劉景委 杜志鵬

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)是臨床常見的嚴(yán)重心血管疾病，患者癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、胸痛，若無及時治療可導(dǎo)致患者猝死[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)目前已成為治療ACS的有效手段，但相關(guān)研究表明，患者PCI術(shù)后梗死和非梗死動脈均易發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，需采取有效藥物改善這一狀況[2]。替羅非班是我國至今應(yīng)用的唯一一種血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，具有抗血小板、預(yù)防血栓作用[3]。本研究采用替羅非班雙途徑給藥方式治療我院ACS患者，旨在探討治療效果，以指導(dǎo)臨床實踐?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院2019年7月至2020年7月ACS患者98例，按照治療方案不同分為2組，各49例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《2015中國急診急性冠狀動脈綜合征臨床實踐指南(二)—診斷篇》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬均簽署知情同意書；無PCI禁忌證；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝腎功能障礙，有凝血功能障礙，既往有PCI手術(shù)史，重度營養(yǎng)不良患者，惡性腫瘤患者。

1.2 方法

2組患者術(shù)前口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥，J20080078，規(guī)格100 mg)300 mg·d-1，術(shù)后1個月改為100 mg·d-1；術(shù)前1 d口服氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格75 mg]300 mg·d-1，術(shù)后第1天改為75 mg·d-1，持續(xù)用藥12個月，同時給予降脂、擴(kuò)血管等治療。術(shù)中予以普通肝素100 U·kg-1，術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格1.0 mL：5 000AXa單位)5 000 U，12 h后再次注射，連續(xù)注射7 d。

1.2.1對照組 采用替羅非班單途徑給藥方式，術(shù)中自梗死相關(guān)冠狀動脈內(nèi)為患者注射10 mL替羅非班(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183440，規(guī)格100 mL)后采用常規(guī)方式放入支架。

1.2.2觀察組 采用替羅非班雙途徑給藥，通過造影導(dǎo)管在患者非梗死相關(guān)冠狀動脈內(nèi)注射5 mL替羅非班，再對梗死相關(guān)冠狀動脈內(nèi)再注射5 mL替羅非班，后以常規(guī)方式放入支架。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)心功能：治療前及治療后1周，采用心臟彩超檢測患者左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(Left ventricular end-systolic diameter，LVESD)，治療前及治療后1周抽取患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r·min-1速度離心20 min，取上清液，采用快速化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測N-末端腦鈉肽前體(N-terminal natriuretic peptide precursor，NT-ProBNP)水平。(2)心肌灌注分級[5]：治療后20 min進(jìn)行冠脈造影，觀察患者心肌灌注血流分級情況。0級：患者近端血管和遠(yuǎn)端血管均無造影劑通過；1級：遠(yuǎn)端血管有少量造影劑通過；2級：遠(yuǎn)端血管有造影劑通過但流速低于近端血管；3級：遠(yuǎn)端血管與近端血管造影劑流速相同。(3)不良心血管事件(Major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生情況：治療后隨訪6個月，統(tǒng)計2組患者急性心肌梗死、心源性猝死、支架內(nèi)血栓等MACE發(fā)生率。(4)炎癥因子及肌鈣蛋白(cTnT)水平：治療前及治療24 h后抽取患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r·min-1速度離心20 min，然后留取上層血清進(jìn)行檢驗。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組患者的超敏C反應(yīng)蛋白(High-sensitivity c-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用雙抗體夾心法檢測cTnT。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2組年齡、病程、性別、梗死部位、冠脈狹窄程度、合并高血壓、糖尿病、高血脂等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 心功能比較

2組治療1周后LVEF水平均高于治療前，LVEDD、LVESD、NT-ProBNP水平低于治療前；組間比較，2組治療前LVEF、LVEDD、LVESD、NT-ProBNP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療1周后觀察組LVEF水平高于對照組，LVEDD、LVESD、NT-ProBNP水平低于對照組。見表2。

表2 2組心功能比較

2.3 心肌灌注分級比較

觀察組1級、2級發(fā)生率低于對照組，3級發(fā)生率高于對照組(Z=3.927 ，P<0.001)，見表3。

表3 2組心肌灌注分級比較 例(%)

2.4 MACE發(fā)生率比較

觀察組MACE發(fā)生率4.08%低于對照組18.37%(χ2=5.018，P=0.025)，見表4。

表4 2組MACE發(fā)生率比較 例(%)

2.5 炎癥因子及cTnT水平比較

2組治療24 h后 hs-CRP、TNF-α、cTnT水平均高于治療前；2組治療前hs-CRP、TNF-α及cTnT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療24 h后觀察組hs-CRP、TNF-α、cTnT水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 2組炎癥因子及cTnT水平比較

3 討論

PCI手術(shù)是美國心臟協(xié)會推薦的ACS首選治療方案，能促進(jìn)患者梗死部位血管再通，恢復(fù)心肌供血。近幾年臨床應(yīng)用中顯示，部分患者PCI術(shù)后存在慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，直接影響患者預(yù)后[6-7]。

溶栓治療是ACS患者治療的重要組成部分，替羅非班作為一種高選擇性受體抑制劑，具有抗血栓作用，通過競爭性抑制纖維蛋白原和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，可阻斷血小板聚集，發(fā)揮抗血栓作用，具有起效快、專一性強(qiáng)、安全性高等優(yōu)點，能反復(fù)使用[8-9]。目前替羅非班的廣泛應(yīng)用方法為梗死相關(guān)冠狀動脈注射用藥，但有研究表明，ACS術(shù)后患者的無復(fù)流現(xiàn)象不僅發(fā)生于梗死相關(guān)冠狀動脈，非梗死相關(guān)動脈也存在無復(fù)流現(xiàn)象，僅干預(yù)梗死動脈無法達(dá)到最佳治療效果[10]。王健等[11]研究中發(fā)現(xiàn)，針對急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)由梗死和非梗死相關(guān)動脈雙途徑給藥的心肌血流灌注療效優(yōu)于單純經(jīng)梗死相關(guān)動脈給藥?；诖?，本研究將替羅非班單途徑給藥與雙途徑給藥治療ACS患者的效果進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，治療后觀察組患者心功能、心肌灌注情況均明顯改善，且患者術(shù)后MACE發(fā)生率降低。分析原因認(rèn)為，同時對梗死和非梗死相關(guān)冠狀動脈給藥能使藥物直接作用于兩個血管，且冠狀動脈直接給藥能增加血藥濃度，可促進(jìn)藥物與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體快速結(jié)合，修復(fù)冠脈血管內(nèi)皮，避免再次發(fā)生灌注損傷[12-13]。

另外，實驗室研究指出,ACS的發(fā)生與血管內(nèi)皮功能損傷關(guān)系密切，其中hs-CRP、TNF-α在動脈粥樣硬化過程中發(fā)揮重要作用，大量分泌可加重患者炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)[14-15]。cTnT則是一種心肌收縮蛋白，水平高低可直接反應(yīng)ACS患者的病情進(jìn)展情況[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后24 h 2組hs-CRP、TNF-α、cTnT較治療前均升高，觀察組hs-CRP、TNF-α、cTnT水平更低，說明雙途徑給藥的治療效果更好，優(yōu)勢更加明顯。推測原因，主要是由于雙途徑給藥能經(jīng)由梗死和非梗死相關(guān)動脈增加藥物作用途徑，使替羅非班的藥物作用明顯增加，從而促使血清hs-CRP、TNF-α、cTnT顯著下降。

綜上，替羅非班雙途徑給藥治療效果更佳，不僅能改善患者心功能和心肌灌注情況，還能減輕體內(nèi)炎癥水平，減少MACE發(fā)生。本研究存在一定局限性：樣本量較少，仍需收集大量樣本做深入分析，以進(jìn)一步探討經(jīng)非梗死相關(guān)冠狀動脈給予替羅非班的具體作用機(jī)制。