儲 菲，姚 揚，楊秀木，李麗娜

(蚌埠醫(yī)學院a.第一附屬醫(yī)院藥劑科； b.校醫(yī)院； c.安徽省全科醫(yī)學教育發(fā)展研究中心，安徽 蚌埠 233000)

糖尿病是內(nèi)分泌紊亂的一種代謝性疾病，常以2型糖尿病(T2DM)為主。中國糖尿病發(fā)病率已接近11%，超過世界平均發(fā)病率(8.8%)[1]。T2DM目前最為有效的治療手段仍為藥物治療[2]，長期服藥導致患者在治療過程中易出現(xiàn)藥物相關問題(DRPs)。同時T2DM患者中因并發(fā)多種疾病，需服用多種藥物，而多重用藥的患者中有一半以上存在著DRPs。有研究[3]表明，頻繁出現(xiàn)的DRPs是導致慢性病患者生活質(zhì)量下降、治療成本增加的主要原因。因此DRPs管理已經(jīng)成為藥學服務內(nèi)容的重要部分。

目前國際上針對DRPs有多種分類方法，國內(nèi)目前尚無統(tǒng)一的評價系統(tǒng)。歐洲藥學監(jiān)護網(wǎng)絡(PCNE)[4-5]是目前國際上常用的藥物相關問題分類方法，該方法廣泛適用于門診病患、住院病患以及社區(qū)病患。PCNE將藥物相關問題分為3類，同時對原因進行詳細分析；并對干預效果進行評價。對大多數(shù)臨床藥師來說，采用PCNE分類方法，可以盡早明確DRPs發(fā)生原因，并針對性進行干預，促進合理用藥[6]。目前有關PCNE在臨床應用研究[7-9]多數(shù)在住院患者中進行，在社區(qū)病患中尚缺乏足夠的相關研究。本文旨在探索在社區(qū)2型糖尿病患者中，引入PCNE分類系統(tǒng)，在常規(guī)社區(qū)衛(wèi)生服務的基礎上，由臨床藥師對病患進行個體化藥學服務，從而提高社區(qū)2型糖尿病病患用藥依從性、血糖控制效果，減少DRPs，降低藥物不良反應，以期為探索新型社區(qū)糖尿病及其他慢性病管理模式提供依據(jù)與支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取蚌埠市3家社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)中2018年1—12月收錄的2型糖尿病患者116例，按納入與排除標準，最終入組70例患者，按隨機數(shù)字表法將70例患者分為觀察組和對照組，每組35例。納入標準：1)根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》診斷為2型糖尿病的患者；2)在社區(qū)建立相關健康檔案1年以上；3)意識清楚，交流無障礙；4)對研究充分了解，自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：1)無法流暢語言交流；2)出現(xiàn)嚴重的與糖尿病無關的疾病；3)妊娠期婦女；4)離世或隨訪中斷患者。

1.2 干預方法

對照組給予傳統(tǒng)社區(qū)醫(yī)護聯(lián)合服務模式干預。護理人員對入組患者建立個人健康信息檔案，包括患病史、既往史、用藥史等；醫(yī)師對患者前期治療數(shù)據(jù)進行匯總，如用藥情況及血糖控制情況等，并對患者進行疾病知識的宣教。

觀察組給予藥師-醫(yī)護聯(lián)合服務模式干預。在傳統(tǒng)社區(qū)醫(yī)護聯(lián)合服務模式基礎上，臨床藥師采用PCNE分類方法對患者的用藥情況及DRPs的類型及產(chǎn)生的原因進行綜合評估，聯(lián)合全科醫(yī)師針對性地制定干預措施，開展個體化的藥學服務。干預分別通過藥物、患者、醫(yī)師3個方面進行：1)患者方面，進行用藥宣教，如常用降糖藥物知識以及藥物漏服的處理方法等；常見藥物不良反應的處理，如低血糖的預防和處理；胰島素的注射和保存注意事項，如胰島素注射部位的輪換、如何防止注射時的漏液、避免注射針的多次反復使用等。2)藥物方面，主要有藥物的調(diào)整、藥物的正確服用方法等。3)醫(yī)師方面，通過患者個人用藥情況及藥物特點，和醫(yī)師溝通信息，包括對治療藥物的選擇、用藥監(jiān)護、DRPs的處理等。

2組干預均采用“3-6-9-12”方案[10]，全程管理時間為1年：3個月先期干預、6個月強化干預、9個月隨訪追蹤、12個月常規(guī)護理。具體實施為研究初始建立2組基線數(shù)據(jù),隨后啟動3個月先期干預與12個月常規(guī)護理，3個月先期干預后隨后進行6個月的強化干預，同時在此過程中開始9個月的隨訪追蹤工作。

1.3 觀察指標與評價方法

1.3.1 用藥依從性

比較2組干預前后用藥依從性變化情況。采用Morisky8項量表(MMAS-8)對患者用藥依從性進行評估，MMAS-8包括8個條目[11]：第1—7條目備選答案為是否，回答是記0分，否記1分，其中第5條目為反向計分；第8條目有5個備選答案，分別為從不、偶爾、有時、經(jīng)常、一直，分值依次對應分別是1分、0.75分、0.5分、0.25分、0分；滿分為8分。MMAS-8評分8分表示用藥依從性良好(依從性高)；6～<8分表示用藥依從性一般(依從性中)，<6分表示用藥依從性差(依從性低)。

1.3.2 DRPs發(fā)生情況

比較2組干預前后DRPs發(fā)生情況。采用PCNE分類方法(V9.0)[12]定性分析患者治療過程中出現(xiàn)DRPs的問題類型，以及產(chǎn)生問題的主要原因，PCNE系統(tǒng)主要包含5個部分：1)問題；2)原因；3)計劃干預措施；4)干預的接受情況；5)用藥問題的狀態(tài)即干預結(jié)果。DRPs的問題類型主要包括治療有效性、治療安全性及其他等3個方面；產(chǎn)生DRPs的原因主要包括藥物選擇、劑量選擇、患者相關、治療地點轉(zhuǎn)換等4個方面。

1.3.3 糖化血紅蛋白(HbA1c)達標情況

比較2組干預前后HbA1c達標率。HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標之一，是目前臨床上作為評估長期血糖控制狀況的金標準之一，根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中的糖尿病控制標準，糖尿病HbA1c的控制目標應小于7.0%[13]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組患者的年齡、性別、婚姻狀況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組DRPs發(fā)生情況比較

觀察組干預前后發(fā)生DRPs分別為72、28例次，對照組干預前后發(fā)生DRPs分別為70、55例次，觀察組干預后DRPs發(fā)生例次較干預前及對照組干預后均明顯減少，見表2。

表2 2組干預前后發(fā)生DRPs的問題類型比較

觀察組和對照組DRPs發(fā)生原因主要為患者相關原因，干預前分別為70、67例次，干預后分別為30、55例次；觀察組干預后患者相關原因較干預前及對照組干預后均明顯減少。見表3。

表3 2組干預前后DRPs發(fā)生原因比較 例次

2.3 2組用藥依從性比較

2組干預前用藥依從性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組干預后用藥依從性較干預前及對照組干預后均顯著提高(P<0.001)，而對照組干預前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組干預前后用藥依從性比較 例

2.4 2組HbA1c達標率比較

2組干預前HbA1c達標率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組干預后HbA1c達標率較干預前及對照組干預后均顯著提高(P<0.05)，而對照組干預前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組干預前后HbA1c達標率比較

3 討論

本研究在臨床藥師的主導下，引入PCNE分類方法對社區(qū)2型糖尿病患者存在的DRPs進行分析，針對性的對其進行個體化藥學服務，及時發(fā)現(xiàn)并解決DRPs能夠減少糖尿病患者藥物不良反應、提高藥物療效以及用藥依從性，保障患者的合理用藥。本研究中社區(qū)T2DM患者DRPs主要問題為藥物安全性問題，其次為藥物有效性問題，這和瞿慧君等[14]的關于居家老年慢性病人用藥相關問題的研究結(jié)果相符，這表明DRPs不僅僅局限于糖尿病患者，而是廣泛存在于各種慢性病患中。而另一項研究[15]表明，DRPs發(fā)生與患者的年齡、文化、疾病種類、居住環(huán)境也存在相關性；本研究入組患者平均年齡在50歲以上，且高中文化水平以下的患者占多數(shù)，因此用藥教育、健康教育接受程度較低，也可能是造成DRPs較多的原因。

本研究中導致DRPs的原因經(jīng)分析主要包括：1)患者相關因素，包括服藥時間錯誤、用法用量錯誤、漏服藥物、服用不必要藥物、患者藥物知識缺乏等；2)藥物選擇因素，包括選藥不適宜(如未調(diào)整使用胰島素)、不適當?shù)挠盟幗M合(藥品保健品同服或藥物與草藥同服等)、重復用藥等；3)其他因素，如療程過短、患者治療地點轉(zhuǎn)換未能獲取所需藥物、未進行適當?shù)寞熜ПO(jiān)測等。針對DRPs的主要原因，由臨床藥師制定相應的干預措施：1)健康教育，包括患者自我健康監(jiān)測、心理健康評估、健康生活教育等。如教育患者定期對空腹血糖和餐后血糖進行監(jiān)測，保持至少每周1次；教育患者采用抑郁自評量表(SDS)進行心理健康評估，并及時向家人或醫(yī)務人員尋求幫助或疏導；督促患者戒煙、戒酒，保證每周4～5 d的運動量，每天運動時間不少于30 min；消除患者對無糖食物或降糖食品的誤區(qū)，降糖食物不能替代降糖藥物；超重或肥胖的T2DM患者需減輕并控制體重等。2)用藥指導，主要包括常見治療藥物的正確服用方式、服藥時間以及胰島素的保存、使用注意事項等，如二甲雙胍腸溶片宜餐前服用，而二甲雙胍片宜隨餐服用；如未開封胰島素應儲存于2～8 ℃的冰箱內(nèi)，避免冰凍；開封后的胰島素在室溫25 ℃ 左右保存，避免陽光直射和震蕩；胰島素長期在同一部位注射會影響局部組織吸收胰島素，因此需要注意注射部位輪換；注射時保證藥物注射在皮下部位，避開血管等。對藥物的常見不良反應，要告知患者不良反應的原因、預防和處理方式，消除患者因懼怕不良反應發(fā)生而隨意更改服用藥物時間、劑量。曾有患者因出現(xiàn)過低血糖，誤以為服用藥物劑量過多造成，在未咨詢醫(yī)師或藥師的情況下，擅自將藥量減半，導致影響治療效果。3)家庭支持教育，對患者家庭成員進行健康教育，提高患者家庭支持，減輕患者因長期服藥造成的心理壓力。4)醫(yī)藥護溝通，對社區(qū)衛(wèi)生人員定期進行藥物相關知識的培訓，聯(lián)合護理人員對社區(qū)T2DM患者進行社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)容的宣傳，掌握并記錄患者的家庭用藥、治療情況以及不良反應的發(fā)生，需要進行用藥調(diào)整時及時聯(lián)系醫(yī)師對患者提供幫助；在糖尿病足伴感染的患者中，根據(jù)指南及藥敏結(jié)果，盡可能避免不必要的聯(lián)合用藥，減少細菌耐藥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過由醫(yī)-藥-護社區(qū)糖尿病管理模式，采用PCNE分類方法對社區(qū)T2DM患者DRPs進行分析，并由臨床藥師針對其主要原因提供個體化藥學干預后，觀察組患者的DRPs問題發(fā)生的數(shù)量較該組干預前、對照組干預后均有降低；其用藥依從性、HbA1c達標率較干預前、對照組干預后均有提高，差異具有統(tǒng)計學意義。因此表明臨床藥師提供個體化藥學服務的管理模式可提高患者的用藥的合理性、安全性、有效性。

由于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)本身在硬件設施、經(jīng)濟支持、人口數(shù)量、地域環(huán)境、醫(yī)療水平等方面具有一定差異，因此本次研究選取的社區(qū)2型糖尿病患者群體具有一定的局限性，后續(xù)可以在此基礎上擴大研究對象的選取范圍，保證研究數(shù)據(jù)的準確性，同時可對血糖控制的影響因素進行分析，找出更為有效的措施，提高治療效果。

綜上所述，在社區(qū)2型糖尿病管理中引入PCNE分類方法，臨床藥師以此為基礎，聯(lián)合醫(yī)護共同對社區(qū)T2DM患者進行糖尿病管理。臨床藥師通過PCNE分類法，對患者的DRPs問題能夠精準地分析并針對性地提供個體化藥學服務。該模式對臨床藥師在基層醫(yī)療機構(gòu)提供藥學服務提供了實踐依據(jù)。目前我國基層醫(yī)療機構(gòu)藥學服務發(fā)展較緩慢，存在人才、硬件等資源匱乏的現(xiàn)象[16],因此探索臨床藥師在社區(qū)糖尿病管理中以及社區(qū)慢性病管理中的藥學主導作用，有利于追蹤患者用藥情況，提高社區(qū)居民用藥安全性，同時增加醫(yī)生和藥師之間的有效交流，以期在社區(qū)慢病管理中形成多學科會診模式，對于提高慢性病管理效果，推進分級診療工作有實際意義。