王金梅

（河南省南陽市宛城區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 南陽 473001）

宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血是較為嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡重要因素之一[1～3]。造成產(chǎn)后出血因素主要有凝血功能障礙、宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷等，其中70%～90%患者產(chǎn)后出血是由剖宮產(chǎn)后宮縮乏力引起的[4～5]。因此，選擇快速、簡潔、有效、安全的方式治療宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血尤為重要。以往臨床治療宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血高?；颊叱２捎米訉m按摩、宮腔填紗、宮縮劑等，但效果欠佳，多數(shù)患者需進行子宮切除，以挽救生命。子宮切除對產(chǎn)婦身心健康產(chǎn)生極大影響，尤其是有生育需求的年輕女性，因此在盡可能保留子宮的同時控制出血是治療的關(guān)鍵[6～8]。研究顯示，雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎后能立刻減少子宮肌層血供，改良子宮背帶式縫合術(shù)能利用機械力學(xué)讓子宮處于縱向壓縮狀態(tài)，達到止血的效果[9～10]。我院應(yīng)用改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血高危患者，效果滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2019年8月收治的96例剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血高?；颊撸词中g(shù)方案不同分為觀察組和對照組，各 48例。觀察組年齡 25～39 歲，平均（32.59±2.72）歲；孕周 34～42 周，平均（37.62±0.85）周；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；體質(zhì)量指數(shù)19.5～28.4 kg/m2，平均（23.85±1.24）kg/m2。對照組年齡 26～42歲，平均（32.72±2.69）歲；孕周34～41 周，平均（37.85±0.83）周；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦 32例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；體質(zhì)量指數(shù) 19.2～28.6 kg/m2，平均（23.97±1.16）kg/m2。兩組基線資料（孕周、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)婦類型）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血高?；颊?；使用縮宮劑、按摩子宮、靜脈推注鈣劑等保守治療無效患者；患者及其家屬知情本研究，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；全身出血性疾?。淮嬖谑中g(shù)禁忌證；存在妊娠期合并癥及并發(fā)癥。

1.3 治療方法 兩組均于胎兒娩出后予縮宮素等常規(guī)縮宮止血。

1.3.1 對照組 采用改良雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎治療。提出子宮后牽拉至對側(cè)，充分暴露需縫扎部位，觸摸子宮峽部雙側(cè)動脈，并于觀察搏動情況后下推膀胱；逐層縫合子宮肌層，以血管內(nèi)側(cè)2 cm 處為進針點，以貫穿式縫合（由前向后），避免穿透子宮內(nèi)膜層，以相同方式處理對側(cè)，并于其下1 cm 處進行第2 道結(jié)扎。

1.3.2 觀察組 采用改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎治療，雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎同對照組。改良子宮背帶式縫合術(shù)：由腹腔托出子宮，擠壓子宮體（適度），查看子宮出血情況后縫合子宮肌層，以左側(cè)下緣距切緣3 cm 處為進針點，以同側(cè)切口上緣3 cm 處為出針點，于縫線拉出后再次縫合2 針，以垂直褥式縫合子宮體中部至宮底（深達肌層），并縫合子宮漿肌層；進針點為距切口左側(cè)下方3 cm 處，出針點為距離對側(cè)子宮邊緣3 cm 處，縫合1 針（由左向右），垂直褥式縫合漿肌層2 針（距宮角3 cm 處），加壓子宮，并拉緊縫線，打結(jié)；確認(rèn)宮腔內(nèi)無活動性出血現(xiàn)象，關(guān)閉腹腔。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對比兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后24 h 內(nèi)輸血量、手術(shù)時間。（2）對比兩組產(chǎn)褥熱發(fā)生率及子宮切除率。（3）術(shù)后隨訪6個月，對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后感染及月經(jīng)情況。（4）術(shù)后隨訪6個月，抽取2 ml 空腹靜脈血，以3 000 r/min 速度離心15 min，取上清液，采用化學(xué)發(fā)光法測定促黃體生成素（Luteinizing Hormone, LH）、促卵泡激素（Follicle Stimulating Hormone,FSH）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料（圍術(shù)期指標(biāo)、卵巢儲備功能指標(biāo)）以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料（產(chǎn)褥熱發(fā)生率、子宮切除率）以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后24 h 輸血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別 n 術(shù)后24 h 輸血量（ml） 術(shù)中輸血量（ml） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時間（min）觀察組對照組48 48 t P 1 235.82±92.39 1 801.35±64.63 34.750 0.000 833.62±86.77 1 251.83±105.62 21.197 0.000 1 634.81±97.62 1 954.37±124.66 13.983 0.000 63.82±4.56 63.54±5.15 0.282 0.779

2.2 兩組卵巢儲備功能指標(biāo)比較 術(shù)前、術(shù)后6個月兩組血清LH、FSH 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組卵巢儲備功能指標(biāo)比較（mIU/ml，）

表2 兩組卵巢儲備功能指標(biāo)比較（mIU/ml，）

FSH術(shù)前 術(shù)后6個月觀察組對照組組別 n LH術(shù)前 術(shù)后6個月48 48 t P 7.71±1.22 7.80±1.13 0.375 0.708 7.66±0.96 7.50±0.79 0.892 0.375 8.85±1.19 8.80±1.23 0.243 0.808 9.12±1.11 9.20±1.12 0.352 0.726

2.3 兩組產(chǎn)褥熱、子宮切除比較 兩組子宮切除率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)褥熱發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)褥熱、子宮切除比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪6個月，兩組月經(jīng)量恢復(fù)正常，切口無明顯感染。

3 討論

宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血具有出血量大、止血難度高等特點，除予以子宮按摩、宮縮劑等縮宮止血治療外，仍需要聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)進行充分止血，止血成功率可達80%，但仍有少數(shù)產(chǎn)婦止血效果欠佳，需行子宮切除才能挽救生命[11～12]。子宮不僅為女性生育器官，同時還是激素靶器官，切除子宮對女性心理及生理危害較大[13～15]，因此，臨床應(yīng)依據(jù)患者具體情況選擇合理手術(shù)進行治療。

子宮背帶式縫合術(shù)是以子宮壓迫方式進行止血，但存在縫線滑脫的風(fēng)險，易造成子宮因失去壓迫力而再次發(fā)生出血。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h 輸血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量均低于對照組；產(chǎn)褥熱發(fā)生率為6.25%，低于對照組的22.92%（P＜0.05）；術(shù)后隨訪6個月，兩組月經(jīng)量恢復(fù)正常，切口無明顯感染；兩組子宮切除率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組未出現(xiàn)切除子宮，手術(shù)成功率為100%，而對照組有5例切除子宮。由此可見，改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血高?；颊咝Ч@著，不會對月經(jīng)恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，同時能有效降低產(chǎn)褥熱發(fā)生風(fēng)險，安全性高，且能減少術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后24 h 輸血量。分析原因為：（1）改良子宮背帶式縫合術(shù)術(shù)中使用可吸收線，其韌性較高，更利于術(shù)中結(jié)扎打結(jié)。（2）縫線繞過宮底時，于宮底漿肌層右側(cè)及左側(cè)各固定2 針，從而有效避免縫線從子宮上滑脫，從而能使血竇迅速關(guān)閉，達到徹底止血目的[16～18]。因此聯(lián)合應(yīng)用止血效果更顯著，且減少子宮切除風(fēng)險，降低產(chǎn)褥熱發(fā)生率。LH、FSH 均為常見性激素，其含量變化與卵巢儲備功能密切相關(guān)[19]，觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血高?；颊咝约に厮接葹橹匾?。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后6個月兩組血清LH 水平低于術(shù)前，F(xiàn)SH 水平高于術(shù)前，說明兩種術(shù)式均會對患者卵巢儲備功能帶來一定影響。但組間比較并無顯著性差異，考慮與術(shù)者經(jīng)驗、患者異質(zhì)性等因素有關(guān)。

但行改良子宮背帶式縫合術(shù)聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎時還需注意以下幾點：（1）需要做子宮壓迫試驗估計縫扎術(shù)潛在成功機會，若加壓后出血明顯減少，可行縫扎術(shù)，其成功率較大。（2）橫向縫合子宮后方時需在子宮骶韌帶上方進行，以免損傷直腸。（3）對子宮切口下方進行縫合時，需下推膀胱腹膜反折，以免損傷膀胱。（4）打結(jié)時速度需緩慢，循序漸進，用力適度，太松會造成手術(shù)失敗，太緊會對子宮供血產(chǎn)生影響，縫線和宮壁間應(yīng)保持1 指寬度。（5）關(guān)閉腹部切口時需確認(rèn)下段切口有無滲血、子宮顏色、陰道出血量，若子宮顏色變成淡粉色、無明顯出血，即可逐層關(guān)腹。

綜上所述，改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血高?；颊?，可有效減少術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及術(shù)后24 h 輸血量，且能為患者保留生育功能，降低產(chǎn)褥熱發(fā)生風(fēng)險，安全性高。