程曉雪，徐曉紅

1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東湛江 524000；2.廣東省梅州市人民醫(yī)院超聲科，廣東梅州 514000

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）主要由于慢性腎功能不全、維生素D 缺乏或抵抗、腸吸收不良等引起低血鈣、低血鎂或高血磷，繼而刺激甲狀旁腺過量分泌甲狀旁腺激素(PTH)而引起的腺瘤，其中以慢性腎臟疾病為常見誘因[1]?；谀I臟替代治療水平的提升，血液透析（MHD）治療使得終末期腎病患者生存期延長，而長期的礦物質(zhì)以及骨代謝異常，不僅促使SHPT 的發(fā)生，更使得其病情加重[2]。 目前，臨床對(duì)于初期SHPT 患者， 藥物治療通常能夠取得較為理想的效果，而對(duì)于病情嚴(yán)重、經(jīng)保守藥物治療無效的患者，手術(shù)切除是最為有效的手段[3]。 既往外科手術(shù)由于具有創(chuàng)傷大、 并發(fā)癥多以及需全麻下實(shí)施手術(shù)等不足逐漸被取代，基于超聲影像定位、輔助診療下的微波消融成為近年來臨床治療SHPT 的主要方法。 為進(jìn)一步探討超聲引導(dǎo)下微波消融在SHPT 中的治療效果， 該研究選取2017 年12 月—2021 年5月收治的38 例行MHD 治療的SHPT 患者為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的38 例行MHD 治療的SHPT 患者為研究對(duì)象，其中男9 例、女29 例；年齡26～72歲，平均（49.89±6.84）歲；行MHD 時(shí)間，2～12 年，平均（6.50±2.22）年；病灶數(shù)153 個(gè)，其中＜15 mm 有91個(gè)，≥15 mm 有62 個(gè)。研究開展前，均向患者或其家屬說明治療方法及相關(guān)注意事項(xiàng)， 患者及家屬表示自愿參與并簽署知情同意書， 在向該院倫理委員會(huì)申請(qǐng)后獲得批準(zhǔn)下開展研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合《臨床診療指南.骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，證實(shí)為SHPT；②由于慢性腎臟疾病需持續(xù)行MHD 治療；③預(yù)計(jì)生存期≥12 個(gè)月；④PTH 水平檢測＞800 ng/mL；⑤符合手術(shù)治療指征，即存在高血鈣、骨營養(yǎng)不良等癥狀；⑥研究開展前患者或其家屬知情、同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀旁腺無法穿刺；②合并凝血功能障礙； ③由于其他疾病引起的鈣磷代謝與骨代謝異常； ④術(shù)前合并喉返神經(jīng)損傷或合并其他惡性腫瘤。

1.3 方法

術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，進(jìn)一步明確病灶數(shù)量、大小以及周圍血供情況。 在進(jìn)入手術(shù)室后，所有患者均給予超聲（飛利浦彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)HD5G）造影檢查，以選擇并確定消融路徑、觀察甲狀旁腺血供情況。隨后指導(dǎo)患者取仰臥位，于頸部墊上軟枕，使手術(shù)部位充分暴露。 對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行消毒、鋪巾，采用2%的利多卡因（國藥準(zhǔn)字H61021842）對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行局部麻醉。麻醉起效后，運(yùn)用超聲引導(dǎo)下將濃度為0.9%的氯化鈉注射液20 mL 注入患者甲狀旁腺周圍，超聲下觀察周圍組織與腺體分離情況，待觀察到有隔離帶形成后，采用微波消融治療儀（南京億高微波有限公司，ECO-100 型）， 設(shè)置頻率為2 450 MHz，功率為40～50 W，采用22 號(hào)穿刺針，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至甲狀腺和頸動(dòng)脈之間， 隨后根據(jù)患者實(shí)際情況推入適量的0.9%氯化鈉溶液，建立液體隔離帶；隨后繼續(xù)推注并進(jìn)針至甲狀腺結(jié)節(jié)深部，使病灶與周圍組織分離。在實(shí)現(xiàn)病灶分離后，在超聲引導(dǎo)下將消融針插入病灶，由上至下、由左至右進(jìn)行移動(dòng)消融。消融后行超聲造影檢查，觀察原病灶處有無增強(qiáng)情況，如無增強(qiáng)，則表示完全消融，結(jié)束手術(shù)。除此之外，在手術(shù)過程中，注意做好患者體征與癥狀的監(jiān)測，如患者出現(xiàn)呼吸或發(fā)音困難情況，需要立即停止消融。 同時(shí)，針對(duì)病灶≥15 mm 的患者，在消融的同時(shí)，配合無水酒精注射治療，即在消毒鋪巾后，采用特制的注射針穿過穿刺架， 而后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，在針的3 個(gè)側(cè)孔到達(dá)目標(biāo)病灶中央后，緩慢注入無水乙醇，注入量則根據(jù)增生腺體體積而定，對(duì)于體積＜1 cm3的患者，為80%，≥1 cm3的患者，則為70%。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察患者治療情況觀察每個(gè)病灶消融時(shí)間與完全消融壞死率。其中，完全消融壞死率于術(shù)后即刻進(jìn)行評(píng)估，即：經(jīng)超聲造影檢查，病灶超聲結(jié)果顯示無增強(qiáng)回聲，為完全消融壞死；反之則視為消融不完全，需在1 周內(nèi)再次實(shí)施補(bǔ)充手術(shù)[5]。 完全消融病灶數(shù)/總病灶數(shù)×100.00%=完全消融壞死率。

1.4.2 觀察患者血清學(xué)指標(biāo)水平術(shù)前、 術(shù)后3 d 分別采集患者晨起時(shí)靜脈血5 mL 送檢驗(yàn)科， 對(duì)患者PTH、血清鈣、血清磷與血清堿性磷酸酶( ALP) 水平進(jìn)行檢測。

1.4.3 觀察患者術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況在治療過程中，觀察并統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)聲音嘶啞、低血鈣等并發(fā)癥情況；術(shù)后隨訪3 個(gè)月，觀察患者復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為：PTH≥600 pg/mL，并伴有骨痛、局部皮膚瘙癢等癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況觀察

病灶消融時(shí)間為（196.75±45.67）s，完全消融壞死率評(píng)估，對(duì)于＜15 mm 的病灶，完全消融壞死率達(dá)到94.51%；針對(duì)≥15 mm 的病灶，完全消融壞死率達(dá)到95.16%，見表1。

表1 治療情況觀察Table 1 Observation of treatment situation

2.2 治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平比較

術(shù)前，實(shí)驗(yàn)室檢測顯示患者PTH、血清鈣、血清磷、ALP 水平均較高，術(shù)后3 d，經(jīng)檢測，患者上述指標(biāo)水平均較術(shù)前明顯降低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of serological index levels before and after treatment (±s)

表2 治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of serological index levels before and after treatment (±s)

時(shí)間 PTH(pg/L)血清鈣(mmol/L)血清磷(mmol/L) ALP(U/L)術(shù)前術(shù)后3 d t 值P 值1 317.50±328.45 369.55±102.31 13.778＜0.001 2.95±0.65 2.18±0.43 4.940＜0.001 3.07±0.55 2.11±0.37 7.241＜0.001 346.58±65.78 189.56±40.55 10.438＜0.001

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率觀察

患者并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)2 例聲音嘶啞、1 例低血鈣、1 例下肢抽搐，并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%（4/38）；術(shù)后3 個(gè)月，出現(xiàn)2 例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.26%（2/38）。

3 討論

SHPT 是終末期腎病患者較為常見且相對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 尤其在MHD 治療的腎臟疾病患者中具有較高的發(fā)病率。 夏雪影等[6]研究認(rèn)為，長時(shí)間的血液透析使得腎臟殘余功能逐漸喪失， 繼而引起鈣磷代謝嚴(yán)重紊亂是引起MHD 患者SHPT 的主要危險(xiǎn)因素。 而相關(guān)研究調(diào)查顯示，在MHD 常見并發(fā)癥調(diào)查中，SHPT 的發(fā)病率達(dá)到43.92%[7]，說明SHPT是影響MHD 治療效果的因素之一。 目前，對(duì)于該病的治療， 保守療法多以補(bǔ)充活性維生素D 為主，國內(nèi)外研究中通過采用保守藥物， 如西那卡塞聯(lián)合骨化三醇、膽鈣化醇等，在SHPT 中具有一定的效果[8-9]。除此之外，也有研究提出了一種“新型擬鈣療法”[10]，但對(duì)于該新型療法的應(yīng)用效果尚有待研究。 不可否認(rèn)保守藥物對(duì)早期或病情較輕SHPT 的療效， 但大部分MHD 并發(fā)的SHPT 患者，病情嚴(yán)重，常伴有高鈣、高磷血癥，藥物治療效果并不理想，故需采取手術(shù)治療。

近年來，基于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)超聲引導(dǎo)熱消融術(shù)因具有創(chuàng)傷小、 效果好等優(yōu)勢逐漸替代傳統(tǒng)手術(shù)被廣泛用于SHPT 治療中。 為進(jìn)一步推動(dòng)熱消融術(shù)在SHPT 中的應(yīng)用，該次研究以MHD 并SHPT 患者為研究對(duì)象，對(duì)微波消融治療效果進(jìn)行探究。在該次研究中，術(shù)后患者血清學(xué)指標(biāo)觀察，超聲引導(dǎo)下微波消融在調(diào)節(jié)患者PTH、血清鈣、血清磷、ALP 等水平中，能夠有效降低上述水平的表達(dá)，對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體代謝具有良好的效果。 終末期腎病患者，在長期MHD治療過程中，伴隨著腎臟功能的減退，高血磷、高血鈣引起PTH 大量分泌與ALP 升高，是SHPT 發(fā)生與發(fā)展的病理機(jī)制， 亦是反應(yīng)該病治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)[11-12]。 通過微波消融的熱力作用，能夠使病灶組織壞死，以此維持正常的PTH、血鈣、血磷等水平，達(dá)到改善患者癥狀的目的。在完全消融壞死情況觀察中，經(jīng)超聲引導(dǎo)微波消融后， 對(duì)病灶均能夠起到較好的消融。 微波消融其原理是通過發(fā)生器內(nèi)的磁控管所產(chǎn)生的微波，經(jīng)消融針傳導(dǎo)至靶區(qū)組織，使靶區(qū)在吸收大量微波能后產(chǎn)生熱效應(yīng)，促使脂質(zhì)層溶解、蛋白質(zhì)變性以及細(xì)胞發(fā)生脫水和凝固壞死，使病灶滅活[13]。除此之外，微波消融還具有較高的熱密度和熱效率，因此不僅對(duì)小病灶有較好的消融效果， 對(duì)大結(jié)節(jié)的消融壞死率更高。而針對(duì)≥15 mm 的結(jié)節(jié)，該次研究均采用消融加乙醇補(bǔ)充注射治療，考慮到＞15 mm 旁腺可能短期一過性血管閉塞造影沒有增強(qiáng)， 并未壞死，而補(bǔ)充乙醇注射，使原本受熱損傷的未壞死細(xì)胞膜通透性增加壞死率提高。對(duì)于消融安全性問題，高密度的微波消融是否會(huì)出現(xiàn)消融過度或范圍過大而造成頑固性低血鈣或喉返神經(jīng)損傷等問題， 是研究關(guān)注的重點(diǎn)。該次研究結(jié)果顯示，微波消融并發(fā)癥發(fā)生率控制在10%左右，安全性有一定保障。分析原因?yàn)?，一方面，可能與超聲的引導(dǎo)下能夠有助于精確定位，繼而減少消融過程中消融針的走行對(duì)周圍神經(jīng)、組織造成的損傷有關(guān)[14-15]；另一方面，研究中發(fā)現(xiàn)，微波消融時(shí)間較短， 故而推測短時(shí)間的消融能夠在一定程度上減少熱損傷，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。 并且，短時(shí)間消融對(duì)于甲狀旁腺患者狀態(tài)不好， 不能長時(shí)間耐受手術(shù)的患者而言，有一定的應(yīng)用優(yōu)勢。但在實(shí)際應(yīng)用中，仍需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并注意做好并發(fā)癥的預(yù)防。 研究還對(duì)微波消融治療行MHD 并發(fā)SHPT 的患者復(fù)發(fā)率進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，微波消融的復(fù)發(fā)率較低，提示微波消融的根治效果較好。分析其原因可能與微波消融能夠?qū)Υ蟛≡钣休^高的消融壞死率，能避免殘留病灶復(fù)發(fā)有關(guān)，但關(guān)于該方面尚未有研究報(bào)道，且由于該次研究樣本量較少，對(duì)于該結(jié)果產(chǎn)生機(jī)制仍有待研究。

綜上所述，微波消融對(duì)行MHD 并發(fā)SHPT 的患者，有較為理想的效果，并且還具有復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。