唐娟妮

摘要：近年來，惡性腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，針對(duì)惡性腫瘤患者治療方案的選擇，仍然將外科手術(shù)作為主要治療方式，而腹腔鏡手術(shù)作為新興術(shù)式，其優(yōu)勢(shì)在于由于其微創(chuàng)性、 安全性、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血較少、患者恢復(fù)較快等。但手術(shù)步驟中包含侵入性操作，若操作不當(dāng)則極可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)醫(yī)源性擴(kuò)散。無瘤技術(shù)指在惡性腫瘤手術(shù)操作中為防止和減少腫瘤細(xì)胞脫落、種植和播散而采取的一系列措施，其目的在于防止腫瘤細(xì)胞經(jīng)血行、淋巴轉(zhuǎn)移或者創(chuàng)面種植。腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)根治中應(yīng)用無瘤技術(shù)，可有效減少腫瘤的遠(yuǎn)處播散及轉(zhuǎn)移，從而延長(zhǎng)患者無瘤生存期。開腹手術(shù)的基本是無瘤原則，包括不可擠壓腫瘤、進(jìn)行銳性解剖、隔離腫瘤、完整切除、減少術(shù)中播散、減少癌細(xì)胞污染等。而予以無瘤操作則正可彌補(bǔ)這一缺陷，可減少術(shù)后腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的概率。

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤;腹腔鏡手術(shù);無瘤操作技術(shù);研究現(xiàn)狀

【中圖分類號(hào)】? R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）14--01

前言

無瘤操作自1954年被Cole等人提出后，一直沿用至今并發(fā)揮著較顯著的作用。此操作方案的目的是在針對(duì)惡性腫瘤患者實(shí)施手術(shù)治療期間，通過干預(yù)措施避免癌細(xì)胞出現(xiàn)脫落、種植或者散播，減少癌細(xì)胞從血道、淋巴道等部位轉(zhuǎn)移。腹腔鏡手術(shù)治療期間結(jié)合無瘤技術(shù)，能夠減少在治療期間出現(xiàn)的腫瘤細(xì)胞傳播、污染等情況，盡可能地讓患者的生存期得到延長(zhǎng)[1～2]。

1術(shù)前準(zhǔn)備

1.1手術(shù)器械物品準(zhǔn)備工作

手術(shù)最主要是采用手術(shù)器械對(duì)患者的機(jī)體進(jìn)行切、割、縫、補(bǔ)等操作，因此提前做好手術(shù)器械的準(zhǔn)備工作是非常必要的，惡性腫瘤手術(shù)開始前，應(yīng)做好相關(guān)用物準(zhǔn)備。包括確認(rèn)器械的完整性，保持其最佳功能狀態(tài); 對(duì)于疑似惡性腫瘤或者確診的腫瘤手術(shù)，應(yīng)準(zhǔn)備腹腔鏡手術(shù)取瘤標(biāo)本袋以便取瘤時(shí)將瘤體與皮膚和皮下組織隔離，避免瘤體細(xì)胞因擠壓脫落種植在皮膚皮下組織。目前，一次性塑料氣腹針和 trocar 已應(yīng)用于臨床。有研究表明，對(duì)于黏附細(xì)胞的數(shù)量，金屬器械明顯多于塑料器械，螺紋器械明顯高于光滑器械[3]。趙蕾[4]指出，術(shù)前護(hù)士為患者創(chuàng)設(shè)出舒適的手術(shù)治療環(huán)境，并且將手術(shù)區(qū)域按照有瘤、無瘤進(jìn)行劃分，為主刀醫(yī)師提供手術(shù)器械，能夠有效地減少手術(shù)過程中出現(xiàn)的腫瘤種植情況，可對(duì)患者手術(shù)順利性進(jìn)行保障。楊茸[5]研究顯示，完成常規(guī)準(zhǔn)備工作的對(duì)照組與實(shí)施無瘤技術(shù)配合的觀察組比較，后者手術(shù)持續(xù)時(shí)間為（301.21±65.28）min，術(shù)中出血量為（70.04±11.34）ml，胃腸道恢復(fù)時(shí)間為（19.12±5.14）h，術(shù)后住院時(shí)間為（8.01±2.47）d，前者明顯高于后者，其指標(biāo)分別為（344.12±67.87）min、（82.17±12.15）ml、（31.87±5.87）h、（12.10±3.54）d，（P<0.05）。術(shù)前器械準(zhǔn)備完善是保障手術(shù)能夠順利開展，并且能進(jìn)一步確?；颊咧委煱踩缘年P(guān)鍵，同時(shí)也是無瘤技術(shù)能夠得以實(shí)施的基礎(chǔ)，所以需要臨床醫(yī)護(hù)人員加以重視。

1.2沖洗液及藥物準(zhǔn)備

手術(shù)操作可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性擴(kuò)散機(jī)率較高，因此也是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一。雷璐敏[7]認(rèn)為，腹腔鏡胃癌手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行腹腔關(guān)閉前，采用腹腔沖洗液對(duì)游離的胃癌細(xì)胞進(jìn)行消滅，能夠有效地降低預(yù)防復(fù)發(fā)概率;蒸餾水是一種滲透壓接近 0 的低滲性液體，人體組織細(xì)胞的滲透壓力約280～310 mmol /L，這種滲透壓的差異可使腫瘤細(xì)胞腫脹并裂解從而失去活性。手術(shù)室護(hù)士可提前準(zhǔn)備大量 43 ～ 45 ℃的無菌蒸餾水，術(shù)中醫(yī)生切下腫瘤組織后，用無菌蒸餾水沖洗 trocar 切口周圍、盆腹腔壁等，并浸泡 3～4 min 再吸盡; 使用 蒸餾水時(shí)應(yīng)密切注意患者的心率變化，因其可致心律失常等。餾水灌洗后產(chǎn)生的低滲作用可讓胃癌細(xì)胞在3～41min內(nèi)遭受破壞，但是若期望達(dá)到100%細(xì)胞生長(zhǎng)抑制的目的，則需要長(zhǎng)時(shí)間的作用才可完成。碘伏是另一種常用的沖洗液，其對(duì)癌細(xì)胞產(chǎn)生的生長(zhǎng)抑制效果高于蒸餾水，能夠?qū)ξ赴┘?xì)胞的生長(zhǎng)與傳播產(chǎn)生一定的控制效果，但是兩種沖洗液均無法達(dá)到完全的細(xì)胞生長(zhǎng)抑制作用。劉鵬[6]認(rèn)為對(duì)于肝癌患者實(shí)施手術(shù)治療后，予以抗腫瘤藥物進(jìn)行治療，能夠讓患者的無瘤生存時(shí)間延長(zhǎng)至25.7個(gè)月，對(duì)于患者生存質(zhì)量提升具有重要價(jià)值。

2術(shù)中無瘤操作技術(shù)

2.1穿刺針道處理操作

腹腔鏡手術(shù)操作過程中，在腫瘤解剖、器械使用過程中出現(xiàn)污染情況，則可能會(huì)導(dǎo)致患者感染情況發(fā)生率明顯地升高，所以需要規(guī)范穿刺針道處理操作。王為帝[8]指出，無瘤技術(shù)操作的實(shí)施前需要對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展針對(duì)性的培訓(xùn)，結(jié)果顯示，結(jié)合無瘤技術(shù)培訓(xùn)后，患者無瘤區(qū)建立達(dá)標(biāo)率為92.85%、穿刺通道無瘤處理為91.42%、器械無瘤處理及標(biāo)本無瘤處理分別為85.71%、84.28%。

2.2術(shù)中二氧化碳?xì)飧构芾?/p>

手術(shù)操作期間二氧化碳?xì)飧箟毫?、持續(xù)時(shí)間、氣腹溫度等與腫瘤轉(zhuǎn)移存在密切的聯(lián)系。若氣腹壓力超過30mmHg，氣腹時(shí)間超過1h并且流量大于5L/min，則可能導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)種植概率升高，因此手術(shù)期間二氧化碳?xì)飧沟墓芾硪彩且豁?xiàng)重要措施。朱林生[9]研究指出，良好的手術(shù)視野、足夠操作空間是確保手術(shù)質(zhì)量及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，二氧化碳?xì)飧沟卦O(shè)置通常能夠?yàn)橹鞯夺t(yī)生提供清楚視野，對(duì)患者手術(shù)預(yù)后改善具有積極價(jià)值;A組與B組麻醉方式及手術(shù)操作方式一致，A組建立氣腹設(shè)置壓力值為15mmHg，B組設(shè)置為12mmHg，手術(shù)結(jié)束后患者各項(xiàng)指標(biāo)顯示，B組氣栓持續(xù)時(shí)間（36.43±16.59）s低于A組（60.24±18.45）a，B組術(shù)后24hIL-6（438.52±203.66）ng/L、IL-10（13.27±6.40）ng/L、TNF-α（20.07±11.23）ng/L水平低于A組24hIL-6（678.49±215.66）ng/L、IL-10（26.18±7.66）ng/L、TNF-α（31.26±9.45）ng/L水平，B組總感染率低于A組（P<0.05）;提示若處于高氣腹壓下實(shí)施治療的患者，手術(shù)后機(jī)體容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，給病原菌的生長(zhǎng)創(chuàng)設(shè)舒適條件，同時(shí)患者機(jī)體免疫能力較弱，因此出現(xiàn)傷口感染事件發(fā)生率較高，所以在手術(shù)期間對(duì)二氧化碳?xì)飧箤?shí)施有效管理是保障患者手術(shù)治療安全性的關(guān)鍵，因此需要調(diào)節(jié)氣腹壓力、流量在恰當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。

2.3術(shù)中器械使用操作

腫瘤切除手術(shù)是當(dāng)前臨床對(duì)于腫瘤病灶切除并延長(zhǎng)患者生存期的重要舉措，而無瘤技術(shù)的使用目的是減少腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散和種植，并且提升術(shù)后康復(fù)速度，縮短患者的住院時(shí)間[10]。肖天涯[11]研究資料中顯示，惡性腫瘤實(shí)施手術(shù)期間，需要嚴(yán)格地依照不接觸隔離技術(shù)開展配合工作，主要步驟涉及以下幾點(diǎn)：（1）有關(guān)手術(shù)器械管理主要為器械護(hù)士需要將各項(xiàng)器械準(zhǔn)備完畢，并且建立瘤區(qū)，當(dāng)切下患者腹部腫瘤組織后，需要將之前的器械、縫針及紗布等物品放置于“瘤區(qū)”位置，并且更換清潔的器械和物品;若在手術(shù)期間需要先實(shí)施病理活檢后行根治術(shù)，則需要使用兩套大小不同器械，實(shí)施胃腸吻合手術(shù)治療時(shí)，縫針不得縫合其他組織，并且需將縫針放置于蒸餾水或者碘伏內(nèi)清洗。（2）實(shí)施腹腔腫瘤部位探查操作時(shí)，可借助腹腔鏡技術(shù)按照從遠(yuǎn)至近的順序進(jìn)行，并且在對(duì)瘤體進(jìn)行探查期間不能過度地?cái)D壓確保操作輕柔以免導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞掉落而出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，需要格外注意。（3）在手術(shù)期間需要利用超聲刀對(duì)組織進(jìn)行切割，可控制組織出血量并且還能控制腫瘤細(xì)胞不進(jìn)入脈管內(nèi)，同時(shí)還能讓腫瘤細(xì)胞被消滅避免出現(xiàn)種植情況。（4）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員處理切除后的腫瘤標(biāo)本時(shí)，需要截取一段20cm的一次性B超保護(hù)套作為做為瘤體保護(hù)通道進(jìn)行取切除的腫瘤標(biāo)本，并且禁止與正常組織觸碰，若手術(shù)期間出現(xiàn)腫瘤破裂情況，則需要吸除干凈參與組織，與腫瘤接觸后的所有器械均需要進(jìn)行更換。

2.4腹膜關(guān)閉

研究資料顯示，直腸癌患者在實(shí)施手術(shù)治療后2年內(nèi)可能存在復(fù)發(fā)率較高的可能性，這主要與癌細(xì)胞種植、轉(zhuǎn)移有密切聯(lián)系，所以需要讓手術(shù)整個(gè)過程進(jìn)行密切地配合，才能減少此類情況出現(xiàn)[12]。若腹腔內(nèi)存在部分游離的癌細(xì)胞，此類癌細(xì)胞可能會(huì)伴隨著腹腔液經(jīng)過破損的腹膜轉(zhuǎn)移至切口或其他部位，所以需要將腹腔中的液體吸干凈并關(guān)閉腹膜。針對(duì)腹腔關(guān)閉縫合工作開展時(shí)，需要嚴(yán)格地遵守接觸隔離技術(shù)，并且放置4～5個(gè)戳卡達(dá)到固定作用，以免氣體出現(xiàn)泄漏情況，同時(shí)還需要合理地對(duì)氣腹壓力、流量及溫度進(jìn)行控制，合適時(shí)間段內(nèi)將氣腹解除并拔出戳卡。劉微微]指出，對(duì)比實(shí)施常規(guī)護(hù)理、接觸隔離技術(shù)及護(hù)理配合的對(duì)照組與觀察組，觀察組滿意度（91.3%）顯著高于對(duì)照組（60.87%），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（13.04%）低于對(duì)照組（43.48%），觀察組護(hù)理操作規(guī)范、標(biāo)本管理、器械管理、觸瘤物品隔離、沖洗液及抗癌藥物使用、切口保護(hù)評(píng)分分別為（9.87±0.25）、（9.98±0.11）、（9.82±0.11）、（9.84±0.26）、（9.98±0.21）、（9.83±0.25）分，對(duì)照組各項(xiàng)分別為（8.45±0.51）、（8.64±0.35）、（8.03±0.53）、（7.95±0.65）、（8.13±0.48）、（8.21±0.68）分，觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）;由此可得出，在對(duì)惡性腫瘤患者實(shí)施手術(shù)期間，關(guān)注在腹膜關(guān)閉時(shí)的各項(xiàng)規(guī)范操作，能夠減少癌細(xì)胞對(duì)四周健康組織造成的傷害和影響，保障手術(shù)達(dá)到最佳效果，降低疾病腫瘤復(fù)發(fā)概率。

3術(shù)后器械處理

當(dāng)手術(shù)實(shí)施完畢后，器械護(hù)士需要將本次手術(shù)使用過的器械放置在恰當(dāng)?shù)膮^(qū)域內(nèi)，并且對(duì)其進(jìn)行初步的消毒和處理，讓器械上殘留的腫瘤細(xì)胞被消滅，同時(shí)避免出現(xiàn)水污染、病毒感染等情況，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員自身也是一種保護(hù)。所有器械需要按照無瘤操作原則進(jìn)行處理，才能盡可能地降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保障手術(shù)器械使用的安全性。

4展望與未來

現(xiàn)目前，腹腔鏡手術(shù)在解決惡性腫瘤方面?zhèn)涫荜P(guān)注，其可利用其自身的優(yōu)勢(shì)，減少對(duì)患者機(jī)體形成的傷害，減少患者的痛苦感;但是因氣腹的建立、孔道穿刺、醫(yī)療器械等問題可能會(huì)影響手術(shù)順利性，因此在未來臨床工作中，還需要強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)無瘤操作的認(rèn)識(shí)度，從而確保手術(shù)的有效性，對(duì)于延長(zhǎng)患者生存期具有可靠?jī)r(jià)值。

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