李星茹，張 超

(南昌大學a.護理學院； b.第二附屬醫(yī)院護理部，南昌 330006)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是由于囊性動脈瘤破裂或其他結構性病變導致血液進入蛛網(wǎng)膜下腔而引發(fā)的一系列臨床綜合征[1]，介入栓塞治療術是其主要治療方式[2]。世界衛(wèi)生組織的一項研究[3]發(fā)現(xiàn)，在世界不同地區(qū)，SAH年發(fā)病率為每10萬居民中0.7～23.9例，病死率達40%～60%。突發(fā)電擊樣/撕裂樣劇烈頭痛、頸后部疼痛是SAH術后患者主訴之一，術后頭痛發(fā)生率為19.1%～55.6%[4]，且背部、頸部、四肢也均有涉及[5]。MORAD等[5]指出89%的患者住院期間NRS評分為7～10分，63%的患者曾達到過10分，持續(xù)時間長達2周左右?；颊咛弁磿r交感神經(jīng)興奮致顱內(nèi)壓增高再次引發(fā)疼痛，甚至增加再出血率[6]，此種惡性循環(huán)不僅對患者生理健康帶來損傷，也造成患者的心理損傷，如失眠、焦慮、抑郁[7]，嚴重威脅疾病預后。因此，如何對SAH術后患者實施疼痛管理方案成為亟待解決的難題。目前，關于SAH術后患者疼痛管理大多為單一學科實施鎮(zhèn)痛，或方案缺乏循證依據(jù)。因此本研究組建多學科團隊，聯(lián)合疼痛數(shù)字評定量表(NRS)[8]評分制定SAH術后患者疼痛管理方案，以期為改善患者疼痛結局，促進疾病預后及康復提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，選取2020年3—10月南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科70例蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者為研究對象，按照入院順序?qū)⑵浞譃閷φ战M與觀察組，其中2020年3—6月為對照組，2020年7—10月為觀察組，每組各35例。納入標準：1)經(jīng)顱腦CT和(或)磁共振成像和(或)腰椎穿刺檢查診斷為SAH；2)均行介入栓塞治療術；3)年齡大于18歲；4)Hunt-Hess分級為Ⅰ—Ⅲ級的患者；5)術后意識清醒能配合調(diào)查者。排除標準：1)伴有嚴重心、肝、腎功能不全者；2)既往有慢性疼痛或長期服用止痛藥者；3)應用神經(jīng)肌肉阻滯劑者。本研究經(jīng)患者或家屬同意并通過醫(yī)院倫理委員會審查。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 干預方法

對照組采用常規(guī)疼痛護理，保持病室環(huán)境安靜，避免患者情緒緊張煩躁；遵醫(yī)囑予藥物治療，密切關注藥物療效及不良反應，必要時聯(lián)合鎮(zhèn)痛技術給予治療；避免不良體位，進行護理操作時動作輕柔，減少對患者的傷害性刺激；給予患者心理護理，指導患者深呼吸、轉移注意力緩解疼痛。觀察組聯(lián)合多學科團隊，基于NRS評分實施分級疼痛管理，主要措施如下。

1.2.1 建立多學科團隊護理

成立多學科團隊，建立SAH術后疼痛管理檔案，為患者提供個體化疼痛管理。團隊主要包括神經(jīng)外科主任醫(yī)師1名，負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，溝通交流；神經(jīng)外科主治醫(yī)生1名，負責病情診斷，方案制定與調(diào)整；神經(jīng)外科護士長1名，負責督導科室落實疼痛管理質(zhì)量改進；藥劑師1名，負責鎮(zhèn)痛藥物的咨詢與指導，監(jiān)督藥物的安全性和有效性；疼痛科醫(yī)生1名，負責指導疼痛干預；心理咨詢師1名，負責提供心理支持；責任護士2名，負責對患者疼痛進行評估與記錄、監(jiān)測與反饋；護理研究生2名，負責數(shù)據(jù)收集與整理，統(tǒng)計與分析。以上均為本科學歷以上。

1.2.2 疼痛分級評估

1)當NRS評分<4分時，以非藥物干預為主，評估頻次為每8 h 1次，非藥物干預后30 min復評疼痛。此階段可為患者提供安靜舒適的環(huán)境，限制人員探視，避免產(chǎn)生刺激；對于頭痛的患者，可根據(jù)患者情況采用冰敷、穴位按摩等物理療法，同時為患者提供心理護理，指導患者采用放松療法、音樂療法、轉移注意力、深呼吸來緩解疼痛。2)當NRS評分為4～6分時，以藥物干預聯(lián)合非藥物干預為主，評估頻次為2 次·d-1，給藥15～30 min后需復評疼痛，直至評分小于4分，責任護士需將評估過程完整記錄于患者疼痛檔案上。遵醫(yī)囑給藥，可選用非甾體類抗炎藥物、阿片類藥物，或聯(lián)合非阿片類止痛藥減輕藥物不良反應。3)當NRS評分≥7分時，需將評分反饋于多學科團隊，團隊共同制定、調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，責任護士執(zhí)行后注意觀察患者的呼吸、血壓、脈搏等生命體征，防止藥物不良反應造成的不良后果。

1.2.3 健康教育

術后通過小講課、宣傳冊等方式告知患者及家屬SAH相關知識、疼痛管理及鎮(zhèn)痛藥物的知識宣教，教會患者如何表達疼痛體驗及運用NRS自我評估，指導患者記錄每日疼痛性質(zhì)、部位及時間，告知家屬注意觀察并記錄患者每日心理、飲食及睡眠情況。

1.3 評價指標

1.3.1 疼痛程度評估

采用NRS[8]對患者術后疼痛程度進行評估。該量表將一條直線均分為10等份，0～10分代表患者的疼痛程度，數(shù)字越大，疼痛強度越大。

1.3.2 一般自我效能感

干預15 d時，采用一般自我效能量表(GSES)評估患者的一般自我效能感。該量表由LUSZCZYNSKA等[9]編制，王才康等[10]翻譯。包含10個條目，每個條目按照Likert 4級評分，總分為10～40分，分數(shù)越高，自我效能感越強。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.828。

1.3.3 并發(fā)癥

干預15 d時，記錄2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括壓瘡、腦血管痙攣、泌尿系統(tǒng)感染和再出血。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 NRS評分比較

干預1 d時，2組NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預3、5 d時觀察組NRS評分低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者不同時間點NRS評分比較 分

2.2 GSES評分比較

干預15 d時，觀察組GSES評分高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 干預15 d時2組患者GSES評分比較 分

2.3 并發(fā)癥比較

干預15 d時，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 干預15 d時2組患者術后并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 多學科團隊聯(lián)合NRS評分的疼痛管理利于緩解SAH術后患者的疼痛程度

本研究對SAH術后患者實施疼痛管理措施，改善了患者疼痛結局。這與陳璐等[11]的研究結果相一致。疼痛是主觀的高度個人的體驗，受刺激的強度、個體對疼痛的感知等生理、心理及社會因素的影響[11]。本研究構建疼痛管理團隊，建立術后患者個人疼痛管理檔案，將患者個體差異納入疼痛管理中，保證每位患者疼痛的可追溯性，避免疼痛漏篩情況。藥理性和非藥理性措施的結合，有效根除患者擔心用藥過量或不足而產(chǎn)生的恐懼與成見，這與劉璇等[12]的觀點相符。此外，疼痛管理相關知識的缺乏是疼痛有效緩解的重要障礙[13]，本研究對患者及其家屬進行疼痛知識健康教育，樹立患者對藥物鎮(zhèn)痛的正向認知，對緩解患者術后疼痛具有重要意義。

3.2 多學科團隊聯(lián)合NRS評分的疼痛管理有利于提高SAH術后患者自我效能感

本研究與常規(guī)疼痛護理措施相比較，有利于提高患者自我效能感。這與龐啟英等[14]的研究結果一致?；颊咧髟V是疼痛評估的“金標準”[15]，而疼痛患者常被認為是被動的參與者[1]，本研究根據(jù)NRS評分對患者進行分級疼痛評估，并根據(jù)層級采取相應措施，使得疼痛管理高效及時。ERIKSSON等[16-17]認為，NRS評分增強了患者疼痛評估的參與度，具有較高的依從性，提高了疼痛評估的準確性?！疤弁唇n-疼痛評估-鎮(zhèn)痛實施-記錄反饋-健康教育”的管理流程也使醫(yī)-護-患之間交流密切，提高了患者自我效能感。此外，疼痛管理團隊指導患者及家屬記錄每日疼痛的性質(zhì)、部位、時間，記錄心理狀態(tài)、飲食及睡眠狀況，提升了患者疼痛自我管理的能力，改變了疼痛管理知識的錯誤認知。本研究中2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能是由于干預時間較短，有些并發(fā)癥在短時間內(nèi)無法體現(xiàn)，或是疼痛護理無法規(guī)避發(fā)生并發(fā)癥的風險。因此，未來研究可延長疼痛干預時間，嘗試深層次地觀察疼痛管理方案對疾病預后的影響。

4 結論

本研究借助多學科團隊協(xié)作，基于NRS制定SAH術后患者疼痛管理措施，有效減輕了患者術后疼痛體驗，提高了患者自我效能感。然而本研究樣本量較小，未來可擴大樣本量，加強干預的廣度與深度，進一步驗證疼痛管理方案可行性。