梁錫泉，農(nóng)勇軍，覃善都

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院，廣西南寧 530021

神經(jīng)重癥多指有外傷或急性腦血管事件引起的顱腦神經(jīng)功能損傷， 該疾病通常會累及患者的呼吸功能，因此需及時給予患者機械通氣治療輔助呼吸，但機械通氣治療屬于侵入性治療， 容易誘發(fā)機體嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，不僅造成代謝水平的升高，還會抑制患者的免疫功能，增加患者繼發(fā)感染的風險[1-2]。對老年患者而言，因自身機體組織功能衰退，其繼發(fā)感染的風險更高， 并且一旦發(fā)生感染容易引發(fā)多器官功能衰竭，對老年患者的生命安全構(gòu)成威脅[3]。 經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)， 盡早給予神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持對改善其營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能有積極作用，可有效降低患者致殘和致死風險[4]。但鑒于老年患者存在不同程度的胃腸功能衰退現(xiàn)象， 限制其腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收，影響其臨床治療效果[5]。 目前，已有研究證實，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合微生態(tài)制劑可以有效調(diào)節(jié)重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)指標，積極改善其預(yù)后狀況[6]。 但二者對于神經(jīng)重癥機械通氣治療患者是否同樣具有顯著療效尚缺乏相關(guān)報道。 對此，該研究選取2019年1 月—2020 年12 月收治的96 例老年神經(jīng)重癥機械通氣患者進行分組研究，旨在探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合微生態(tài)制劑治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該院收治的96 例老年神經(jīng)重癥患者為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為對照組（n=48）和研究組（n=48）。納入標準[7]：①年齡＞60 歲；②機械通氣時長≥48 h； ③急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分≥15 分；④格拉斯哥昏迷（GCS）評分≤8 分；⑤預(yù)計生存期＞2 周。排除標準[8]：①患有嚴重的消化道疾病，難以進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者；②患有免疫系統(tǒng)疾病患者；③心臟、肝臟或腎臟等重要臟器存在嚴重病變患者； ④近期接受過免疫抑制劑或激素治療的患者；⑤合并腹腔感染的患者；⑥中途病情惡化，無法繼續(xù)配合研究的患者。該研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準， 患者家屬均對該研究方案知情同意。 兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

所有患者均給予機械通氣治療， 視患者病情給予相應(yīng)的神經(jīng)重癥搶救治療，如止血、脫水、穩(wěn)定血壓、預(yù)防感染、降低顱內(nèi)壓、維持酸堿平衡和糾正水電解質(zhì)紊亂等。在此基礎(chǔ)上，對照組在患者入院24 h內(nèi)給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，留置鼻胃管，選用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（簡稱：TPF；商品名：能全力；國藥準字H20010284；規(guī)格：1.0 kcal×500 mL），根據(jù)患者的體質(zhì)量， 以每日25 kcal/kg 的劑量采用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入治療；第1 天先泵入全量的25%，之后再以每日25%的劑量遞增，逐漸過渡至全量；初始泵入速度為30 mL/h， 之后視患者的耐受情況逐漸增加至50～100 mL/h。研究組在對照組的基礎(chǔ)上繼續(xù)給予微生態(tài)制劑，選用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（商品名：培菲康；國藥準字S10950032；規(guī)格：0.21 g×24 片）治療，2 次/d，選取0.63 g/次的劑量， 將膠囊中的粉劑溶于15 mL的溫水后經(jīng)鼻飼管注入。 兩組均連續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標

①分別在治療前和治療2 周后采集患者空腹靜脈血液5 mL，利用邁瑞Mindray 全自動生化分析儀（粵械注準：20172400118） 測定患者的營養(yǎng)狀況指標，具體包括前白蛋白（PA）和血清白蛋白（ALB），比較兩組治療前后的營養(yǎng)水平差異。 ②分別在患者治療前和治療2 周后采集其空腹靜脈血液5 mL，利用日本希森美康流式細胞儀（國械注進：20162400784）測定患者的免疫功能指標， 具體包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+；同時采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患者的分泌型免疫球蛋白A（SIgA），比較兩組治療前后的免疫功能水平差異。 ③統(tǒng)計治療期間患者肺部感染和顱內(nèi)感染發(fā)生情況，記錄患者28 d 內(nèi)的病死率和脫機成功率（自主呼吸恢復(fù)，48 h 內(nèi)無需再次進行機械通氣治療），比較兩組預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標比較

兩組治療前營養(yǎng)指標對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后PA、ALB 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標比較（±s）Table 2 Comparison of nutritional indicators between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者營養(yǎng)指標比較（±s）Table 2 Comparison of nutritional indicators between the two groups of patients（±s）

組別對照組（n=48）研究組（n=48）t 值P 值PA（mg/L）治療前 治療后ALB（g/L）治療前 治療后140.28±35.71 140.31±36.05 0.004 0.997 205.07±42.66 242.83±45.76 4.182 0.001 28.57±4.39 28.61±4.40 0.046 0.965 36.81±4.45 43.97±4.60 7.751 0.001

2.2 兩組患者免疫功能指標比較

兩組治療前免疫功能指標對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 研究組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、SIgA高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組免疫功能指標比較（±s）Table 3 Comparison of immune function indexes between the two groups of patients（±s）

表3 兩組免疫功能指標比較（±s）Table 3 Comparison of immune function indexes between the two groups of patients（±s）

組別對照組（n=48）研究組（n=48）t 值P 值CD3+（%） CD4+（%） CD4+/CD8+ SIgA（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后54.39±4.27 54.42±4.31 0.034 0.973 60.38±5.02 68.74±5.20 8.014 0.001 30.05±3.74 30.09±3.81 0.052 0.959 38.60±3.85 43.77±4.25 6.246 0.001 1.33±0.28 1.32±0.30 0.169 0.866 1.59±0.30 1.87±0.39 3.943 0.001 15.89±3.25 16.01±3.34 0.178 0.859 20.05±3.37 26.43±3.63 8.924 0.001

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較

兩組感染總發(fā)生率、 脫機成功率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組28 d 病死率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of prognosis between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)重癥機械通氣患者下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸等自主神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞多存在功能紊亂現(xiàn)象， 機體因此釋放大量兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素等物質(zhì)， 升高機體代謝率的同時， 增加能量的消耗，加之患者短時間內(nèi)無法經(jīng)口進食，故而引發(fā)營養(yǎng)不良現(xiàn)象[10-11]。不僅如此，隨著通氣時間的延長，還會造成患者的呼吸肌肌力和耐力下降， 抑制機體的免疫功能，尤其是細胞免疫受到的影響更為突出[12]。 對老年患者而言，因自身機體功能的衰退，在免疫功能受到影響的情況下更易增加感染的發(fā)生率， 造成患者脫機延遲，甚至是死亡[13]。 因此，對于老年神經(jīng)重癥機械通氣患者積極改善其營養(yǎng)狀態(tài)， 提高患者免疫功能尤為重要。

在該研究中，對照組單純給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，研究組在早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程聯(lián)合微生態(tài)制劑治療，結(jié)果顯示，研究組治療后PA（242.83±45.76）g/L、ALB（43.97±4.60）mg/L 均高于對照組PA（205.07±42.66）g/L、ALB（36.81±4.45）mg/L（P＜0.05），該 研 究結(jié)果與王慶璽等[14]學(xué)者的研究結(jié)果基本一致，試驗組治療后PA（239.7±29.8）mg/L、ALB（42.7±6.8）g/L均高于對照組PA（219.3±26.4）mg/L、ALB（39.2±6.4）g/L（P＜0.05）。 分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于加強機體腸道的免疫和機械功能， 進而促進膽汁和胰腺的分泌， 加速其排泄， 保護患者的肝功能， 而且通過腸內(nèi)營養(yǎng)還可以提供給人體正常生理功能所需的谷氨酰胺和膳食纖維， 有效糾正患者營養(yǎng)不良的現(xiàn)象[15-16]。在此基礎(chǔ)上繼續(xù)給予微生態(tài)制劑治療可以利用益生菌的生物拮抗作用減少腸道內(nèi)有害菌群的過度繁殖， 在糾正腸道內(nèi)微生態(tài)失衡現(xiàn)象的同時，更利于促進腸道營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，改善患者的營養(yǎng)狀況[17]。 與此同時，該研究還發(fā)現(xiàn)，研究組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和SIgA 均高于對照組（P＜0.05），由此表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合微生態(tài)制劑治療可以有效提高患者的免疫功能。 究其原因可以發(fā)現(xiàn)， 該研究選用的微生態(tài)制劑為雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊， 其成分中的雙歧桿菌有助于補充人體正常菌群，維持腸道生態(tài)平衡，抑制致病微生物的生長繁殖，從而有效減輕腸道感染現(xiàn)象，在增強體內(nèi)的吸收功能的基礎(chǔ)上重建人體天然屏障， 提高機體免疫力[18-19]。 而SIgA 作為活化B 淋巴細胞分泌的體液免疫反應(yīng)的效應(yīng)物質(zhì)， 可以直接抑制細菌在上皮細胞的黏附作用，從而有效保護腸道黏膜，對提高腸黏膜局部免疫作用有顯著功效[20]。 此外，有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)， 早期微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)還有助于增強患者腸道的機械屏障，改變腸道菌群的分布比例，從而有效預(yù)防細菌或毒素的移位，最大程度降低感染的發(fā)生率，縮短患者機械通氣時長，提高患者的脫機成功率[21]。 該研究結(jié)果證實，研究組感染總發(fā)生率低于對照組，脫機成功率高于對照組（P＜0.05）。 不僅如此，該研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者28 d 病死率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 推測其原因可能是患者營養(yǎng)狀況得到改善，免疫功能提高，感染得到有效控制，使其呼吸肌肌力增加，肺部的順應(yīng)性提高，自主呼吸功能開始逐漸恢復(fù)，進而有效修復(fù)患者大腦的微血管、神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細胞，進一步改善患者的意識狀況，從而提高患者的整體健康水平，改善其預(yù)后情況[22]。

綜上所述， 早期微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)治療老年神經(jīng)重癥機械通氣患者療效確切，可以有效改善患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能和預(yù)后情況，臨床應(yīng)用價值顯著。