王 偲，景春梅，劉 茜

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

血小板減少癥是臨床兒科常見的一種疾病，分為原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP)和繼發(fā)性2種[1]。ITP為兒童最常見的出血性疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)、瘀斑或黏膜、臟器出血等，主要發(fā)病機(jī)制為機(jī)體免疫失耐受，導(dǎo)致免疫介導(dǎo)的血小板破壞過多及巨核細(xì)胞成熟障礙、產(chǎn)生血小板不足等[2]。兒童ITP大多數(shù)是一種良性自限性疾病，為排他性診斷，需與低增生性白血病、以血小板減少為首發(fā)血液學(xué)異常的再生障礙性貧血(AA)等疾病相鑒別。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血小板相關(guān)參數(shù)，如平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)在對兒童血小板減少癥病因分析中具有一定的應(yīng)用價值[1,3-4]。但在血小板值較低時儀器常不能測出MPV、PDW等參數(shù)。未成熟血小板是骨髓巨核細(xì)胞新近釋放入外周血的血小板，不含核或DNA成分，卻含有少量mRNA和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，是血循環(huán)中最年輕的血小板，體現(xiàn)了骨髓巨核細(xì)胞的血小板生成狀態(tài)。未成熟血小板分?jǐn)?shù)(IPF)為外周血中未成熟血小板的分?jǐn)?shù)，反映骨髓的血小板生成能力，可反復(fù)多次測定，患者也易于接受。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，IPF在鑒別ITP和其他血小板減少性疾病中具有一定的臨床應(yīng)用價值[5-6]。在北京地區(qū)健康人群中的調(diào)查顯示，兒童與成人IPF的參考區(qū)間有顯著差異[7]。本研究探討了IPF在兒童血小板減少性疾病中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年10月至2021年10月本院收治的ITP患兒20例(ITP組)、AA患兒20例(AA組)、急性白血病(AL)患兒20例(AL組)、健康兒童20例(健康對照組)作為研究對象。ITP組患兒中男11例，女9例；年齡12～95個月，中位年齡48個月。AA組患兒中男8例，女12例；年齡40～132個月，中位年齡80個月。AL組患兒中男13例，女7例；年齡11～120個月，中位年齡57個月。健康對照組兒童中男10例，女10例；年齡12～95個月，中位年齡50個月。ITP、AA、AL患兒均為新診斷者，在采血檢測前未接受輸血、化療和刺激造血等治療。健康對照組兒童為健康體檢者，血液生化指標(biāo)及影像學(xué)檢查均無異常。

1.1.2ITP診斷要點(diǎn)[8](1)至少2次血常規(guī)檢查顯示血小板計(jì)數(shù)(Plt)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常；(2)脾臟一般不增大；(3)骨髓檢查顯示巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙；(4)排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集和檢測 采集各組研究對象靜脈血2 mL于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管中，室溫放置，采集后6 h內(nèi)用日本Sysmex公司生產(chǎn)的Sysmex XE-2100血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測，試劑及質(zhì)控品均為原裝配套試劑。儀器每天測試前均做本底測試和質(zhì)控檢測，質(zhì)控通過后方能進(jìn)行樣本檢測。記錄相關(guān)參數(shù)包括Plt和IPF。對Plt減少的標(biāo)本采用重測和涂片鏡檢的方式復(fù)檢。對ITP患兒給予靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)治療2 d后再次采血測定IPF。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察各組研究對象血小板相關(guān)參數(shù)，如Plt、IPF等。

2 結(jié) 果

2.14組研究對象Plt、IPF比較 ITP組、AA組、AL組患兒Plt均明顯低于健康對照組，IPF均明顯高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。ITP組患兒IPF均明顯高于健康對照組、AA組、AL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。由于ITP組、AA組、AL組患兒Plt較低，MPV、PDW等血小板相關(guān)參數(shù)沒有完全測出，ITP組患兒中未測出16例，AA組患兒中未測出9例，AL組患兒中未測出8例。ITP組患兒給予IVIG治療2 d后IPF從治療前的(12.77±4.81)%降至治療后的(3.31±1.50)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；AA組患兒給予IVIG治療前后IPF分別為(3.02±2.12)%、(2.99±1.80)%，AL組患兒給予IVIG治療前后IPF分別為(3.51±1.43)%、(3.33±1.18)%，AA組、AL組患兒給予IVIG治療前后IPF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

表1 4組研究對象治療前Plt、IPF比較

與ITP組比較，aP<0.05。

2.2IPF對ITP和AA或AL的鑒別診斷價值 ITP與AA的IPF曲線下面積為0.995，臨界值取5.80%時靈敏度為100%，特異度為95%。ITP與AL的IPF曲線下面積為0.995，臨界值取5.70%時靈敏度為100%，特異度為95%。AA與AL的IPF曲線下面積為0.585，臨界值取2.80%時靈敏度為85%，特異度為50%。見圖3。

A：ITP組患兒治療前后IPF比較；B：AA組患兒治療前后IPF比較；C：AL組患兒治療前后IPF比較。

A：IPF鑒別ITP與AA；B：IPF鑒別ITP與AL；C：IPF鑒別AA與AL。

3 討 論

血小板減少性疾病是一組臨床常見疾病，病因多種，針對不同病因臨床治療方法也不相同。兒童原發(fā)性ITP是兒童期發(fā)生的一種獲得性自身免疫性、出血性疾病，是兒童最常見的出血性疾病，發(fā)病率為4/10萬～5/10萬[8]。目前認(rèn)為，ITP的發(fā)病機(jī)制與免疫因素有關(guān)，由感染等因素誘發(fā)后生成血小板自身抗體，作用于血小板，然后暴露出抗體IVIG的Fc段，被巨噬細(xì)胞吞噬，使血小板被破壞。ITP為血小板破壞性疾病[9]，骨髓檢查表現(xiàn)為巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙。AA主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，是由于多種原因?qū)е碌脑煅杉?xì)胞異常、造血微環(huán)境損害和免疫異常，影響血小板的生成；AL是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，白血病細(xì)胞惡性增殖、分化障礙、凋亡受阻，抑制骨髓的正常造血。除Plt外，目前沒有任何實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)可作為ITP的確診依據(jù)[8]，主要是進(jìn)行排除性診斷，結(jié)合臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行臨床確診。

兒童ITP診斷需排除血小板減少性疾病所致血小板減少，如AA、急性淋巴細(xì)胞或髓系白血病。目前，主要通過骨髓穿刺涂片進(jìn)行鑒別診斷[10]。但骨髓檢查為有創(chuàng)性檢查，對血小板極低者存在風(fēng)險(xiǎn)，且骨髓涂片結(jié)果易受穿刺部位等影響。相關(guān)指南不建議對具有典型表現(xiàn)的ITP患兒進(jìn)行骨髓穿刺檢查，需根據(jù)病情開展血常規(guī)、生化、免疫指標(biāo)等常規(guī)檢查[9]。血常規(guī)是臨床最容易進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，本研究探討了血小板相關(guān)參數(shù)——IPF在ITP和AA及AL鑒別診斷中的意義。

血小板及相關(guān)參數(shù)對ITP的早期診斷及鑒別診斷具有一定價值[11]。ITP是由血小板破壞過多或壽命縮短導(dǎo)致數(shù)量減少，但由于骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙，釋放的血小板大多數(shù)為不成熟且體積較大的血小板，引起患兒MPV、PDW升高[4]。血小板參數(shù)，如MPV、PDW、PCT等可在一定程度上反映血小板及骨髓巨核細(xì)胞增生情況。兒童ITP多為自限性，指南推薦在治療方面更多的是取決于出血情況，當(dāng)Plt≥20×109L-1、無活動性出血時可觀察隨訪，不給予治療。可是在臨床工作中當(dāng)血標(biāo)本檢查Plt<20×109L-1時MPV、PDW、PCT等參數(shù)儀器經(jīng)常無法測出。本研究ITP組、AA組、AL組患兒中均有部分患兒MPV、PDW等參數(shù)未能測出。

骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生未成熟血小板釋放到外周血循環(huán)中，用特定熒光染料染色RNA后通過流式細(xì)胞儀可計(jì)數(shù)未成熟血小板數(shù)量，從而得到IPF。目前，流式細(xì)胞儀法是測量未成熟血小板的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法成本高、耗時長，普通篩查在實(shí)驗(yàn)室難以開展。IPF是外周血中未成熟血小板的分?jǐn)?shù)，是一項(xiàng)快速的全自動測定參數(shù)，代表了血小板群體中尚未成熟的部分，反映了骨髓生成血小板的能力。通過血液分析儀測定IPF快速、簡便。

IPF升高通常出現(xiàn)在血小板快速破壞的情況下，在骨髓增生低下或受到抑制時IPF降低。有研究表明，骨髓增生異常綜合征患者IPF明顯升高，IPF檢查提示骨髓增生異常綜合征具有較高的特異度[12]。李勇等[13]將IPF用于接受異基因造血干細(xì)胞移植治療患者，結(jié)果顯示，IPF和未成熟血小板絕對值可更早預(yù)測血小板植入時間，能作為臨床評價血小板植入的新的指標(biāo)。AA和AL與ITP導(dǎo)致血小板減少的作用機(jī)制不同，故血小板參數(shù)——IPF也不盡相同。初診ITP患兒IPF明顯高于健康對照組，由于ITP患者血小板相關(guān)自身抗體與血小板結(jié)合導(dǎo)致單核-巨噬系統(tǒng)對血小板吞噬、破壞增加，壽命縮短，外周血中血小板破壞過多及骨髓巨核細(xì)胞增生相關(guān)，導(dǎo)致更多新生的血小板放入外周血使IPF升高[14]。AA是由多種原因引起的骨髓造血功能衰竭的一組綜合征，骨髓中的巨核細(xì)胞減少，血小板生成障礙，新生血小板減少，IPF降低[6]。

本研究結(jié)果顯示，ITP與AA的IPF曲線下面積為0.995，臨界值取5.80%時靈敏度為100%，特異度為95%。ITP與AL的IPF曲線下面積為0.995，臨界值取5.70%時靈敏度為100%，特異度為95%。一項(xiàng)關(guān)于2個月至21歲人群的研究結(jié)果顯示，IPF在鑒別ITP與骨髓衰竭性疾病臨界值取5.2%時靈敏度為93%，特異度為91%[15]。上海地區(qū)的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，IPF在鑒別ITP與AA、化療、慢性肝病導(dǎo)致的血小板減少性疾病取臨界值為5.8%時曲線下面積為0.92[16]。與本研究結(jié)果較一致，IPF檢查可提示血小板的新生能力，在鑒別ITP與AA或AL時具有較高的應(yīng)用價值。AA與AL的IPF曲線下面積為0.585，表明IPF在鑒別AA與AL時效率較低。ITP患兒給予IVIG治療后IPF也隨之明顯下降，而AA組、AL組患兒給予IVIG治療前后IPF無明顯變化。

由于IPF指標(biāo)的參考區(qū)間在成人和兒童中不同[7]，不同型號儀器的測試結(jié)果也有差異，各實(shí)驗(yàn)室在推廣應(yīng)用前應(yīng)建立自己的參考區(qū)間。

綜上所述，IPF操作簡便、快速，可作為常規(guī)檢測項(xiàng)目，且患兒依從性好，能反映血小板減少性疾病患兒血小板的生成能力，能較好地鑒別破壞性過多或生成性減少所致的血小板減少，在ITP與AA和AL鑒別診斷時具有一定的應(yīng)用價值。