沈衛(wèi)娣

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

空中急救轉運是指利用飛機(主要是直升機)為急危重傷病員提供的特殊醫(yī)療轉運服務，包括患者確認轉運需要、現(xiàn)場轉運、途中監(jiān)護和運輸?shù)拳h(huán)節(jié)[1]。急危重患者的安全轉運是急救工作的重要組成部分，由于所轉運的患者病情復雜，有特殊的治療措施存在，并有急救轉運過程中環(huán)境條件的限制，急救轉運制度的不完善等因素給轉運過程帶來困難，直接影響患者安全轉運，甚至造成患者的病情不穩(wěn)定，再損傷或死亡等現(xiàn)象[2]。張莉莉等[3]對369例重癥患者轉運中不良事件原因分析，結果顯示出現(xiàn)不良事件13例，發(fā)生率為3.5%。盧勇等[4]對194例危重患者院內轉運的探討，結果顯示轉運成功率為97.42%，轉運時意外發(fā)生率為2.58%。當前，我國很多大型醫(yī)院已經將直升機緊急醫(yī)療服務納入日常醫(yī)療規(guī)劃中[5]。本院于2016年與10余家全國知名大醫(yī)院，牽手國內最大醫(yī)療直升機公司(中飛醫(yī)療有限公司)，成立中國“空中急救醫(yī)院聯(lián)盟”，組建空中救護醫(yī)療隊。2017年7月26日，經過多部門緊密配合，本院空中急救轉運團隊從義烏市中心醫(yī)院將1例感染性休克并行機械通氣的危重患者安全轉運至本院急診科，現(xiàn)將空中轉運的護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1資料 患者，女，59歲。因感染性休克由空中聯(lián)盟下級醫(yī)院通過直升機轉運入本院急診科?；颊哂?017年7月21日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴腹部不適、畏寒寒戰(zhàn)、全身乏力、惡心嘔吐，無頭痛頭暈、腹痛腹瀉、視物模糊等不適，體溫最高至39 ℃。7月23日到解放軍第180醫(yī)院就診，診斷顯示：白細胞減少癥，上呼吸道感染，血管性頭暈。查C反應蛋白326 mg/L；血常規(guī)：白細胞計數(shù)0.21×109L-1，紅細胞計數(shù)3.75×1012L-1，血紅蛋白110 g/L，血小板壓積0.15%；電解質全套：鉀3.10 mmol/L，鈉129.10 mmo1/L，氯93.20 mmo1/L，鈣2.08 mmol/L，磷0.41 mmo1/L，血清鐵0.70 μmol/L。隨后予以磷酸奧司他韋、地榆升白藥、香菇菌多糖片、玉葉解毒沖劑等對癥治療，但癥狀未緩解。7月24日到義烏市中心醫(yī)院就診，診斷：發(fā)熱待查。查胸部CT示：左肺上葉舌段纖維灶，兩肺下葉背側部分肺組織膨脹不全，心包鈣化，脾臟約8個肋單元。肝膽胰脾B超：未見明顯異常；C反應蛋白285 mg/L；血常規(guī)：白細胞計數(shù)0.14×109L-1，紅細胞計數(shù)2.88×1012L-1，血小板計數(shù)21×109L-1；電解質全套：鉀3.1 mmol/L，鈉132.8 mmol/L，鈣1.6 mmol/L；凝血譜：D-二聚體2 550 μg/L。隨即給予頭孢曲松鈉抗感染、呋塞米利尿、護胃、補液等對癥治療后出現(xiàn)血壓及意識水平進行性下降，血壓最低為63/33 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，予以緊急氣管插管，機械通氣。患者病情危重，家屬為進一步治療，要求轉本院治療。

1.2護理

1.2.1轉運前準備

1.2.1.1轉運前評估準備 轉運前進行快速、有效的風險評估，將患者轉送至高水平的醫(yī)療?？疲霸缰委煂μ岣呔戎蔚某晒β示哂兄匾饬x[6]。轉運前必須與家屬充分溝通，告知轉運風險與獲益，取得家屬的理解與同意，并簽署轉運知情同意書，以免轉運途中發(fā)生不良事件造成家屬難以承受。本病例患者病情危重，7月26日11:50患者家屬要求轉上級醫(yī)院治療。經當?shù)蒯t(yī)院充分評估，家屬簽署轉運知情同意書，立即撥打空中救援熱線：4008-120-120。12:00當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)務部上報本院醫(yī)務部，經本院醫(yī)務部評估同意后，啟動空中急救流程。12:05確定航線，12:10上報華東戰(zhàn)區(qū)空軍司令部進行航線審批。12:25航線審批完畢。12:30當?shù)蒯t(yī)院進行病情匯報，本院空中急救轉運團隊醫(yī)護人員根據(jù)患者病情，準備相應物資。

1.2.1.2物資準備 根據(jù)患者病情需要及預估飛行時間，準備充足物資。針對本例患者我們準備了以下物品，基本能滿足該患者的轉運需求：便攜式多功能監(jiān)護儀1臺(含內置電池)、便攜式呼吸機1臺(靠氧氣驅動)、便攜式吸引器1臺(含內置電池)、輕便急救箱1個、雙道微量注射泵1臺(含內置電池)、輸液泵1臺、加壓袋1個、氣囊測壓表1個、棉被1床、約束用具1副、6.8 L特制適航氧氣鋼瓶(北京天海復合氣瓶有限公司制造)2個。12:40醫(yī)務部進行第1輪飛行通知，空中急救轉運團隊飛行護士完成空中轉運用儀器設備檢測。并將所有儀器設備帶至醫(yī)院停機坪，由地勤工作人員完成儀器機內固定安裝工作。將儀器固定可確保搶救儀器在直升機上完好工作，防止因直升機不穩(wěn)定等原因造成儀器損壞[7]。13:10醫(yī)務部進行第2輪飛行通知，飛行醫(yī)護人員、機組人員、地勤人員按照cheklist表單共同做最后的查檢工作，確認無誤后上機。高空氣體膨脹，容易使玻璃瓶內的液體回流到通氣管，因此空中靜脈輸液使用液體最好不用玻璃瓶裝而用塑料袋裝，因其有一定的可塑性，受氣壓變化影響小，不易破碎，需要快速輸液時還可以加壓，運輸攜帶也方便[8]；而且直升機在空中飛行時，用注射器抽取安瓿中的藥液時，針頭經常會碰觸到手和安瓿壁[9]。而本例患者因感染性休克并行機械通氣，需要持續(xù)補液、大劑量重酒石酸去甲腎上腺素微量泵持續(xù)升壓及鎮(zhèn)靜治療。因此，轉運前空中急救轉運團隊人員提前與轉診醫(yī)院醫(yī)生溝通，讓對方事先備好轉運途中所需塑料包裝液體，抽吸好重酒石酸去甲腎上腺素及力月西微量泵組，并注明藥物名稱、劑量、濃度、方法、走速、速度調節(jié)范圍、目標管理值范圍、配置時間等，防止轉運途中藥物不足引起病情變化。同時，確認患者已穿刺深靜脈導管，以防轉運途中因重置外周留置針而影響藥物持續(xù)泵入。

1.2.1.3人員配備 空中急救轉運團隊的人員配備，目前尚缺乏一個統(tǒng)一的標準。本次空中急救轉運團隊成員包括機長1名，飛行員1名，急救醫(yī)師1名，急救護士1名?？罩屑本柔t(yī)師為副主任醫(yī)師職稱，具有豐富的急危重癥醫(yī)學經驗、豐富的氣道管理知識、全面的航空物理基礎知識，以及急救資源管理能力。急救護士為主管護師職稱，具有8年急診臨床工作經驗，熟練掌握危重患者搶救程序及護理，熟練操作所有搶救設備?？罩屑本柔t(yī)師與護士定期參加直升機醫(yī)療救援人員技能培訓與考核。

1.2.2空運途中監(jiān)護護理 空中護理的主要任務是確?；颊叩纳踩ＷC空運過程中治療的連續(xù)性和繼承性[10]。

1.2.2.1飛機降落后的交接評估 空中急救轉運團隊親自快速詳細評估患者，但不延誤轉運。13：40直升機降落至義烏中心醫(yī)院停機坪，確定安全后，轉診醫(yī)院醫(yī)護人員將患者安全護送至飛機旁。飛行醫(yī)護人員與轉診醫(yī)院醫(yī)護人員在飛機旁進行患者交接。飛行醫(yī)護人員一邊聽取當?shù)蒯t(yī)護人員的匯報；一邊快速翻閱患者病歷文書資料并實際評估患者。包括：(1)中樞神經系統(tǒng)。檢查患者意識、瞳孔、格拉斯哥昏迷評分及躁動情況。(2)呼吸系統(tǒng)。檢查氣管插管位置、深度、通暢情況、固定是否妥當，聽診雙肺情況，痰鳴音明顯者立即予以吸痰，防止因飛機振蕩而導致痰液阻塞氣道；觀察有無自主呼吸、人機對抗情況，記錄當前呼吸機設置參數(shù)。(3)循環(huán)系統(tǒng)。檢查患者靜脈留置情況，確認通暢。本例患者已開通2路外周留置針，1路右頸內雙腔深靜脈導管；記錄患者目前所用血管活性藥物及鎮(zhèn)靜藥物名稱、劑量、濃度、方法、剩余量等，查對備用的塑料袋裝液體及抽吸好的微量泵藥物；記錄當前患者的生命體征。(4)管道。檢查留置胃管深度、通暢及固定情況；檢查導尿管是否通暢，上機前夾閉導尿管。13：55直升機起飛，預計飛行時間30 min。

1.2.2.2管道護理 患者上機后，予以平臥位，妥善固定好擔架及安全帶，頭偏向一側，以防途中嘔吐誤吸；用棉質手套型約束器具約束患者雙上肢，防止患者躁動拔管及發(fā)生墜跌等意外事件；確保氣管插管固定妥當、通暢，呼吸機無報警；妥善固定留置胃管，將胃管外露部分放置于患者頭側，防止非計劃性拔管；選擇合適的位置及高度懸掛尿袋，以防尿液回流。確保留置尿管處于開放狀態(tài)，防止管道扭曲、打折，使膀胱充盈，引起患者煩躁，增加空中護理難度；檢查外周留置針及深靜脈導管無回血、無反折，藥液靜滴通暢，微量泵無報警，確保藥物持續(xù)泵入。

1.2.2.3氣道護理 隨著海拔高度的升高，大氣壓逐漸降低，大氣中的氧分壓也隨之降低[11]。直升機飛行高度在2 000～2 500 m，雖然在這一高度飛行受低氣壓及高空缺氧等因素影響較小，但因受垂直氣流影響較大，機身顛簸、晃動大，易引起暈機癥[12]。國內對“兩山”作戰(zhàn)中的825名空運傷員調查顯示，其中134名發(fā)生不同程度的暈機癥，占16.4%[13]。暈機易引起嘔吐，本次空中轉運途中，受氣流影響，機身晃動幅度大，患者出現(xiàn)一次嘔吐。飛行醫(yī)生緊急予以保持患者頭偏向一側位，飛行護士立即用吸引器吸除嘔吐物，防止誤吸。我國《護理學基礎》教材推薦的吸痰負壓為0.040～0.053 MPa(1 MPa=10 bar)?？紤]高空低壓環(huán)境，此次吸引負壓調節(jié)為0.8 bar。飛行醫(yī)護人員做緊急操作前，提前用專用對講機與機組人員溝通，并確保自身安全，防止跌倒。雖然直升機巡航高度多不超過2 500 m，大部分傷病員可以耐受，但對于一些特殊傷病員如胸部傷、肺部傷、嚴重貧血、休克、嚴重顱腦傷等及其他一些在地面就有缺氧癥狀的傷(患)者就必須給予吸氧[14]。而本病例不僅要考慮地面所需供氧量，而且還要考慮飛行中所經受的機艙高度而需要的供氧量。氧濃度的計算公式為：C=150/(PH-47)×100。公式中C為不同高度上含氧百分比；150為地面吸入氧分壓值；PH為所在高度的大氣壓。根據(jù)公式計算各高度上的理想氧濃度。本例患者地面呼吸機參數(shù)設置：IPPV模式，呼吸頻率為15次/分，潮氣量為6～8 mL/kg,吸入氣中的氧濃度分數(shù)(FiO2)為40%,呼吸比(I∶E)為1∶2。考慮患者目前病情危重及高空環(huán)境因素，上機后飛行醫(yī)生予以調節(jié)呼吸機參數(shù)，改FiO2為50%，I∶E為1∶1.5。飛行過程中，本病例患者指尖血氧飽和度維持在97%～98%。據(jù)文獻報道，隨著海拔高度的增加，氣管套管氣囊對氣管黏膜的壓力逐漸增加，甚至可以超過警戒值(490 mm Hg)。本病例中，空中急救護士通過氣囊測壓表監(jiān)測氣囊壓力，使之保持在正常范圍[15]。

1.2.2.4空運途中生命體征觀察 空運途中進行嚴密的生命體征監(jiān)測，用便攜式多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)護，設置為每3分鐘自動測量血壓。飛機起降和變速可導致人體血流動力學改變，易引起暈機、嘔吐、呼吸與心率增快等不良反應[16]。本例患者在飛機起降時發(fā)生了不同程度的血壓下降、心率加快，血壓波動在75～83/45～51 mm Hg，心率波動在138～145次/分。通過及時快速補液治療和升壓藥物速度的調整，生命體征逐漸恢復平穩(wěn)。其余時間患者生命體征情況為，血壓波動在103～121/68～77 mm Hg，心率波動在121～130次/分，脈搏血氧飽和度波動在97%～98%，呼吸波動在17～20次/分；直升機升高1 000 m，氣溫比地面下降約6.5 ℃[17]，機艙內溫度變化比較大。本例患者因感染性休克，周圍循環(huán)衰竭，末梢皮膚冰冷，給予保暖。

1.2.2.5鎮(zhèn)靜管理 劉京濤等[18]研究顯示：ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療最核心的問題是制定個體化的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計劃，并且通過實時監(jiān)測患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度，調節(jié)藥物用量，維持患者處于適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài)。馮潔惠等[19]認為:過度與不足都可能使重癥患者處于不安全的危險之中，如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足引起的躁動、人機不協(xié)調、非計劃拔管等，而鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過度引起的循環(huán)波動、脫機延遲、呼吸機相關肺炎的發(fā)生率增加等。本病例考慮高空特殊環(huán)境，一旦發(fā)生非計劃性拔管尤其是高危管道的拔除，將帶來無可挽救的后果。因此，飛行醫(yī)生權衡利弊之后，采取深度鎮(zhèn)靜。轉運途中，通過對患者生命體征、刺激反射的觀察，鎮(zhèn)靜藥物的調整，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)基本維持在4分，達到深度鎮(zhèn)靜效果。同時，調整升壓藥物的劑量，拮抗鎮(zhèn)靜引起的循環(huán)波動。

1.2.2.6準確的信息傳遞 直升機噪聲、振動較大，醫(yī)護人員之間、醫(yī)務人員與飛行人員間溝通困難，對此我們配備專用對講機及寫字板進行溝通。

1.2.3轉運后接診準備

1.2.3.1組織管理 地面接收人員接到飛機降落具體時間信息后，派專業(yè)急救團隊提前20 min至醫(yī)院停機坪待命。該急救團隊包含急救醫(yī)生1名，急救護士2名，后勤轉運人員1名；安保人員在警戒圈外進行現(xiàn)場環(huán)境控制，疏散停機坪周圍人流、車輛及院內轉運通道的人流疏導，確保轉運快速通過。

1.2.3.2用物準備 根據(jù)病情準備相應搶救設備，包括專用轉運床1張、雙道微量注射泵1臺(含內置電池)、便攜式多功能監(jiān)護儀1臺(含內置電池)、便攜式吸引器1臺(含內置電池)、6 L氧氣鋼瓶1個。專用轉運床上放置儀器桌板，用于安放便攜式多功能監(jiān)護儀。

1.2.3.3無縫式綠色通道 無縫式綠色通道對提高搶救成功率和治愈率，降低病死率和傷殘率具有非常重要的現(xiàn)實意義[20]。本病例根據(jù)事先取得患者的正確信息，提前在急診收費窗口為該患者建檔掛號并開通綠色通道，患者到達本院時即可進行搶救治療。

1.2.3.4轉運安全護理 危重患者管路較多，必須妥善固定。進行過床操作前，醫(yī)務人員務必確認所有管道都在安全可控范圍內；儀器設備安全固定，防止跌落損傷患者或損壞儀器；轉運途中密切觀察患者生命體征，做到快速而輕柔，切忌劇烈晃動，以免發(fā)生病情變化。

1.2.3.5交接班 飛行醫(yī)護人員與搶救室主管醫(yī)護人員做好詳細的交接班，包括患者身份信息、診斷、轉運途中病情、目前正在進行的治療、病歷文書資料等。本病例患者于2017年7月26日14:30到達本院急診室，血壓114/81 mm Hg，心率118次/分，呼吸20次/分，指尖血氧飽和度100%，體溫37.7 ℃。

1.2.4信息管理

1.2.4.1飛行信息管理 包括飛行機組人員及飛行醫(yī)護人員的確定、飛機降落具體時間及地點的確定、接機醫(yī)護人員的確定。

1.2.4.2患者信息管理 建立微信群，以暢通信息溝通渠道，提高效率。本病例提前采集患者基本信息，用于建檔掛號；在微信群里溝通患者病情，根據(jù)空中轉運需求，讓當?shù)蒯t(yī)院提前準備好軟包裝液體、升壓藥，做好深靜脈導管穿刺及鎮(zhèn)靜管理工作，為空中安全轉運打好基礎。

1.2.5飛行安全管理

1.2.5.1登機前 (1)急救人員勿戴帽子、口罩、筆形手電筒、胸牌等不易固定的個人物品，因直升機主旋翼葉片產生的空氣湍流會吹落救護人員的帽子和其他未固定的物品，給人、飛機帶來安全威脅[21]。(2)發(fā)動機啟動前，旋翼未停止轉動前嚴禁靠近飛機。重點加強尾槳部位監(jiān)管，專人負責防危險接近。

1.2.5.2登機過程中 (1)乘坐直升機時關閉手機、電腦等個人電子設備或可能干擾電臺信號的設備均不可以攜帶。(2)上下直升機必須經機務人員帶領進入，并按指定位置就坐，不得擅自調整座位。乘坐直升機時須經機務人員系好安全帶。(3)不得觸碰飛機上任何按鈕、開關、手柄等機上設備。(4)飛行過程中，確因需要對患者做處理時，應主動溝通機長并征得同意后方可實施，并確保不誤碰、誤動電門開關、手柄等機上設備。

1.2.5.3著陸時 確保患者、儀器、設備固定牢固，防止墜落。醫(yī)務人員做好自身保護，注意安全。

2 討 論

感染性休克患者病情危重，病死率高，如何進行快速、有效、安全的機載呼吸機空中轉運是本次的難點。受高空有限條件的限制，空中急救轉運團隊做好轉運前全面的準備工作是保證空中轉運安全的關鍵。根據(jù)病情需要準備足夠的器械、藥品，寧可備而不用，切勿用而未備。重視信息的交流，包括空中急救轉運團隊與轉診醫(yī)院和接診醫(yī)院的溝通、與機組人員的溝通、醫(yī)護之間的溝通等。有效的溝通可以起到事半功倍的效果。因空中特殊環(huán)境易導致患者某些不良反應，如缺氧、血壓降低、心率加快、嘔吐等。因此，要嚴密監(jiān)測患者意識反應、生命體征等，根據(jù)空中特殊環(huán)境制訂個體化治療策略，使患者安全渡過空運期。提供連續(xù)性照護，從而達到患者照護的最優(yōu)化?？罩修D運的最終目的是安全轉運，轉運過程中，始終保持高度的護理安全意識，規(guī)避可預見的護理風險，同時，要牢記航空安全，注意自身保護。