郭萌薇

（河南信合醫(yī)院心內(nèi)科 固始 465211）

穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina Pectoris,SAP）是冠心病主要癥狀之一，病因與心肌血、氧供應不足有關(guān)，SAP 可導致患者出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，病情嚴重者有猝死風險[1]。臨床常采用硝酸酯類、抗血小板聚集藥物等治療冠心病SAP，其中琥珀酸美托洛爾緩釋片可抑制竇房結(jié)電流，降低SAP 患者心率，保證心率的穩(wěn)定性。但部分患者用琥珀酸美托洛爾緩釋片治療心絞痛癥狀并未得到很好的改善，為提升整體療效，臨床多與其他藥聯(lián)合治療。在中醫(yī)學范圍內(nèi)，大多數(shù)醫(yī)者認為SAP 病機為心血瘀阻，因寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、氣血不暢等所致，心血瘀阻為主要病機，治療原則以活血化瘀為主[2]。麝香保心丸為中成藥，有活血化瘀的作用。本研究探討麝香保心丸聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片治療冠心病SAP 的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[2019 審（102）號]。選取 2019年 2月至 2020年 5月就診于醫(yī)院的冠心病SAP 患者98例作為研究對象。西醫(yī)診斷標準：參考2018年版穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南[3]，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查、影像學檢查結(jié)果符合其診斷標準。中醫(yī)診斷標準：符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中心血瘀阻證辨證標準。主癥，心胸陣痛、如刺如絞，固定不移，入夜為甚；次癥，胸悶心悸，面色晦暗；舌下脈絡青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉澀或結(jié)代。納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）入組前3個月未服用心絞痛治療藥物；（3）依從性較好，可配合本研究；（4）對本研究藥物耐受；（5）近5個月未有心肌梗死病史。排除標準：（1）伴有其他臟器病變（如肝、腎）患者；（2）合并惡性腫瘤患者；（3）存在自身免疫性疾病患者；（4）妊娠或哺乳期女性；（5）心力衰竭患者；（6）患有肺部疾病患者；（7）存在精神疾病患者；（8）合并其他并發(fā)癥患者；（9）先天性心臟病患者。將患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，各 49例。對照組男 27例，女 22例；年齡 45～70 歲，平均（60.63±2.24）歲；病程 1～10年，平均（6.05±1.02）年；心絞痛分級，Ⅰ級 25例，Ⅱ級 22例，Ⅲ級 2例。觀察組男 26例，女 23例；年齡 48～72 歲，平均（60.51±2.15）歲；病程 2～11年，平均（6.37±1.25）年；心絞痛分級，Ⅰ級24例，Ⅱ級22例，Ⅲ級3例。兩組一般資料（性別、年齡、病程、心絞痛分級）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者自愿參與，已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均參照《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》，應用抗血小板聚集藥物、硝酸酯類藥物、抗動脈粥樣硬化藥物進行常規(guī)治療。在常規(guī)治療基礎上，對照組口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（國藥準字J20150044）治療，1 片 /次，1 次 /d，早餐時口服，或根據(jù)患者心率變化調(diào)整劑量，連續(xù)治療3個月。觀察組采用麝香保心丸聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片治療。麝香保心丸（國藥準字 Z31020068）口服，1～2 丸 /次，3 次 /d。其中琥珀酸美托洛爾緩釋片用法用量同對照組。療程同對照組。

1.3 觀察指標 （1）中醫(yī)證候積分：治療前、治療3個月依據(jù)文獻[5]對兩組患者中醫(yī)證候進行量化積分。按無、輕、中、重程度，主癥記為 0 分、2 分、4 分、6分，次癥記為 0 分、1 分、2 分、3 分，舌脈正常、不正常分別記0 分，不正常記1 分，總分越高提示癥狀越嚴重。（2）心絞痛發(fā)作情況：統(tǒng)計治療前、治療3個月兩組心絞痛發(fā)作頻率及心絞痛發(fā)作持續(xù)時間。（3）心肌酶譜指標：在治療前和治療3個月，采集空腹外周靜脈血5 ml，離心10 min（離心半徑10 cm，離心轉(zhuǎn)速3 300 r/min），取血清待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法嚴格按照試劑盒說明測定肌酸激酶（Creatine Kinase,CK）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（Cardiac TroponinⅠ,cTnⅠ）、肌紅蛋白（Myoglobin,Mb）。（4）不良反應：記錄兩組心動過緩、心房顫動、腹瀉等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)應用軟件SPSS20.0 進行統(tǒng)計學分析。中醫(yī)證候積分、心絞痛發(fā)作情況、心肌酶譜指標等計量資料采用（）表示，組間比較、組內(nèi)比較分別進行獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗；不良反應等計數(shù)資料用%表示，進行χ2檢驗。若P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 兩組治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3個月，兩組中醫(yī)證候積分均明顯下降，觀察組下降幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

組別 n 治療前 治療3個月 t P觀察組對照組49 49 53.584 48.042 0.000 0.000 t P 17.21±1.89 17.19±1.23 0.062 0.951 8.52±0.78 11.23±1.01 14.865 0.000

2.2 兩組心絞痛發(fā)作情況比較 兩組治療前心絞痛發(fā)作頻率及心絞痛發(fā)作持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3個月，兩組心絞痛發(fā)作頻率均明顯下降，心絞痛發(fā)作持續(xù)時間明顯縮短，且觀察組心絞痛發(fā)作頻率下降幅度及心絞痛發(fā)作持續(xù)時間縮短幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組心絞痛發(fā)作情況比較（）

表2 兩組心絞痛發(fā)作情況比較（）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

持續(xù)時間（min/次）治療前時間 組別 n 心絞痛發(fā)作頻率（次/周）觀察組對照組49 49 t P治療3個月 觀察組對照組49 49 t P 9.32±1.20 9.18±1.19 0.580 0.563 2.38±0.32*5.49±1.12*18.690 0.000 6.48±0.78 6.49±0.59 0.072 0.943 2.39±0.52*4.23±0.67*15.187 0.000

2.3 兩組心肌酶譜指標比較 治療前，兩組CK、cTnⅠ、Mb 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3個月，兩組CK、cTnⅠ、Mb 水平較明顯下降，且觀察組各指標下降幅度均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心肌酶譜指標比較（）

表3 兩組心肌酶譜指標比較（）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

時間 組別 n cTnⅠ（ng/ml） Mb（ng/ml） CK（U/L）治療前 觀察組對照組49 49 t P治療3個月觀察組對照組49 49 t P 15.48±2.38 15.24±2.17 0.522 0.603 7.42±0.98*10.59±1.23*14.110 0.000 116.78±13.49 117.03±13.51 0.092 0.927 76.85±9.78*89.74±10.48*6.295 0.000 223.21±22.35 224.19±21.89 0.219 0.827 110.24±19.38*142.29±18.39*8.397 0.000

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組治療期間均未發(fā)生心動過緩、心房顫動、腹瀉等不良反應。

3 討論

現(xiàn)階段臨床主要采用抗心絞痛、抗心肌缺血藥物治療冠心病SAP。琥珀酸美托洛爾緩釋片可選擇性抑制竇房結(jié)，減慢心率，延長心臟舒張期。但該藥效果呈劑量依賴性，若長時間服用，部分患者可能會發(fā)生頭暈、心動過緩等不良反應，導致療效不佳，需與其他藥物聯(lián)合應用，提升療效[6]。

冠心病SAP 歸屬于中醫(yī)學“胸痹、心痛”范疇，SAP 的病因為氣血不足、寒邪入侵、脾虛氣結(jié)等。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云：“陽微陰弦，及胸痹而痛?！薄瓣栁ⅰ睘楸咎摚瑸樾闹庩枤庋奶摀p；“陽弦”即標實，為邪氣郁阻脈絡。說明該病病機為心陽虛衰，推動無力，形成瘀血，而瘀血閉阻心脈，使心脈痹阻不暢，不通則心胸痛，治療應以活血化瘀為主[7]。麝香保心丸含有的麝香、人參提取物可活血通經(jīng)、復脈固脫，牛黃、肉桂可散寒止痛、活血通經(jīng)，蘇合香、蟾酥酯、冰片可溫通閉塞、解毒止痛、開竅醒神，諸藥合用，具有活血化瘀、清熱止痛的作用，對SAP 患者有較好療效。

CK 主要存在于骨骼肌、心肌細胞中，當心肌細胞受損時，其會被釋放入血，因此CK 水平異?？煞从承募〖膊?；Mb 是骨骼肌和心肌的含氧結(jié)合蛋白，當心肌和骨骼肌內(nèi)細胞受損時會被釋放到血液中，是血清心肌壞死敏感標志物；cTnⅠ是損傷的心肌細胞釋放至血液的表達蛋白，是心肌損傷的重要指標之一。三者水平與心肌損傷程度呈正比，且CK、cTnⅠ及Mb 聯(lián)合檢測更能準確判斷心肌損傷的程度[8]。本研究結(jié)果顯示，治療3個月，觀察組CK、cTnⅠ及Mb 水平均低于對照組，說明麝香保心丸聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片治療冠心病SAP 可緩解患者心肌受損，改善心肌功能。分析其原因為，麝香保心丸中麝香提取物可擴張冠脈血管，增加冠脈血流量，降低血流阻力，降低心臟負荷力與心率，達到強心的作用，從而降低心肌耗氧量，減少心臟輸出量，改善患者的缺氧癥狀，進而緩解患者心肌損傷，從而降低CK、cTnⅠ及Mb 水平；蟾酥含有的蟾毒配基類和蟾蜍毒素類化合物，具有強心的作用，可提高機體內(nèi)單核白細胞的環(huán)磷腺苷水平，提高心肌磷酸化酶激酶的活性，促進糖原分解，從而提高腺嘌呤核苷三磷酸水平，增加心肌收縮力，還可抑制心肌細胞膜的鈉鉀泵跨膜蛋白復合物酶的活性，提高心肌細胞的鈉離子濃度，促使鈣離子進入心肌細胞，進而提高心肌收縮力，增加心搏出量，減慢心率，減輕心肌損傷，降低CK、cTnⅠ及Mb 水平。肉桂含有的桂皮醛成分，可增強心臟的收縮力，增加心率，擴張外周血管，增加冠脈和腦血流量，降低血壓，提高左室舒張壓、冠脈壓，促進心肌側(cè)支循環(huán)開放，從而改善心肌血液供應，修復受損的心肌細胞，促進心肌功能的恢復，進而降低CK、cTnⅠ及Mb 水平。人參皂苷可擴張血管，提高心肌細胞對葡萄糖的利用與攝取，從而提高糖酵解和有氧分解能力，增強機體能量供應，降低心肌的乳酸含量，改善缺氧癥狀，還可抑制氧自由基產(chǎn)生，提高缺血心肌中超氧化物歧化酶的活性，降低心肌脂質(zhì)過氧化物的含量，降低心肌梗死區(qū)磷酸肌酸激酶水平，增加前列環(huán)素含量，改善心肌缺血癥狀，從而減輕心肌損傷，促進心肌功能恢復[9]。琥珀酸美托洛爾緩釋片可抑制竇房結(jié)電流，抑制If 電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動頻率、減緩心率，延長心臟舒張期，緩解SAP 患者心肌受損情況[10]。因此麝香保心丸聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片可降低SAP 患者CK 水平，調(diào)節(jié)其心肌功能。

本研究結(jié)果顯示，與對照組治療3個月心絞痛發(fā)作情況、中醫(yī)證候積分相比較，觀察組心絞痛發(fā)作頻率、中醫(yī)證候積分更低，心絞痛持續(xù)時間更短，說明麝香保心丸聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片可減輕SAP 患者心絞痛發(fā)作情況，減輕臨床癥狀。分析原因為麝香保心丸中麝香具有增強兒茶酚胺的作用，可增加呼吸次數(shù)、頻率，提高患者的通氣量，減慢心率，從而改善患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能，促進患者心肌內(nèi)血液流動，改善血液循環(huán)，減輕患者缺氧、缺血癥狀，改善患者的臨床癥狀，進而降低患者心絞痛發(fā)作頻率，縮短患者心絞痛發(fā)作時間，促進患者康復進程；蟾酥能夠延長纖維蛋白原液的凝固時間，增強纖維蛋白溶酶活性，增加冠狀動脈灌流量和心肌營養(yǎng)性血流量，增強心肌收縮力，改善微循環(huán)，提高心肌供氧量，進而改善心肌缺血，促進康復[11]；蘇合香和冰片具有抗心肌缺血的效果，可通過拮抗垂體后葉素，降低心肌營養(yǎng)性血流量，拮抗去甲腎上腺素，提高主動脈的收縮力，使冠狀動脈血流量回升，從而減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌內(nèi)氧代謝，進而改善患者的臨床癥狀，縮短心絞痛發(fā)作時間，促進患者恢復。同時，麝香保心丸聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片可改善冠心病SAP 患者的CK、cTnⅠ及Mb 水平，緩解患者的心肌損傷，進而減輕患者的心絞痛發(fā)作情況，降低患者的中醫(yī)證候積分。

本研究結(jié)果還顯示，兩組均未發(fā)生明顯不良反應，表明上述藥物治療SAP 安全性尚可。這可能是因為麝香保心丸為中成藥，副作用較低，與琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合治療SAP 可強化療效，縮短治療時間，減少不良反應的發(fā)生。但本研究樣本量有限，有關(guān)不良反應的結(jié)果可能存在偏差，未來需擴大樣本量進行深入探究。

綜上所述，麝香保心丸聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片可減輕冠心病SAP 患者心絞痛發(fā)作情況，改善CK 水平，降低中醫(yī)證候積分。