高城

北京市密云區(qū)婦幼保健院兒科，北京 101500

肺炎支原體是誘發(fā)小兒社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體之一，在所有致病病原體中占比30%～50%[1]，而大葉性肺炎是小兒支原體肺炎中一種具有獨(dú)特病原學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和生理病理性表現(xiàn)的類型[2]。 與其他類型的肺炎相比， 大葉性肺炎的患兒不僅起病急、癥狀重，而且往往病程較長(zhǎng)、病情的恢復(fù)也相對(duì)較慢，更易合并多臟器損傷及后遺癥，預(yù)后較差[3]。大葉性肺炎也被認(rèn)為是導(dǎo)致難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的重要原因。因而，掌握以大葉性肺炎為臨床表現(xiàn)的小兒肺炎支原體肺炎的臨床特點(diǎn)， 有利于對(duì)患兒進(jìn)行更好、 更及時(shí)的診療。 該文隨機(jī)抽取2020 年1月—2021 年6 月間該院收治的肺炎支原體肺炎患兒300 例作為研究對(duì)象， 旨在通過對(duì)比大葉性肺炎與其他類型的肺炎患兒在基礎(chǔ)資料、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果、 治療及病情發(fā)展情況等方法的不同， 全面把握以大葉性肺炎為臨床表現(xiàn)的小兒肺炎支原體肺炎的臨床特點(diǎn)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取在該院收治的肺炎支原體肺炎患兒300 例作為研究對(duì)象。按照患兒的肺炎類型分為大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎3 組，每組100 例。

大葉性肺炎組患兒中，男51 例，女49 例；年齡3 個(gè)月～3 歲，平均（1.43±0.28）歲；病程1～5 個(gè)月，平均（2.24±0.33）個(gè)月。間質(zhì)性肺炎組患兒中，男53 例，女47 例；年齡2 個(gè)月～3 歲，平均（1.29±0.29）歲；病程1～6 個(gè)月，平均（2.19±0.35）個(gè)月。支氣管肺炎組患兒中，男52 例，女48 例；年齡2 個(gè)月～3 歲，平均（1.36±0.33）歲；病程1～6 個(gè)月，平均（2.23±0.31）個(gè)月。 3 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制訂的《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)》中關(guān)于小兒肺炎支原體肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)； 患兒入院后接受完整的檢查，且各項(xiàng)臨床資料真實(shí)完整；患兒的住院時(shí)間＞7 d； 患兒監(jiān)護(hù)人均自愿參與該次實(shí)驗(yàn)研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤的患兒；合并全身免疫性疾病的患兒；合并先天性肺功能障礙或肺發(fā)育不良的患兒；合并慢性肺部疾病的患兒；合并重要臟器結(jié)構(gòu)器質(zhì)性病變的患兒；合并其他病原微生物感染的患兒；半年內(nèi)有下呼吸道疾病患病史的患兒；無法配合檢查及相關(guān)治療的患兒；患兒入院前的1 個(gè)月內(nèi)有使用抗生素類藥物或者糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)劑情況的患兒。

1.2 方法

收集不同類型肺炎支原體肺炎患兒從入院到治療結(jié)束后的全部臨床資料，記錄患兒的臨床癥狀、體征（包括發(fā)熱程度、發(fā)熱時(shí)間、發(fā)熱到使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物的時(shí)間、哮鳴音的發(fā)生率），實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、淋巴細(xì)胞比例（LYM%）、中性粒細(xì)胞比值（NEU%）等血常規(guī)指標(biāo)和降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、血沉（ESR）等的檢測(cè)值）]，心電圖檢查結(jié)果（心動(dòng)過速占比），胸部X 線檢查結(jié)果（胸腔積液占比），治療情況（包括糖皮質(zhì)激素的使用率、吸氧率、轉(zhuǎn)院外支氣管鏡灌洗率），病情進(jìn)展情況（包括心肝損害等肺外并發(fā)癥發(fā)生率、 難治性支原體肺炎發(fā)生率）。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧性分析患兒的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、治療方法及病情進(jìn)展等，比較3 組患兒的臨床特點(diǎn)，分析其差異所在。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患兒臨床癥狀、體征差異對(duì)比

大葉性肺炎患兒中發(fā)熱時(shí)間、 發(fā)熱到使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物的時(shí)間均顯著長(zhǎng)于其他兩組肺炎患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。 大葉性肺炎組中發(fā)熱>40℃53 例（53.00%）高于間質(zhì)性肺炎組4 例（4.00%）和支氣管肺炎組17 例（17.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=69.349，P<0.05）；大葉性肺炎組中哮鳴音4 例（4.00%）低于間質(zhì)性肺炎組35 例（35.00%）和支氣管肺炎組15 例（15.00%）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.469，P<0.05）。

表1 3 組患兒臨床癥狀對(duì)比[（±s）,d]

表1 3 組患兒臨床癥狀對(duì)比[（±s）,d]

臨床癥狀大葉性肺炎組（n=100）間質(zhì)性肺炎組（n=100）支氣管肺炎組（n=100）F 值 P 值發(fā)熱時(shí)間發(fā)熱到使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物的時(shí)間10.35±1.76 4.55±1.22 7.31±1.43 3.41±1.03 7.01±1.54 3.23±1.11 136.300 40.650＜0.05＜0.05

2.2 3 組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比

大葉性肺炎患兒的NEU%為4 例（4.00%）顯著低于間質(zhì)性肺炎組25 例（25.00%）和支氣管肺炎組19 例（19.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.411，P<0.05）。 PLT、LYM、PCT 高于其他兩組患兒，WBC 略小于其他兩組患兒，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而CRP、LDH、ESR 檢測(cè)值則顯著高于其他兩組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 3 組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比（±s）

表2 3 組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比（±s）

指標(biāo)大葉性肺炎組（n=100）間質(zhì)性肺炎組（n=100）支氣管肺炎組（n=100）F 值 P 值PLT（×109/L）WBC（×109/L）LYM（%）PCT（μg/L）CRP（mg/L）LDH（U/L）ESR（mm/h）311.82±102.84 9.35±1.76 4.25±1.22 0.33±0.15 35.17±12.09 388.28±125.38 40.40±17.28 309.47±101.84 9.81±1.43 4.21±1.03 0.31±0.13 15.19±6.28 276.95±88.43 31.05±12.84 308.87±100.33 9.36±1.57 4.19±1.19 0.30±0.15 11.28±4.29 219.28±68.28 27.38±10.35 0.235 2.722 0.071 1.131 241.500 78.510 23.700＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 3 組患兒心電圖及胸部X 線攝片結(jié)果對(duì)比

大葉性肺炎患兒中心動(dòng)過速、 胸腔積液的檢出率均顯著高于其他兩組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 3 組患兒心電圖及胸部X 線攝片結(jié)果對(duì)比[n(%)]

2.4 3 組患兒治療情況對(duì)比

大葉性肺炎組患兒的糖皮質(zhì)激素使用率、吸氧率、轉(zhuǎn)院外支氣管鏡灌洗率均顯著高于其他兩組肺炎患兒，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 3 組患兒治療情況對(duì)比[n(%)]

2.5 3 組患兒病情進(jìn)展情況對(duì)比

大葉性肺炎組患兒肺外并發(fā)癥發(fā)生率、 難治性支原體肺炎發(fā)生率均顯著高于其他兩組患兒， 組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 3 組患兒病情進(jìn)展情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

以大葉性肺炎為主要臨床表現(xiàn)的小兒肺炎支原體肺炎的發(fā)生一般認(rèn)為與肺炎支原體侵犯機(jī)體免疫系統(tǒng)有關(guān)[4]，其在與呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的神經(jīng)氨酸受體進(jìn)行結(jié)合的同時(shí)會(huì)釋放有害物質(zhì)（包括過氧化氫、氨、蛋白酶、神經(jīng)素等）對(duì)機(jī)體的黏膜上皮細(xì)胞造成破壞，并誘發(fā)高熱、咳嗽等癥狀[5-7]，部分患兒還會(huì)伴隨胸腔積液、心動(dòng)過速的情況，而重癥患兒則心肝損害， 肺外并發(fā)癥的發(fā)生率較高， 遠(yuǎn)期遺留支氣管擴(kuò)展、閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

臨床上主要通過影像學(xué)方法來對(duì)肺炎支原體肺炎進(jìn)行診斷， 并結(jié)合患兒的病理特點(diǎn)將其分為間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎、大葉性肺炎等不同類型。 大葉性肺炎患兒的平均年齡一般更大（因該文在患兒采集中的年齡選擇偏小，所以總體大葉性肺炎組和非大葉性肺炎組患兒的差異不是很大），其發(fā)熱時(shí)間、程度、各炎癥指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果明顯高于非大葉性肺炎組[8]，該文對(duì)大葉性肺炎和兩組非大葉性肺炎患兒的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的比較也證實(shí)了這點(diǎn)。但是非大葉性肺炎的患兒因鼻、咽喉、支氣管、胸膜等感受器受到的刺激更為顯著， 在入院前有更長(zhǎng)的咳嗽時(shí)間。大葉性肺炎患兒因早期多為肺泡壁炎癥，有明顯充血，但尚未累及支氣管黏膜，咳嗽癥狀不明顯[9]。

由于大葉性肺炎的患兒炎性反應(yīng)強(qiáng)、 病情更嚴(yán)重，對(duì)免疫功能的破壞更多，也會(huì)影響其他臟器，因而該類患兒心動(dòng)過速、 胸腔積液及其他肺外并發(fā)癥的發(fā)生率明顯更高[10-11]。 在治療上，大環(huán)內(nèi)酯類是其主要治療藥物，臨床多用阿奇霉素，其有良好的組織滲透性，可在被巨噬細(xì)胞吞噬后，隨著血流向炎癥組織發(fā)生聚集，并通過出胞作用釋放，發(fā)揮定向靶位作用；同時(shí)，其還有抗菌后效應(yīng)，即使在停藥后，細(xì)胞內(nèi)釋放出的藥物濃度在一周內(nèi)仍超出常見敏感細(xì)菌最小抑菌濃度，對(duì)肺炎支原體的作用較強(qiáng)；另一方面，阿奇霉素也可以發(fā)揮抗炎作用， 降低血清與誘導(dǎo)痰細(xì)胞數(shù)、IL-8 和INF-α，促進(jìn)氣道炎癥的改善[12-14]。但是部分患兒?jiǎn)渭兪褂冒⑵婷顾匦Ч芳眩?往往結(jié)合糖皮質(zhì)激素進(jìn)行輔助治療，尤其是對(duì)高熱持續(xù)不退、合并胸腔積液及肺外并發(fā)癥的患兒， 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以有效抑制IL-8 的產(chǎn)生， 減輕氣道高反應(yīng)性，促進(jìn)小氣道阻塞的緩解，改善肺功能。 對(duì)合并呼吸困難的患兒還可以采用吸氧的方式進(jìn)行緩解[15-16]。另一方面， 大葉性肺炎患兒相對(duì)于非大葉性肺炎的患兒，其轉(zhuǎn)為難治性支原體肺炎的風(fēng)險(xiǎn)高，遠(yuǎn)期發(fā)生肺不張、降低閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)也比較高，通過纖維支氣管鏡灌洗的應(yīng)用，掌握灌洗時(shí)機(jī)可以降低后遺癥發(fā)生率[17]。 由以上結(jié)果可知，大葉性肺炎組患兒的NEU%（4.00%）顯著低于其他兩組（P＜0.05），而CRP、LDH、ESR 檢測(cè)值、心動(dòng)過速、胸腔積液檢出率顯著高于其他兩組（P＜0.05）。且大葉性肺炎組糖皮質(zhì)激素的使用率、吸氧率、轉(zhuǎn)院外支氣管鏡灌洗率均顯著高于其他兩組 （P＜0.05）。這與武繼宏等[18]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，大葉性肺炎患兒的NEU%為5.2%，低于支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎患兒（P<0.05），與該文所得結(jié)果相近，具有臨床意義。

綜上所述， 以大葉性肺炎為主要臨床表現(xiàn)的支原體肺炎患兒有其獨(dú)特臨床特點(diǎn)， 掌握其臨床特點(diǎn)有利于患兒的治療。