有炎性反應(yīng)，會累及淺肌層，但無轉(zhuǎn)移情況。

③侵犯子宮肌層：廣泛浸潤子宮壁深肌層，且向雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移為腺鱗癌（1例）;侵犯深肌層，且達(dá)到子宮壁的2/3為漿液性乳頭狀癌（1例）;侵犯子宮壁淺肌層為子宮內(nèi)膜樣腺癌（6例），3例未侵犯肌層。

④卵巢及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為宮內(nèi)膜磷癌（1例）、漿液性乳頭狀癌（1例）。

3討論

臨床對育齡期與絕經(jīng)期前后女性子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，在診斷原發(fā)性、繼發(fā)性或月經(jīng)紊亂等癥狀疾病時，常確診為不同程度的子宮內(nèi)膜增生，而忽略了子宮內(nèi)膜癌，同時年齡較輕的女性子宮內(nèi)膜癌患者因其分化狀況較佳，與常見的復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生、非典型性增生診斷混淆，導(dǎo)致臨床子宮內(nèi)膜癌的漏診率及誤診率顯著上升，故進一步探析子宮內(nèi)膜癌刮宮活檢的診斷價值十分必要[6～7]。

刮宮活檢是通過負(fù)壓吸引內(nèi)膜采集器收集子宮內(nèi)膜組織進行診斷，操作簡易、更加安全，且患者耐受性較好，具有較高的準(zhǔn)確性，但需注意子宮內(nèi)膜病變的范圍與內(nèi)膜厚度會對子宮內(nèi)膜活檢診斷結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，對子宮內(nèi)膜病變較小的病灶可能出現(xiàn)漏診情況，因此需對絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，但子宮內(nèi)膜活檢為陰性的患者做進一步檢查[8～9]。

本研究中，25例患者，2例診斷為子宮內(nèi)膜增生，但其細(xì)胞有明顯的異型，1例疑似子宮內(nèi)膜樣腺癌?？赡芤蛏鲜龌颊叩墓螌m組織較小，或檢查時有部分增生子宮內(nèi)膜、內(nèi)膜樣癌碎片伴鱗化等情況混雜在其中，故無法果斷確診。診斷子宮內(nèi)膜樣癌疑似者，在診斷書上標(biāo)明描述性的診斷專業(yè)術(shù)語，與直接確診為癌癥實際上無原則差別[10]。2例在首次刮宮活檢診斷時，結(jié)果為子宮內(nèi)膜腺瘤性增生，其中1例患者雖有明顯的子宮內(nèi)膜結(jié)果異常，但腺體分化良好，存在間質(zhì)消失被纖維組織代替情況，診斷者忽略了細(xì)胞形態(tài)的異常情況。第二次診斷采集的刮宮組織較碎小，未檢查到癌變，切除標(biāo)本顯示為高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌伴廣泛磷化情況。另1例因陰道流血入院，第一、二次刮宮組織均為大量凝血塊，其中僅含有少量的子宮內(nèi)膜組織碎片，故切片質(zhì)量較差，染色模糊，雖有不規(guī)則腺體但伴有實性區(qū)似鱗化情況，其細(xì)胞有明顯異形，診斷為可疑癌，若切片質(zhì)量良好，可確診。

子宮內(nèi)膜增生可從單純增生-復(fù)雜性增生-不典型增生-高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌的形態(tài)學(xué)連續(xù)譜線，其形態(tài)有不同區(qū)別，但也有重疊部分，很難截然分開，而子宮內(nèi)膜不典型增生是子宮內(nèi)膜樣腺癌的癌前病變，故在診斷單純性或復(fù)雜性增生時，需特別注意患者細(xì)胞學(xué)是否有不典型性變化[11～12]。診斷子宮內(nèi)膜單純性或復(fù)雜性增生時，常以患者子宮內(nèi)膜腺體的結(jié)構(gòu)是否出現(xiàn)異常為主要依據(jù)，若為單純性，檢查可見患者子宮內(nèi)膜腺體增多，存在大小不等的腺腔，如假復(fù)層、核卵圓形等;若為復(fù)雜性，可見腺體增多且密集，呈現(xiàn)不規(guī)則狀態(tài)，如出芽、核卵圓形，有極性存在;若為不典型性，可見有明顯的細(xì)胞核增大、變圓等情況，同時核仁突出，存在較粗的染色質(zhì)，呈現(xiàn)空泡狀，細(xì)胞多群集、灶狀分布[13～14]。

重度不典型增生與高分子化子宮內(nèi)膜樣腺癌的細(xì)胞學(xué)形態(tài)表現(xiàn)很難鑒別，甚至有部分高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌患者的細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)較溫和，而重度不典型增生患者的細(xì)胞異變比癌更明顯，故診斷高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌疾病需依據(jù)是否有浸潤表現(xiàn)，但刮宮活檢很難看到肌層浸潤現(xiàn)象，因此在診斷時需將患者的細(xì)胞形態(tài)異型與周圍正常部分子宮內(nèi)膜樣腺腺體形態(tài)作對比，并結(jié)合腺體結(jié)構(gòu)異常綜合考慮。子宮內(nèi)膜樣腺癌特點為宮內(nèi)膜間質(zhì)明顯減少、消失，或排列成篩狀，大小與形狀均不一致，腺體分支復(fù)雜，代之為肉芽或纖維組織，常伴有炎性反應(yīng)[15]。同時少部分子宮內(nèi)膜病變患者從形態(tài)學(xué)上很難明確診斷不典型增生或高分化癌，只能將可疑的形態(tài)學(xué)變化盡可能的描述，繼而為醫(yī)師準(zhǔn)確判斷病情提供參考。

綜上所述，刮宮活檢診斷子宮內(nèi)膜癌可有效發(fā)揮操作方便、重復(fù)率高、準(zhǔn)確度高等特點，且價格低廉，患者更易接受，是一種具有較高應(yīng)用價值的診斷技術(shù)，對醫(yī)師準(zhǔn)確確診患者病情提供可靠參考有積極作用，可在臨床大范圍推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Iitsuka C， Asami Y， Hirose Y， et al. Preoperative Magnetic Resonance Imaging versus Intraoperative Frozen Section Diagnosis for Predicting the Deep Myometrial Invasion in Endometrial Cancer： Our Experience and Literature Review. J Obstet Gynaecol Res.2021Sep;47（9）：3331-3338.

[2]孟潔瓊，范柳倩，肖飛盈.前哨淋巴結(jié)術(shù)中冷凍切片與印片細(xì)胞學(xué)診斷子宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的評價分析[J].實用腫瘤雜志，2022，37（1）：77-81.

[3]Abdalla S， Abou-Taleb H， Badary DM， et al. Multiparametric transvaginal ultrasound in the diagnosis of endometrial cancer in post-menopausal bleeding：diagnostic performance of a transvaginal algorithm and reproducibility amongst less experienced observers.Br J Radiol.2021Mar 1;94（1119）：20201195.

[4]李欣欣，王麗旻，劉彧.超聲、CT和MRI術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜癌分期的價值觀察[J].中國CT和MRI雜志，2022，20（2）： 121-123.

[5]王建云.探究病理診斷在子宮內(nèi)膜癌刮宮活檢中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（22）：160-160.

[6]葉秋霖.MRI、分段診刮及宮腔鏡下刮宮診斷子宮內(nèi)膜癌宮頸間質(zhì)浸潤效能比較[D].中國醫(yī)科大學(xué)，2020.

[7]商慶花，趙嶺嶺，吳春平.子宮內(nèi)膜癌刮宮活檢病理診斷與結(jié)果分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2020，20（2）：93-94.

[8]李倩，李子皎.圍絕經(jīng)期子宮異常出血88例子宮內(nèi)膜活檢病理診斷分析[J].中國保健營養(yǎng)，2021，31（2）：295-295.

[9]Ganesan R， Gilks CB， Soslow RA， et al. Survey on Reporting of Endometrial Biopsies From Women on Progestogen Therapy for Endometrial Atypical Hyperplasia/Endometrioid Carcinoma.Int J Gynecol Pathol. 2021 May 3.

[10]蔡莉，劉福民，任玲，等.子宮內(nèi)膜吸取活檢與宮腔鏡下診刮的對照研究[J].徐州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，39（1）：30-33.

[11]楊力.宮腔鏡檢查對子宮內(nèi)膜不典型增生合并子宮內(nèi)膜樣腺癌的診斷意義[D].重慶醫(yī)科大學(xué)，2020.

[12]張清鵬.子宮內(nèi)膜癌術(shù)前診斷性刮宮與術(shù)后病理診斷差異的研究[J].中國醫(yī)藥指南，2019，17（9）：152-153.

[13]鐘淑娟，張喻.經(jīng)陰道超聲技術(shù)鑒別診斷子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜增生癥的準(zhǔn)確性[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2021，6（35）：117-119.

[14]李春楊，金素芬，侯興華，等.子宮內(nèi)膜不典型增生術(shù)后病理升級的影響因素分析[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2021，38（6）：744-744.

[15]陸志紅，朱娟娟.子宮內(nèi)膜不典型增生患者子宮內(nèi)膜癌漏診因素分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（18）：95-97.