刁世琪，劉宗明， 張奇，王雷

1．吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科，吉林長春 130000；2．吉林省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，吉林長春 130000

全身麻醉是臨床比較常見的麻醉方式， 經(jīng)臨床觀察后發(fā)現(xiàn)，在全麻氣管插管期間，由于老年高血壓患者存在不同程度的血管硬化情況， 因此麻醉期間容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的大幅度變化[1]。經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)，老年患者因具有明顯的生理功能退行性變化， 因此在全身麻醉期間特別容易出現(xiàn)生命體征的變化，導(dǎo)致出現(xiàn)心肌耗氧量增加，出現(xiàn)腦血管意外。對(duì)于老年患者這一特殊人群來講， 在手術(shù)期間如果選擇全身麻醉的方式，則需要謹(jǐn)慎選擇麻醉藥物，以降低對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，保證手術(shù)順利、安全進(jìn)行[2]。為此， 該研究選取2019 年1 月—2020 年1 月期間在該院進(jìn)行非心臟病手術(shù)治療的86 例冠心病患者作為研究對(duì)象， 討論丙泊酚聯(lián)合依托咪酯作為麻醉方案在冠心病患者行非心臟手術(shù)全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院進(jìn)行非心臟病手術(shù)治療的86 例冠心病患者為研究對(duì)象， 按照入院時(shí)間分為研究組和對(duì)照組，每組43 例。 研究組中男20 例，女23 例；年齡45~68 歲，平均（56.5±2.6）歲。 對(duì)照組中男22 例，女21 例；年齡45~70 歲，平均（57.5±2.8）歲。 兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均知曉明確，并簽署知情同意書；該研究上報(bào)醫(yī)院經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)： 器官插管非一次成功者； 插管時(shí)間在30 s以上者；心電圖顯示存在心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩以及傳導(dǎo)阻滯情況者； 安裝心臟起搏器者； 體質(zhì)指數(shù)在30 kg/m2以上者； 高血壓3 級(jí)以上者； 對(duì)乳劑過敏者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為冠心病者；精神正?？烧贤ㄕ?；未合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，建立有效靜脈通路，預(yù)注5 mL/kg 的復(fù)方乳酸鈉林格液（國藥準(zhǔn)字H20055488，規(guī)格：500 mL），麻醉誘導(dǎo)前10 min，靜脈注射0.5 mg 的鹽酸酸戊乙奎醚（國藥準(zhǔn)字H20051948，規(guī)格：1 mL:0.5 mg），面罩吸氧3 min，氧流量為6 L/min。 麻醉誘導(dǎo)依次注入0.04 mg/kg 的咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL: 50 mg）、0.5 μg/kg 的舒芬太尼[國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL:100 μg (以舒芬太尼計(jì)）]， 靜脈全麻藥和0.6 mg/kg 的羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20103495，規(guī)格：2.5 mL:25 mg），90 s 后進(jìn)行器官插管，氣管插管均由同一麻醉醫(yī)生在30 s 內(nèi)一次性完成。 插管成功后迅速連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)照組患者的全麻藥物為丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20093542，規(guī)格：50 mL∶0.5 g），應(yīng)用劑量為1.5 mg/kg。 研究組患者的全麻藥物為丙泊酚和依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H32022999，規(guī)格：10 mL∶20 mg），丙泊酚應(yīng)用劑量為0.8 mg/kg，依托咪酯應(yīng)用劑量為0.15 mg/kg。 麻醉維持均為4~6 mg/kg 的丙泊酚和0.1~0.2 μg/（kg·min） 的瑞芬太尼[國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg（以瑞芬太尼計(jì)）]。 期間可根據(jù)情況追加羅庫溴銨和舒芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組血管活性藥物用藥效果， 分析患者因出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、低血壓、使用麻黃素藥物的例數(shù)。 觀察兩組插管后5 min（T5）血流動(dòng)力學(xué)情況，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。各項(xiàng)具體標(biāo)準(zhǔn)如下：誘導(dǎo)期低血壓：下降SBP 低于80 mmHg 或者下降水平超過患者之前測(cè)定的基礎(chǔ)血壓的20%；高血壓：上升水平超過患者之前測(cè)定的基礎(chǔ)血壓的20%，或者SBP 上升至140 mmHg； 心動(dòng)過緩：HR 低于60 次/min； 心動(dòng)過速：HR 高于100 次/min 的發(fā)生次數(shù)。 記錄氣管插管過程中是否出現(xiàn)了嗆咳以及肌肉震顫或者胸壁肌肉僵硬等不良反應(yīng)[3-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)和血管活性藥物使用情況對(duì)比

研究組患者發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速，使用麻黃素和阿托品的比例明顯低于對(duì)照組， 組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)和血管活性藥物使用情況對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者插管后5 min（T5）血流動(dòng)力學(xué)情況對(duì)比

研究組患者T5 時(shí)刻的SBP、DBP、MAP、HR 水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組， 組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者誘導(dǎo)不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)情況對(duì)比（±s）

表2 兩組患者誘導(dǎo)不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)情況對(duì)比（±s）

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) MAP(mmHg) HR(次/min)對(duì)照組(n=43）研究組(n=43）t 值P 值102.5±8.2 98.3±5.3 2.820 0.006 56.8±6.5 63.5±3.8 5.835＜0.001 73.6±6.8 76.8±3.2 2.792 0.007 79.5±10.2 72.8±12.4 2.736 0.008

3 討論

依托咪酯和丙泊酚均屬于巴比妥類靜脈全麻藥，都有麻醉誘導(dǎo)起效理想、恢復(fù)速度較快的特點(diǎn)，一般情況下誘導(dǎo)時(shí)可保證良好的持續(xù)效果， 但是其對(duì)于血管神經(jīng)系統(tǒng)則存在不同程度的影響[6-9]。 在臨床應(yīng)用中一般單獨(dú)使用依托咪酯或者丙泊酚同時(shí)聯(lián)合其他的麻醉效果較好的藥物進(jìn)行全麻誘導(dǎo)氣管插管[10-17]。 該研究顯示，對(duì)照組患者在麻醉誘導(dǎo)期間患者會(huì)出現(xiàn)血壓波動(dòng)情況， 特別是在給患者置喉鏡前血壓下降特殊明顯， 探討發(fā)生的原因可能與丙泊酚具有相關(guān)性抑制心臟乳頭肌收縮有關(guān)， 在臨床研究中體會(huì)到抑制外周血管神經(jīng)末梢交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放作用情況有關(guān)， 一般情況下可以使血管平滑肌對(duì)內(nèi)源性和外源性去甲腎上腺素反應(yīng)減弱， 導(dǎo)致擴(kuò)張血管現(xiàn)象，進(jìn)而造成血壓下降情況，體現(xiàn)了丙泊酚對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。 由于依托咪酯和丙泊酚的作用原理并不相同，因此可以選擇聯(lián)合應(yīng)用，以更好地保持麻醉誘導(dǎo)期間血液動(dòng)力學(xué)變化， 更便于抑制插管過程中出現(xiàn)的反應(yīng)。 該研究對(duì)比兩組患者不良反應(yīng)和血管活性藥物使用情況， 對(duì)照組患者發(fā)生低血壓12 例，發(fā)生率為27.9%,研究組患者發(fā)生低血壓0 例； 對(duì)照組患者發(fā)生高血壓12 例， 發(fā)生率為27.9%,研究組患者發(fā)生血壓高0 例;對(duì)照組患者發(fā)生心動(dòng)過緩8 例，發(fā)生率為18.6%,研究組患者發(fā)生心動(dòng)過緩0 例;對(duì)照組患者發(fā)生心動(dòng)過速7 例，發(fā)生率為16.2%,研究組患者發(fā)生心動(dòng)過速0 例;對(duì)照組患者使用麻黃素6 例，發(fā)生率為14.0%,研究組患者使用麻黃素0 例;對(duì)照組患者使用阿托品6 例，發(fā)生率為14.0%,研究組患者使用阿托品0 例。 殷選明[18]的研究中， 對(duì)照組患者發(fā)生低血壓17 例， 發(fā)生率為27.9%,觀察組患者發(fā)生低血壓0 例；對(duì)照組患者發(fā)生高血壓18 例，發(fā)生率為29.5%,觀察組患者發(fā)生血壓高0 例;對(duì)照組患者發(fā)生心動(dòng)過緩11 例，發(fā)生率為18.0%,觀察組患者發(fā)生心動(dòng)過緩0 例;對(duì)照組患者發(fā)生心動(dòng)過速10 例，發(fā)生率為16.4%,觀察組患者發(fā)生心動(dòng)過速0 例;對(duì)照組患者使用麻黃素6 例，發(fā)生率為9.8%,觀察組患者使用麻黃素0 例;對(duì)照組患者使用阿托品5 例，發(fā)生率為8.2%,觀察組患者使用阿托品0 例。 與該文研究結(jié)果一致，由此可知，依托咪酯和丙泊酚麻醉后其血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更趨于穩(wěn)定。 通過聯(lián)合應(yīng)用后，有效減少了丙泊酚的用量，減少了因丙泊酚對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)造成的影響。

綜上所述， 丙泊酚聯(lián)合依托咪酯用藥在冠心病患者行非心臟手術(shù)全麻誘導(dǎo)中可較好地維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床應(yīng)用效果較好，值得應(yīng)用和推廣。