何林 都慧聰 周林 張卓 余學(xué)元 舒茂國(guó)

[摘要]目的：探討自體顆粒脂肪移植治療增生性瘢痕的臨床效果。方法：選取15例1年以上增生性瘢痕患者，給予瘢痕內(nèi)注射自體顆粒脂肪治療（0.5 ml/cm2），于治療前及治療6個(gè)月后，采用患者觀察者瘢痕評(píng)估量表對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)估，其中4例患者自愿取材進(jìn)行病理檢測(cè)。結(jié)果：15例患者均獲得了隨訪，無感染、血腫、脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。治療6個(gè)月后，患者瘢痕疼痛、瘙癢癥狀無明顯改善，瘢痕厚度、粗糙程度、規(guī)則程度等改善不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;瘢痕顏色、硬度、血管分布等得到了顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者及觀察者評(píng)估總分均較治療前得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Masson染色結(jié)果顯示瘢痕膠原纖維藍(lán)染變淺，變得稀疏，排列較治療前有序。結(jié)論：自體顆粒脂肪移植可改善增生性瘢痕的顏色、質(zhì)地和柔軟度，但對(duì)患者的疼痛、瘙癢癥狀及瘢痕厚度、規(guī)則程度等改善不明顯，總體治療效果有限，有待進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞]自體顆粒脂肪移植;增生性瘢痕;病理檢測(cè);膠原纖維

[中圖分類號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）04-0039-04

Clinical Study on Autologous Granular Fat Transplantation in the Treatment of Hypertrophic Scar

HE Lin，DU Huicong，ZHOU Lin，ZHANG Zhuo，YU Xueyuan，SHU Maoguo

（Department of Plastic， Aesthetic and Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of autologous granular fat transplantation in the treatment of hypertrophic scar. Methods? 15 patients with hypertrophic scar for more than one year were treated with intrascar injection of autologous granular fat （0.5 ml/cm2）. Before and 6 months after treatment， the scar was evaluated by the Patient and observer scar assessment scale （POSAS）， of which 4 patients voluntarily took materials for pathological examination. Results? All 15 patients were followed up and there were no complications such as infection， hematoma and fat embolism. After 6 months of treatment， the symptoms of scar pain and pruritus were not significantly improved， and the thickness， roughness and regularity of scar were not significantly improved， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The color， hardness and vascular distribution of scar were significantly improved， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total evaluation scores of patients and observers were improved compared with those before treatment （P<0.05）. Masson staining showed that the blue staining of scar collagen fibers became lighter and sparse， and the arrangement was more orderly than that before treatment. Conclusion? Autologous granular fat grafting has a good therapeutic effect in color， vascularization and pliability of hypertrophic scar. But the therapeutic effect in pain， itch， thickness and relief of the scar was not obviously. The general therapeutic effect of fat grafting in hypertrophic scar is limited and need more investigation.

Key words： autologous granular fat transplantation; hypertrophic scar; pathological examination; collagen fiber

增生性瘢痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中的產(chǎn)物，表現(xiàn)為局部瘢痕組織高于正常皮膚，色紅，質(zhì)硬，伴有疼痛或瘙癢，影響正常的外觀和功能。目前常用的治療方法包括手術(shù)、激光、壓力、硅酮及皮質(zhì)類固醇藥物等。近年來，自體顆粒脂肪移植在瘢痕治療中的作用引起了人們的關(guān)注[1]。由于獲取便利和組織相容性好，自體顆粒脂肪移植廣泛應(yīng)用于整形外科領(lǐng)域。隨著對(duì)自體脂肪組織，尤其是脂肪干細(xì)胞（Adipose-derived stem cells，ADSCs）研究的深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)脂肪干細(xì)胞有促進(jìn)創(chuàng)面愈合、組織修復(fù)和再生的功能，并推測(cè)其對(duì)瘢痕的治療可能有一定的效果[2]。目前有文獻(xiàn)報(bào)道自體脂肪移植可改善瘢痕質(zhì)地等，尤其對(duì)于凹陷性瘢痕，效果較顯著[3]。但是對(duì)于成熟增生性瘢痕，自體顆粒脂肪治療效果仍有很大爭(zhēng)議[4-5]。對(duì)此，本次選取1年以上增生性瘢痕患者，采用自體顆粒脂肪注射治療，觀察自體脂肪移植在增生性瘢痕治療中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：該研究為前瞻性臨床研究。選取1年以上增生性瘢痕患者納入該項(xiàng)目，患者均為自愿加入，年齡18～60歲，受傷原因包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等。2019年11月-2020年4月，共選取15例患者納入該臨床研究，其中男9例，女6例，平均年齡（26.7±7.8）歲。瘢痕位置為面部2例，胸壁6例，腹壁2例，背部2例，四肢3例。所有瘢痕均為陳舊性瘢痕，瘢痕平均形成時(shí)間為（2.1±0.8）年。所有患者接受瘢痕內(nèi)自體顆粒脂肪注射治療1次，治療后6個(gè)月觀察效果。15例患者全部獲得隨訪，無失訪者。該項(xiàng)目已獲得西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①1年以上增生性瘢痕患者（增生性瘢痕的分類及診斷根據(jù)《中國(guó)臨床瘢痕防治專家共識(shí)2017版》）[6];②年齡18～60歲;③具有獨(dú)立的民事能力，自愿加入該項(xiàng)目;④瘢痕面積2～50 cm2;⑤身心健康，無其他生理或心理疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕部位有感染或傷口未愈合者;②瘢痕潰瘍或者瘢痕癌者;③1年內(nèi)曾接受皮質(zhì)類固醇激素注射，放療或激光治療者;④在項(xiàng)目研究期間接受其他瘢痕治療者;⑤不能耐受局麻脂肪抽吸及瘢痕注射者。

1.4 治療方法

1.4.1 自體顆粒脂肪制備：采用低負(fù)壓方法從腹部或大腿抽吸脂肪。吸脂腫脹液配比為500 ml生理鹽水+15 ml利多卡因+0.5 ml腎上腺素。采用20 ml注射器連接直徑2 mm吸脂針手動(dòng)抽吸。對(duì)抽吸的自體顆粒脂肪進(jìn)行離心。離心速度參考科爾曼脂肪移植技術(shù)[7]，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，適當(dāng)降低離心速度，減少高速離心對(duì)脂肪活力的影響，將離心速度設(shè)定為2 000 r/min，離心3 min。離心后，去除下層腫脹液和血液，再去除上層油滴，獲得中間的顆粒脂肪，然后再取中間顆粒脂肪的下1/3層用于注射。注射前用鑷子取出顆粒脂肪中的纖維結(jié)締組織，以獲得更均勻的顆粒脂肪，便于注射。

1.4.2 瘢痕注射：美藍(lán)標(biāo)記需要注射的瘢痕部位，1%利多卡因（含1/10萬腎上腺素溶液）局部浸潤(rùn)麻醉。先用20 ml注射器針頭在瘢痕邊緣刺一注射口，然后用1 ml螺口注射器連接19G鈍頭注射針將顆粒脂肪均勻注射于增生性瘢痕位置。由于增生性瘢痕質(zhì)地致密，注射前可先在瘢痕內(nèi)刺出數(shù)條隧道，然后再進(jìn)行注射。注射先深層，后淺層，呈扇形注射，注射時(shí)邊退針邊注射，層次越來越淺。注射量為瘢痕組織所能承受的最大量，約為0.5 ml/cm2。注射后針孔7-0尼龍線縫合1針，外用紅霉素眼膏，5 d后拆除縫線。治療半年后隨訪。

1.5 療效評(píng)估：治療前和治療后6個(gè)月，采用患者觀察者瘢痕評(píng)估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)估[8]?；颊哂^察者瘢痕評(píng)估量表包含觀察者和患者評(píng)估兩部分，觀察者評(píng)估指標(biāo)包括血管分布、色澤、厚度、粗糙程度、柔軟度五項(xiàng);患者評(píng)估包含疼痛、瘙癢、顏色、硬度、厚度和規(guī)則程度六項(xiàng)。每項(xiàng)評(píng)分1～10分，1分正常，10分最嚴(yán)重。觀察者瘢痕評(píng)估由兩名未參與本項(xiàng)目的整形外科醫(yī)師評(píng)估。此次研究中，有4例患者同意對(duì)治療前及治療后瘢痕組織取材，進(jìn)行組織病理檢測(cè)，取材約20 mm×5 mm，所取組織10%福爾馬林浸泡，HE及Masson染色觀察。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，符合正態(tài)分布，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 一般情況：15例患者均獲得了隨訪，隨訪時(shí)間超過6個(gè)月，平均時(shí)間為（198±17） d?；颊呶课粸楦共炕虼笸葍?nèi)側(cè)（其中腹部9例，大腿內(nèi)側(cè)6例），吸脂部位均無感染、血腫、血清腫、局部不平、脂肪栓塞等并發(fā)癥。瘢痕部位脂肪注射量為0.5 ml/cm2。部分患者注射部位早期輕度腫脹、發(fā)紅，約1周內(nèi)消失，注射部位無感染、皮膚壞死、脂肪栓塞等并發(fā)癥。

2.2 治療前后瘢痕情況：觀察者評(píng)分結(jié)果：治療后患者瘢痕血管分布、色澤和柔軟度均得到了改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而瘢痕厚度以及粗糙程度改善不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。總分從治療前的（24.9±5.5）分降到了治療后的（19.2±4.2）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。

患者評(píng)分結(jié)果：15例患者中14例有瘙癢癥狀，11例有疼痛癥狀，患者治療前后瘙癢和疼痛癥狀無明顯改善，瘢痕厚度和規(guī)則程度治療前后無改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;瘢痕顏色和硬度較治療前得到了改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？偡謴闹委熐暗模?7.1±5.3）分降到了治療后的（22.3±4.9）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014）。見表1。

2.3 病理評(píng)估結(jié)果：15例患者中4例同意在治療前后對(duì)瘢痕進(jìn)行取材，做HE和Masson染色。HE染色結(jié)果：治療前瘢痕組織真皮層偏厚，膠原纖維粗大，并且排列不規(guī)則，內(nèi)可見較多血管;治療6個(gè)月后瘢痕組織真皮層變薄，瘢痕組織內(nèi)膠原纖維體積減少，膠原纖維變細(xì)，且排列較治療前變得規(guī)則，瘢痕組織內(nèi)血管密度變低。見圖1。

Masson染色結(jié)果：治療前瘢痕膠原纖維增殖活躍，可見較多膠原纖維染成深藍(lán)色，膠原纖維較粗大，量多，排列無序;治療6個(gè)月后，膠原纖維藍(lán)染變淺，并且變細(xì)，變得稀疏，排列變得更為規(guī)則。見圖2。

3? 典型病例

3.1 病例1：某男，23歲，左前臂切割傷后增生性瘢痕2年?；颊咔氨鄣陡顐笪纯p合，2周后傷口自愈，其中4道傷口較深，留下增生性瘢痕，一直未治療，無明顯疼痛瘙癢癥狀。增生性瘢痕內(nèi)給予自體顆粒脂肪注射治療1次，治療6個(gè)月后患者瘢痕血管分布、色澤及柔軟度較治療前明顯改善（見圖3）。POSAS評(píng)分，患者及觀察者評(píng)分分別由治療前的20分和22分改善為治療后的14分和16分。

3.2 病例2：某女，22歲，左膝部增生性瘢痕2年?；颊?年前因摔倒致左膝皮膚擦傷，換藥1個(gè)月后自愈，后形成增生性瘢痕，無明顯瘙癢疼痛癥狀。給予自體顆粒脂肪注射治療1次，治療6個(gè)月后患者瘢痕血管分布、色澤較治療前有明顯改善，柔軟度也有一定的改善（見圖4）。POSAS評(píng)分，患者及觀察者評(píng)分分別由治療前的25分和27分改善為治療后的16分和17分。

4? 討論

自體顆粒脂肪移植在整形外科領(lǐng)域應(yīng)用有悠久的歷史。自Coleman改進(jìn)脂肪移植技術(shù)以來，自體顆粒脂肪移植廣泛應(yīng)用于乳房整形、面部輪廓整形、面部年輕化等領(lǐng)域，并取得了良好的效果。自體顆粒脂肪移植主要目的是軟組織填充，增加容量;此外還有改善膚質(zhì)、抗衰老等功能[2]。自體顆粒脂肪移植可用于治療凹陷性瘢痕，起到填充凹陷，并改善瘢痕質(zhì)地的作用[3]。在乳腺癌術(shù)后乳腺再造中，自體顆粒脂肪移植可以明顯改善瘢痕的質(zhì)地，為后期乳房重建提供條件[9]。

關(guān)于自體顆粒脂肪移植在增生性瘢痕治療中的應(yīng)用，目前報(bào)道不多，并且其治療效果有一定的爭(zhēng)議。以Klinger為代表的部分學(xué)者[4，10]認(rèn)為自體顆粒脂肪移植可顯著改善增生性瘢痕的顏色和質(zhì)地，還可減輕患者的疼痛、瘙癢等癥狀。但Shaili等[5，11]通過臨床對(duì)照研究，認(rèn)為自體顆粒脂肪移植對(duì)陳舊性燒傷瘢痕治療無效。造成這種結(jié)果差異的原因可能有：脂肪注射治療的方法不同;評(píng)估方法多為主觀性評(píng)估，存在主觀差異性;不同研究的瘢痕類型不一樣;瘢痕納入標(biāo)準(zhǔn)不一致。此外，多數(shù)瘢痕治療研究為回顧性研究，臨床證據(jù)等級(jí)不足。為此，設(shè)計(jì)了針對(duì)增生性瘢痕自體顆粒脂肪治療的前瞻性臨床研究，選取1年以上的增生性瘢痕患者納入研究，采用自體顆粒脂肪注射的方法進(jìn)行治療。由于此研究為前瞻性研究，可以很好做到瘢痕類型和治療方法的一致性，并且可以做到全面的隨訪和評(píng)估，因此結(jié)果更有說服力。治療中，采用自體顆粒脂肪注射，而未采用納米脂肪和脂肪膠，主要原因在于關(guān)于自體顆粒脂肪應(yīng)用于瘢痕治療的文章范圍廣，時(shí)間長(zhǎng)，相關(guān)機(jī)制研究較多，爭(zhēng)議性大。近年來納米脂肪和脂肪膠應(yīng)用廣泛，兩者更便于在瘢痕中注射。目前已有納米脂肪和脂肪膠在瘢痕治療中的相關(guān)研究[12]，關(guān)于其在增生性瘢痕治療中的效果和作用機(jī)制值得進(jìn)一步研究。本次研究發(fā)現(xiàn)，自體顆粒脂肪注射可以改善增生性瘢痕的顏色和質(zhì)地，尤其是瘢痕的柔軟度和硬度，改善較為明顯，但對(duì)于瘙癢、疼痛、厚度及總體外觀等改善不大?；颊咴u(píng)估總體滿意度低于觀察者的評(píng)估。因此，對(duì)于增生性瘢痕，自體顆粒脂肪注射有一定的效果，但效果有限。此外，還進(jìn)行了病理研究，發(fā)現(xiàn)瘢痕組織中的膠原纖維數(shù)量、粗細(xì)和排列有一定程度的改善，但由于數(shù)量有限，并且取材位置上的差異，可能造成上述病理結(jié)果并不準(zhǔn)確。

關(guān)于自體顆粒脂肪治療增生性瘢痕的作用機(jī)制，有學(xué)者做了初步探討，但具體尚不清楚。在體外及動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn)，多種途徑參與了自體脂肪對(duì)增生性瘢痕的作用。Spikeman[13]發(fā)現(xiàn)脂肪來源干細(xì)胞（ADSCs）可抑制TGF-β1介導(dǎo)的人成纖維細(xì)胞增殖。此外，ADSCs條件培養(yǎng)基可抑制瘢痕疙瘩中TGF-β1介導(dǎo)的肌成纖維細(xì)胞收縮和Ⅲ型膠原基因表達(dá)。Li等[14]發(fā)現(xiàn)ADSCs條件培養(yǎng)基可通過抑制p38/MAPK減少膠原沉積、瘢痕增生和纖維化。并認(rèn)為ADSCs培養(yǎng)基可能是下一個(gè)治療增生性瘢痕的的策略。關(guān)于自體顆粒脂肪治療增生性瘢痕的機(jī)制研究目前主要集中在ADSCs和相關(guān)細(xì)胞外基質(zhì)方面，有待進(jìn)一步研究。

目前，關(guān)于自體脂肪在增生性瘢痕治療中的研究尚不多，并且缺乏高等級(jí)證據(jù)的臨床研究。本研究發(fā)現(xiàn)自體顆粒脂肪可一定程度改善瘢痕的顏色和質(zhì)地，但其他方面效果不明顯，患者總體效果評(píng)價(jià)不是很理想。對(duì)于該臨床研究，在設(shè)計(jì)時(shí)還有一定的缺陷，沒有自體空白對(duì)照，以排除時(shí)間本身對(duì)增生性瘢痕的影響。在后續(xù)研究中，還應(yīng)選擇合適患者，進(jìn)行自身空白對(duì)照，以更好地觀察自體顆粒脂肪移植在增生性瘢痕治療中的效果。

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[收稿日期]2021-03-25

本文引用格式：何林，都慧聰，周林，等.自體顆粒脂肪移植治療增生性瘢痕的臨床研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2022，31（4）：39-42.