馮秋菊，楊陽(yáng)，陳晨，呂曉琳，王有鵬?

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥是一種潛在的慢性神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)呈多樣性，如清嗓、喉聲、眨眼、動(dòng)眉、擠鼻、聳肩等癥狀，該疾病在轉(zhuǎn)歸的過(guò)程中，具有明顯的游走性以及反復(fù)性［1］?；純涸诎l(fā)病的初期容易被家長(zhǎng)忽視，難以得到及時(shí)的干預(yù)治療，且在發(fā)病的過(guò)程中易合并注意力缺陷多動(dòng)障礙，對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育及學(xué)習(xí)生活均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響［2－3］?，F(xiàn)階段對(duì)于該病的治療仍以應(yīng)用多巴胺受體拮抗劑藥物居多，其中以硫必利、氟哌啶醇等最為常見，但該類藥物需長(zhǎng)時(shí)間服用，在停止用藥后患兒易出現(xiàn)不同程度的反復(fù)［4］，且不良反應(yīng)明顯。中醫(yī)學(xué)將兒童抽動(dòng)障礙歸屬于“慢驚風(fēng)”范疇，其主要病位在肝，與心、脾等臟腑密切相關(guān)［5］。臨床中以“痰火上擾證”的患兒較為多見，筆者應(yīng)用撳針結(jié)合中藥治療取得良好療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年10月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科門診且診斷為多發(fā)性抽動(dòng)癥（痰火上擾證）的患兒，共90 例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患兒隨機(jī)分成3 組，每組30 例，分別為治療組、對(duì)照1 組和對(duì)照2 組。治療過(guò)程中治療組脫落3 例，余27例，脫落率為10%；對(duì)照1組脫落3例，余27例，脫落率為10%；對(duì)照2 組脫落2 例，余28 例，脫落率為6.67%，3 組脫落率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本次研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)答辯，并獲批通過(guò)（倫理批準(zhǔn)號(hào)：2021－K034），入組患兒家屬均知曉本次研究全部?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

表1 3組患兒一般資料比較（±s）

表1 3組患兒一般資料比較（±s）

組別治療組對(duì)照1組對(duì)照2組例數(shù)27 27 28性別（男/女）16/11 17/10 16/12年齡（歲）8.81±1.98 9.04±2.41 8.61±2.30病程（年）1.52±0.75 1.67±0.68 1.61±0.63

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5 版（DSM－V）中多發(fā)性抽動(dòng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。①具有多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)及一種以上的發(fā)聲性抽動(dòng)，不一定在同一時(shí)間出現(xiàn)，所指的抽動(dòng)為突然的、快速的、反復(fù)性的、非節(jié)律性的、刻板的動(dòng)作或發(fā)聲；②抽動(dòng)的頻率可能會(huì)增加或減少，但自首次抽動(dòng)發(fā)作以來(lái)，抽動(dòng)已持續(xù)1年以上；③發(fā)病年齡＜18 歲；④抽動(dòng)癥狀不是由某些藥物（如興奮性藥物）的生理作用或其他疾?。ㄈ绾嗤㈩D舞蹈病或病毒感染后腦炎）所致。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)兒科學(xué)》（全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材）中抽動(dòng)障礙痰火上擾證的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。①主癥：面部、頭頸、四肢或軀干肌肉出現(xiàn)不自主的抽動(dòng)，例如眨眼皺眉、噘嘴搐鼻、腹部抽動(dòng)等，喉間抑或發(fā)出怪聲；②次癥：睡眠不寧、性情急躁、煩躁易怒；③舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②男女均可，年齡4～14 歲；③在參加本次研究之前，2 周之內(nèi)未口服任何抗精神失常類西藥；④患兒家屬愿意配合本研究的治療，自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非多發(fā)性抽動(dòng)癥的其他類型抽動(dòng)障礙；②舞蹈病、肌陣攣、癲癇等其他疾病引起的不自主運(yùn)動(dòng)者；③合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)相關(guān)疾?。虎軐?duì)本次研究中的藥物有明確的過(guò)敏史；⑤正在參加其他臨床實(shí)驗(yàn)研究。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①在治療過(guò)程中對(duì)撳針或藥物出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，需立即終止治療者；②治療過(guò)程中患兒病情加重且出現(xiàn)危險(xiǎn)事件；③治療依從性差，不積極參加治療，未能及完成療效評(píng)價(jià)者；④治療期間失訪；⑤患兒家屬因其他個(gè)人原因要求終止治療。

1.6 治療方法

在治療過(guò)程中，囑患兒家屬應(yīng)盡量避免給患兒使用手機(jī)、平板電腦等電子娛樂(lè)產(chǎn)品，患兒作息時(shí)間應(yīng)規(guī)律，飲食上忌生冷、辛辣刺激、油膩等，同時(shí)注意使患兒保持身心愉悅；患兒家屬可以帶患兒參與一些訓(xùn)練專注力的活動(dòng)，但應(yīng)避免患兒出現(xiàn)過(guò)度疲勞以及興奮狀態(tài)。本研究治療時(shí)間為1個(gè)月。

1.6.1 對(duì)照1組

采用中藥口服治療。組方：清半夏6～12 g，竹茹6～12 g，石菖蒲6～12 g，郁金6～12 g，天麻3～6 g，枳實(shí)3～6 g，陳皮6～12 g，茯苓6～12 g，鉤藤3～6 g，白芍6～12 g，珍珠母3～6 g，浙貝母3～6 g，桔梗6～12 g、甘草2～3 g。劑量隨患兒年齡適當(dāng)調(diào)整。抽動(dòng)重者加全蝎1～3 g，僵蠶3～6 g；發(fā)聲多者加蟬蛻3～6 g，木蝴蝶3～6 g；穢語(yǔ)者加龍骨3～6 g，牡蠣3～6 g；實(shí)火盛者加黃芩3～6 g，梔子3～6 g；納差者加神曲6～12 g，凈山楂6～12 g。每日1劑，水煎兩次，分3次服完。

1.6.2 對(duì)照2組

口服鹽酸硫必利片（葵花藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H23022748，規(guī)格：每片100 mg）。4～6歲患兒口服劑量為每次1/3 片，1日2 次；7～12 歲患兒口服劑量為每次1/2 片，1日2 次；13～14 歲患兒口服劑量為每次1片，1日2次。

1.6.3 治療組

在對(duì)照1 組的治療方法基礎(chǔ)之上，加用撳針治療。選取患兒的背俞穴：肝俞、心俞、脾俞、肺俞、腎俞；耳穴：肝、脾、心、神門、皮質(zhì)下。背俞穴應(yīng)用規(guī)格為0.20 mm×1.5 mm 的無(wú)菌撳針（日本清鈴SEIRIN 株式會(huì)社），耳穴應(yīng)用規(guī)格為0.20 mm×0.6 mm 的無(wú)菌撳針（日本清鈴SEIRIN 株式會(huì)社）。耳穴每次取單耳操作，交替進(jìn)行。操作時(shí)首先對(duì)穴位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，而后用膠布將撳針直壓撳入對(duì)應(yīng)穴位中，每次留針5 d。囑患兒家屬每晚對(duì)埋針處進(jìn)行1～2 min 力道均勻的按壓，以對(duì)該腧穴起到一定的刺激作用。留針治療的過(guò)程中，埋針處須盡量避免與液體發(fā)生接觸，以減少感染發(fā)生的幾率。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）評(píng)分

根據(jù)《耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）》［8］評(píng)定患兒治療前及治療后的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，發(fā)聲性抽動(dòng)評(píng)分及總評(píng)分，分值越高提示抽動(dòng)越嚴(yán)重。

1.7.2 中醫(yī)癥狀評(píng)分

根據(jù)《中藥新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)指南》記錄治療前及治療后患兒煩躁易怒、多動(dòng)多語(yǔ)、夜臥不安、性急等各項(xiàng)癥狀的評(píng)分，分值越高癥狀越重。

1.7.3 血清IgE水平

治療前后采集患兒血樣1～2 mL，3 000 r/min離心5 min分離血清，使用特異性IgE檢測(cè)試劑盒（蘇州浩歐博生物醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：CE191021YA），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IgE 水平，≤100 IU/mL 為陰性，＞100 IU/mL為陽(yáng)性。

1.8 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

本研究應(yīng)用YGTSS 評(píng)分的減分率對(duì)臨床療效進(jìn)行判定。臨床控制：減分率≥90% ；顯效：90%＞減分率≥60%；有效：60%＞減分率≥30；無(wú)效：減分率＜30%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Ridit 分析。以P＜0.05 代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒治療前后YGTSS評(píng)分比較

治療前，3 組YGTSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，3 組YGTSS 評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且治療組YGTSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照1 組和對(duì)照2組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患兒治療前后YGTSS評(píng)分比較（±s，分）

表2 3組患兒治療前后YGTSS評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照1組比較，bP＜0.05；與對(duì)照2組比較，cP＜0.05。

組別治療組例數(shù)27 27 28對(duì)照1組對(duì)照2組發(fā)聲性抽動(dòng)評(píng)分15.00±2.37 3.56±2.69abc 15.26±2.38 8.19±3.31a 14.89±2.20 6.07±2.76a運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)評(píng)分14.26±1.53 5.85±2.60abc 14.04±1.70 10.04±3.51a 13.64±1.79 8.89±2.63a總評(píng)分29.26±2.68 9.41±4.78abc 29.30±2.96 18.22±5.44a 28.54±2.28 14.96±3.84a時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后

2.2 3組患兒臨床療效比較

與對(duì)照1 組比較，治療組的臨床療效更加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組與對(duì)照2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患兒臨床療效比較［例（%）］

2.3 3組患兒治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分和總評(píng)分比較

治療前，3 組患兒煩躁易怒、多動(dòng)多語(yǔ)、夜臥不安和性急的癥狀積分和總評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組患兒中醫(yī)癥狀評(píng)分及總評(píng)分均明顯降低（P＜0.05）；與對(duì)照1 組、對(duì)照2 組相比，治療組多動(dòng)多語(yǔ)、夜臥不安、性急中醫(yī)癥狀評(píng)分和總評(píng)分下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患兒治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分和總評(píng)分比較（±s，分）

表4 3組患兒治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分和總評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照1組比較，bP＜0.05；與對(duì)照2組比較，cP＜0.05。

組別治療組總評(píng)分10.04±1.95 2.56±1.01abc 10.26±1.87 4.96±1.83a 9.96±1.79 6.68±2.29a例數(shù)27對(duì)照1組27對(duì)照2組28時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后煩躁易怒2.33±0.78 0.63±0.56ac 2.52±0.80 0.74±0.66a 2.36±0.87 1.54±1.10a多動(dòng)多語(yǔ)2.48±1.05 0.74±0.59abc 2.56±1.09 1.19±0.92a 2.64±0.87 2.32±0.98夜臥不安2.67±0.92 0.41±0.50abc 2.74±1.02 1.56±0.70 2.39±0.83 1.68±0.82性急2.56±1.12 0.78±0.42abc 2.44±1.09 1.48±1.22a 2.57±1.10 1.14±0.80a

2.4 3組患兒治療前后血清IgE陽(yáng)性率比較

治療前，3 組患兒血清IgE 陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組和對(duì)照1組患兒血清IgE 陽(yáng)性率明顯降低（P＜0.05）；與對(duì)照1 組、對(duì)照2 組相比，治療組血清IgE 陽(yáng)性率降低更明顯（P＜0.05）。見表5。

表5 3組患兒治療前后血清IgE陽(yáng)性率比較

3 討論

目前，兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的發(fā)病因素和病機(jī)尚未完全明確，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)展，認(rèn)為本病的發(fā)生與兒童的社會(huì)心理因素關(guān)系密切［9］，還可能與多發(fā)性抽動(dòng)癥共患病、遺傳、圍生期異常、感染、神經(jīng)生化、免疫等因素相關(guān)［10－11］。患有多發(fā)性抽動(dòng)癥的兒童往往在生長(zhǎng)過(guò)程中承受較大的心理壓力，而不同程度的心理創(chuàng)傷、精神緊張等均會(huì)在某種程度上加重患兒的病情。

在中醫(yī)古籍中，尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)于多發(fā)性抽動(dòng)癥病名的記載以及詳細(xì)描述。根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，本病多歸屬于“慢驚風(fēng)”“瘛瘲”“肝風(fēng)”等范疇，本病的病因主要在“痰”，小兒脾常不足，脾胃虛弱無(wú)以運(yùn)化水谷精微物質(zhì)，水濕留于體內(nèi)而成痰，日久化熱，可致痰火上擾，從而出現(xiàn)眨眼、聳肩、搖頭、穢語(yǔ)等癥狀［12］。本病主要與肝、脾密切相關(guān)。“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐”，小兒肝常有余，脾常不足，脾虛肝旺可致本病的發(fā)生。脾被稱為后天之本，為人體生化氣血，但小兒時(shí)期，脾常不足，容易受損，出現(xiàn)運(yùn)化無(wú)力，使水谷精微化生匱乏，氣血生化無(wú)源，加之肝木克脾土，土虛而木旺，因此出現(xiàn)痰火上擾型抽動(dòng)［13］。

現(xiàn)階段，西醫(yī)對(duì)該病的治療主要應(yīng)用抗精神病類藥物，臨床療效雖確切，但需要進(jìn)行長(zhǎng)療程的服用。如本研究中對(duì)照2 組采用的硫必利，有研究發(fā)現(xiàn)其需要長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用才能得到較為滿意的治療效果，但其帶來(lái)的不良反應(yīng)會(huì)影響患兒的正常生活，如嗜睡、頭暈等，需同時(shí)服用其他藥物來(lái)改善［14］。西醫(yī)藥物雖療效確切，所帶來(lái)的不良反應(yīng)也不可忽視，不僅如此，其停藥后明顯增加的復(fù)發(fā)率也使得患兒和其家屬難以堅(jiān)持。應(yīng)用中醫(yī)藥治療多發(fā)性抽動(dòng)癥已在臨床取得了明確的療效，療法多樣，如中藥、針刺、小兒推拿、耳穴壓豆等［15］，在臨床中可以應(yīng)用患兒便于接受的方式進(jìn)行治療，且中醫(yī)藥治療發(fā)生不良反應(yīng)的幾率也相對(duì)較低［16］。

本次研究所應(yīng)用的方劑，以“開上、暢中、導(dǎo)下”之效為目的，同時(shí)加以平熄肝風(fēng)之品，以奏行氣化濕、清熱化痰、熄風(fēng)止痙之效。與傳統(tǒng)針刺相比，結(jié)合撳針治療減輕了患兒疼痛感，操作簡(jiǎn)便，無(wú)需每天再行針刺治療，對(duì)于減少因針刺帶來(lái)的恐懼以及頻繁就醫(yī)的緊張感起到了一定作用，且具有相對(duì)較高的安全性，相比傳統(tǒng)針灸可在一定程度上提高患兒的依從性［17］。撳針治療可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功能，刺激時(shí)間長(zhǎng)，刺激量小，形成的累積效應(yīng)對(duì)頑固性的癥狀有較好療效，且復(fù)發(fā)率低。撳針針具較短，刺入皮膚表淺，安全性高，對(duì)患兒內(nèi)臟不會(huì)造成傷害，撳針針體較細(xì)，在刺入人體內(nèi)時(shí)不會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的痛感，故在治療的過(guò)程中患兒較少出現(xiàn)抵觸的情緒［18］，日常學(xué)習(xí)生活也幾乎不受影響。有研究發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)癥患兒往往免疫球蛋白水平較高，多以IgE 和IgG 4 升高為代表［19］。另有研究證實(shí)撳針對(duì)兒童具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用，能夠通過(guò)調(diào)節(jié)IgE 等免疫相關(guān)因子治療本?。?0］，對(duì)抽動(dòng)癥的治療具有一定的積極意義。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用撳針結(jié)合中藥治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥（痰火上擾證），療效明顯，且撳針結(jié)合中藥治療具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，值得臨床運(yùn)用推廣。