喬景紹，谷千山，攸力，賈勇，黃潤濤，鄭文敏，曾惠珍，劉祖堯，譚曉天

作者單位：深圳恒生醫(yī)院放射科，深圳 518101

患者男，61 歲，因“頭暈、嘔吐4 h”入院?，F(xiàn)病史：患者入院當日感全身寒戰(zhàn)，繼而出現(xiàn)頭暈伴惡心、嘔吐胃內容物數(shù)次，伴四肢乏力，無意識障礙，無肢體麻木，無胸悶、氣促等不適癥狀，癥狀持續(xù)不緩解，家屬遂送至我院急診，急診測體溫38.0 ℃，輔助檢查：顱腦CT 平掃顯示右顳葉囊性占位病變，建議MRI 進一步明確(圖1A)。血脂六項：TCH 6.44 mmol/L；血 常 規(guī)+hsCRP：WBC 17.14×109/L；NEUT% 94.40%；NEUT#16.18×109/L。電解質七項+肝功能一項+腎功能三項、血α-淀粉酶未見異常。常規(guī)心電圖：(1)竇性心律；(2) PtfV1增大，提示左心房負荷增重。查體：體溫38.5 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓118/70 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)，雙下肺可聞及少量濕啰音，腹部可見長約8 cm 手術瘢痕。?？魄闆r：意識清，精神可，對答切題，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，伸舌居中，口角無歪斜，雙側額紋對稱，四肢肌力5-級，四肢肌張力正常，雙側共濟運動正常，雙側痛覺正常，深、淺感覺正常，雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性?；颊呒韧幸认俨∽兪中g病史，術后病理考慮自身免疫性胰腺炎，目前規(guī)律服用甲強龍半年余。入院第2天顱腦MRI檢查結果顯示：右顳葉囊性病變、伴部分囊內容物破入腦室，考慮腦膿腫可能性大(圖1B～1E)；胸部CT 檢查顯示：雙肺下葉炎癥(圖1F)。腰穿：有混濁腦脊液流出，壓力120 mmH2O(1 mmH2O≈0.00981 kPa)。腦脊液生化：腦脊液總蛋白219 mg/dL，腦脊液葡萄糖1.48 mmol/L。腦脊液常規(guī)：白細胞計數(shù)2.88×109/L，多個核細胞百分比90%，單個核細胞百分比10%。入院第3 天行腦膿腫鉆孔引流術，術中可見有黃色膿液流出，術后腦膿腫膿液培養(yǎng)為諾卡菌(圖1G)，術后第2 天復查CT 顯示膿腔較前縮小，癥狀有所緩解；患者在院治療6 周，病情穩(wěn)定，出院后規(guī)律口服磺胺藥，4 個月后來院復診，MRI 顯示右顳葉膿腔消失，局部可見小片狀腦水腫(圖1H)，患者目前狀況良好。

圖1 男，61歲，諾卡菌腦膿腫。1A：顱腦CT平掃示右顳葉橢圓形低密度影，邊緣隱見一等密度囊壁，壁厚薄不均，內側與側腦室后角分界不清，周圍見大片狀低密度腦水腫；1B：平掃T1WI示膿腔呈不均勻長T1信號，膿腫壁呈等信號；1C：平掃T2WI示膿腔內呈不均勻長T2信號，膿腫壁呈短T2信號，周圍腦水腫較清晰，左側腦室后角內可見液?液平面；1D：DWI 序列示膿腔內及側腦室后角內呈明顯高信號；1E：增強示膿腫壁明顯強化，厚薄不均，靠近腦皮質側壁較厚，白質深部腦室側較?。?F：胸部CT 平掃顯示雙肺下葉背側斑片狀密度增高影；1G：膿腫鉆孔引流及腦脊液培養(yǎng)：術中見淡黃色膿液流出，膿液培養(yǎng)見G+桿菌生長，腦脊液原微生物高通量基因檢查，結果為鼻疽諾卡菌；1H：4個月復查T2WI示膿腔消失，局部可見小片狀腦水腫。Fig. 1 Male, 61?year?old, nocardial brain abscess. 1A: Plain CT scan of the brain showed an oval low?density shadow in the right temporal lobe, with an isodense cystic wall hidden at the edge, uneven thickness of the wall, unclear boundary between the medial side and the posterior horn of the lateral ventricle, and large low?density brain edema around it; 1B: The abscess cavity showed inhomogeneous long T1 signal on T1WI, and the wall of the abscess showed iso?signal; 1C:T2WI showed inhomogeneous long T2 signal in the abscess cavity, short T2 signal in the abscess wall, clear surrounding brain edema, and fluid?fluid level in the posterior horn of the left ventricle; 1D: DWI showed high signal intensity in abscess cavity and posterior horn of lateral ventricle; 1E: The wall of the abscess was obviously enhanced,the thickness was uneven,the wall near the cortex was thicker,and the wall near the deep white matter was thinner;1F:Chest CT scan showed patchy high density shadow on the dorsal side of bilateral lung lower lobe; 1G: Abscess drilling and drainage and cerebrospinal fluid culture: Pale yellow pus outflow was seen during the operation, and G + bacillus growth was seen in the pus culture. The result of high?throughput gene test of original microorganism in cerebrospinal fluid was nocardia mallei;1H:After 4 months,T2WI showed that the abscess cavity disappeared and small patchy brain edema could be seen locally.

討論 諾卡菌屬于放線菌目，革蘭陽性桿菌、需氧、若抗酸性，廣泛分布于土壤、空氣、水中，菌屬數(shù)量眾多，國內文獻報道對人體有致病性的主要有巴西諾卡菌、星形諾卡菌、豚鼠諾卡菌、鼻疽諾卡菌[1]，國外報道較多的是小行星諾卡氏菌群，包括小行星復合體、法氏諾卡菌和新星諾卡氏菌[2]。病原菌主要通過呼吸道、傷口入侵人體，肺是諾卡菌最常侵犯的部位，容易播散至全身其他器官，常發(fā)生于免疫力低下的患者或長期患有基礎疾病的患者，尤其是細胞免疫缺陷患者[3](如接受器官移植的患者、艾滋病感染者、長期接受糖皮質激素治療的患者)。在一個涉及1050 例患者的諾卡菌感染分布表中[3]，僅限于肺部感染者占39%，全身感染(兩個或兩個以上部位)占32%，僅限中樞神經系統(tǒng)感染者占9%，僅限皮膚感染者占8%，其他單發(fā)部位(如眼、骨等)共占12%，該研究認為任何伴有呼吸道、腦或皮膚/軟組織感染的患者都應懷疑諾卡菌病。

本例患者因患自身免疫性胰腺炎，長期服用激素類藥物，為諾卡菌感染的高危因素；胸部CT 顯示兩肺下葉炎癥，呈斑片狀改變，局部胸膜稍增厚，未見明顯胸腔積液；未發(fā)現(xiàn)皮膚及其他部位感染，因此考慮肺部病變?yōu)樵l(fā)病灶，致病菌經血液循環(huán)引起顱內感染，進而引起腦膿腫可能。國外文獻報道諾卡菌對大腦具有特殊親和力[4]，尤其是法氏諾卡菌，具體機制不詳。膿腫破入腦室可能是因膿腫較大、距離腦室又較近，膿腔與鄰近腦室存在較大壓力差，當病情進展較快，膿液產生較多，膿腔內壓力短時間增大時，便經膿腫壁薄弱處破潰入鄰近腦室。影像學檢查特別是MRI 能夠明確顯示病變的部位，膿腔大小、膿腫壁情況等，為臨床診斷、治療及療效評估等提供重要參考。本例MRI平掃可見雙側腦室后角內積液(膿)，提示膿腫破潰進入腦室。腦膿腫破入腦室屬于腦膿腫較少見的嚴重并發(fā)癥，若臨床未能及早診斷治療，可繼發(fā)腦室炎、腦膜炎、腦積水等，預后不良，本例MRI 增強可見腦室壁、脈絡從強化，提示引起了腦室炎。膿腫破入腦室前具有腦膿腫形成的一般病理過程，即急性腦炎早期，急性腦炎晚期、早期膿腫形成期、晚期膿腫形成期，臨床表現(xiàn)取決于病變的部位、大小及腦水腫程度等。

諾卡菌感染的臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn)缺乏特征性，病原學檢查仍是確診的金標準[5]。臨床上如遇到免疫力低下患者，影像檢查同時具有肺部感染、中樞神經系統(tǒng)膿腫表現(xiàn)，而一般抗炎治療效果欠佳時，應及時做病原學檢查，除外諾卡菌感染可能。諾卡菌感染的首選治療藥物為磺胺類藥物，但文獻報道也有部分耐藥菌株的存在，因此建議根據(jù)藥敏試驗選擇合適抗菌藥，并遵循足量、長期、聯(lián)合抗感染的原則[6]。膿腫破入腦室者應及早進行膿腫穿刺引流，以減輕癥狀，減少并發(fā)癥，降低死亡率。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無利益沖突。