陳曉玲 繆華章 曹筱佩 曾靜， 李荔

1廣東藥科大學(xué)（廣州 510006）；2廣東省婦幼保健院（廣州 511400）；3中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（廣州 510080）

妊娠合并糖尿?。╬regnancy with diabetes mellitus）是指妊娠前發(fā)生或妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，包括孕前糖尿?。╬re-gestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）［1］。妊娠合并糖尿病已經(jīng)成為妊娠期最常見(jiàn)的內(nèi)科合并癥之一，隨著2016年我國(guó)二胎政策的實(shí)施和生育觀念的轉(zhuǎn)變，妊娠合并糖尿病患者持續(xù)增加，隨之而來(lái)的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也引起了公眾的廣泛關(guān)注［2-3］。對(duì)妊娠合并糖尿病流行病學(xué)全方位的監(jiān)測(cè)是邁向妊娠合并糖尿病綜合防治的第一步［4］。但目前大多流行病學(xué)研究樣本量較少或單一調(diào)查GDM 患病率情況，很少有地區(qū)研究試圖考察中國(guó)人群妊娠合并糖尿病的長(zhǎng)期趨勢(shì)［5］。如今2021年三胎政策的開(kāi)放，未來(lái)妊娠合并糖尿病患病率可能進(jìn)一步上升，回顧性分析整個(gè)二孩政策實(shí)施過(guò)程妊娠合并糖尿病流行趨勢(shì)可為更好應(yīng)對(duì)我國(guó)生育政策變化提供臨床依據(jù)。為此本研究收集橫跨整個(gè)二孩政策期間（2016-2020年）廣東省的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，分析廣東省妊娠合并糖尿病的流行狀況及其與不良妊娠結(jié)局（adverse pregnancy outcome，HAPO）的相關(guān)性，為有針對(duì)性地對(duì)廣東省不同地區(qū)的妊娠合并糖尿病綜合防治提供流行病學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)源于2016-2020年廣東省21 個(gè)地市2 440 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所報(bào)告的產(chǎn)科質(zhì)量報(bào)表，內(nèi)容包括：醫(yī)院名稱(chēng)、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院所屬地市、區(qū)縣、產(chǎn)婦總數(shù)（妊娠或校正孕周≥28 周）、妊娠合并糖尿病人數(shù)、剖宮產(chǎn)人數(shù)、早產(chǎn)人數(shù)、圍產(chǎn)兒死亡人數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋駐粵部屬醫(yī)院以及省、市、縣屬醫(yī)院和衛(wèi)生院（社區(qū)醫(yī)院）等。

1.2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）妊娠合并糖尿?。?］：①PGDM 符合：妊娠前已確診為糖尿病的患者或者妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查的孕婦，首次產(chǎn)前檢查時(shí)明確存在糖尿病者；②GDM 符合：排除為PGDM后，其余所有孕婦于妊娠24 ～28 周行口服75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹和服糖后1、2 h 血糖界值分別為5.1、10.0 和8.5 mmol∕L，任意一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述界值即診斷為GDM。（2）剖宮產(chǎn)分娩數(shù)：采用剖宮產(chǎn)方式分娩的活產(chǎn)兒人數(shù)；（3）早產(chǎn)兒：周28≤胎齡＜37周；（4）圍產(chǎn)兒死亡數(shù)：包括死胎死產(chǎn)數(shù)［妊娠滿28 周及以上的胎兒在宮內(nèi)死亡（死胎）以及在分娩過(guò)程中死亡（死產(chǎn)）的例數(shù)］、7 d 內(nèi)死亡數(shù)（妊娠滿28 周及以上的新生兒在產(chǎn)后7 d 內(nèi)死亡的人數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2019 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，趨勢(shì)性檢驗(yàn)應(yīng)用有序分組χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。組間相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016-2020年妊娠合并糖尿病患病情況變化 本研究共監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦8 553 069 例，報(bào)告妊娠合并糖尿病患者639 637 例，患病率為7.48%。2016-2020年全省患病率呈線性遞增趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35 738.01，P＜0.001）。按廣東省統(tǒng)計(jì)局省內(nèi)行政區(qū)域劃分統(tǒng)計(jì)，珠江三角洲患病率一直高于省內(nèi)其他地區(qū)，粵東和粵西地區(qū)患病率處在較低水平，粵北地區(qū)患病率上升較明顯，見(jiàn)表1、圖1。

表1 2016-2020年廣東省妊娠合并糖尿病患病率Tab.1 Prevalence of pregnancy with diabetes mellitus of Guangdong Province，2016-2020

圖1 2016-2020年間各年度廣東省妊娠合并糖尿病患病率Fig.1 Annual prevalence of pregnancy with diabetes mellitus from 2016 to 2020 in Guangdong Province

2.2 妊娠合并糖尿病患病情況地理分布

2.2.1 城市分布 以產(chǎn)婦分娩醫(yī)院所屬地市劃分，廣東省21 個(gè)地市中佛山市妊娠合并糖尿病患病率最高，為14.20 %（82 938∕584 244）；揭陽(yáng)市最低，為0.45%（2 374∕522 160），見(jiàn)圖2。

圖2 2016-2020年廣東省21 個(gè)地市妊娠合并糖尿病患病率Fig.2 Statistics of pregnancy with diabetes mellitus prevalence in different cities from 2016 to 2020 in Guangdong Province

2.2.2 行政區(qū)域分布 以產(chǎn)婦分娩醫(yī)院所屬?gòu)V東省行政區(qū)域劃分，其中珠江三角患病率最高（10.53%）、粵西最低（2.84%）。不同行政區(qū)域患病率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2016-2020年廣東省不同行政區(qū)域妊娠合并糖尿病患病率比較Tab.2 Comparison of the prevalence of pregnancy with diabetes mellitus in different regions of Guangdong Province，2016-2020

2.2.3 醫(yī)院級(jí)別分布 按醫(yī)院分級(jí)劃分，三級(jí)醫(yī)院患病率最高，為11.08%；一級(jí)醫(yī)院最低，為2.22%；不同醫(yī)院級(jí)別患病率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2016-2020年廣東省不同醫(yī)院級(jí)別妊娠合并糖尿病患病率比較Tab.3 Comparison of the prevalence of pregnancy with diabetes mellitus in different medical institutions of Guangdong Province，2016-2020

2.3 妊娠合并糖尿病與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析 妊娠合并糖尿病病例數(shù)與剖宮產(chǎn)數(shù)、早產(chǎn)兒數(shù)及圍產(chǎn)兒死亡數(shù)呈正相關(guān)（r=0.762、0.740、0.702、P＜0.05）。

3 討論

糖尿病發(fā)病率在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家都以驚人的速度增長(zhǎng)［6］，且在育齡期婦女中變得更加普遍，妊娠期高血糖發(fā)生率上升速度曲線越來(lái)越陡峭［7］。本研究是為數(shù)不多的在全面二孩政策實(shí)施期間調(diào)查中國(guó)女性人群妊娠合并糖尿病患病率和時(shí)間趨勢(shì)的研究之一，反映了人口政策變化對(duì)廣東省妊娠合并糖尿病患病率變化趨勢(shì)的影響。

研究結(jié)果顯示廣東省妊娠合并糖尿病患病率總體呈線性遞增趨勢(shì)，2020年患病率是2016年的1.9 倍，高于河北省2015-2017年的1.4 倍GDM 增長(zhǎng)速度［8］及浙江省的1.3 倍［5］。這可能與研究設(shè)計(jì)、研究時(shí)期不同有關(guān)，但也反映廣東省妊娠合并糖尿病患病率的顯著增加。在2016-2020年期間，廣東省妊娠合并糖尿病總體患病率為7.48%，低于國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)（IDF）估計(jì)的全球16.8%孕婦患有某種類(lèi)型的妊娠高血糖［7］。IDF 估計(jì)妊娠合并糖尿病患者中84%是GDM，由此粗略估計(jì)廣東省GDM患病率6.28%，低于北京GDM患病率24.24%［9］和浙江省的7.30%［5］，高于河北省的5.33%［8］，其處于中等水平。這種差異的原因尚未清楚，可能與本研究時(shí)間跨度更長(zhǎng)、有GDM 史者妊娠和PGDM患者比例逐年增加、廣東省地區(qū)糖尿病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)缺失報(bào)告率的下降有關(guān)。全面二孩政策開(kāi)放以來(lái)高齡產(chǎn)婦占比逐年增高，2016-2017年一項(xiàng)全國(guó)橫斷面研究［10］顯示每10 名育齡婦女中就有4 名計(jì)劃生育第二個(gè)孩子，尤其是高齡女性，年齡是GDM 的危險(xiǎn)因素［11-12］。本研究還歷經(jīng)COVID-19 大流行，研究表明暴露于應(yīng)激性生活事件可能使人易患葡萄糖代謝紊亂、代謝綜合征和未檢測(cè)到的2 型糖尿?。?3］，廣東省2020年妊娠合并糖尿病患病率顯著升高與意大利一項(xiàng)研究［14］結(jié)果發(fā)現(xiàn)2020年COVID-19大流行期間GDM的患病率顯著高于2019年分娩的匹配女性組相似。

本研究顯示珠江三角洲患病率一直高于省內(nèi)其他地區(qū)，粵東和粵西地區(qū)患病率處在較低水平，有明顯的地區(qū)性差異。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)患病率較高這與以往許多研究結(jié)果相同［5，8］，可能主要有四方面原因：第一，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)圍產(chǎn)保健及醫(yī)療服務(wù)供給工作組織地較好，漏報(bào)較少且檢出率高；第二，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)晚婚晚育率明顯高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)［15］；第三，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)更復(fù)雜，高糖高熱量攝入比高；第四，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)環(huán)境污染較重，大氣污染物是GDM 發(fā)生的危險(xiǎn)因素［16］，長(zhǎng)期暴露于空氣污染可抑制胰島素作用或?qū)е缕涞挚?。此外，三?jí)醫(yī)院妊娠合并糖尿病患病率最高，一級(jí)醫(yī)院最低，不同醫(yī)院級(jí)別患病率有明顯差異，可能與三級(jí)醫(yī)院多分布在城市，對(duì)GDM 的篩查較重視，醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量更好，檢出率高［17］及孕產(chǎn)婦大多信賴(lài)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平，選擇一級(jí)醫(yī)院產(chǎn)檢或生產(chǎn)的產(chǎn)婦數(shù)量相對(duì)較少有關(guān)。因此，有待進(jìn)一步提高一級(jí)醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的診治水平。通過(guò)相關(guān)性分析顯示妊娠合并糖尿病與剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)兒及圍產(chǎn)兒死亡均呈高度正相關(guān)，這與WANG 等［18］的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果一致。HIP 與不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)可能受兩個(gè)方面的影響：一方面，母體高血糖可能導(dǎo)致胎兒過(guò)度生長(zhǎng)和新生兒出生體重過(guò)大，這可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更高；另一方面，GDM 的女性由于分娩異常、產(chǎn)傷和胎兒窘迫的發(fā)生率較高，可能會(huì)增加圍產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究尚有些許不足，由于糖尿病健康知識(shí)的缺乏，大部分女性妊娠前沒(méi)有行糖尿病篩查，因此對(duì)于區(qū)分GDM 和PGDM 存在一定的難度，本探究只統(tǒng)計(jì)妊娠合并糖尿病患病率，沒(méi)有分別統(tǒng)計(jì)PGDM 和GDM 人群的患病率，這使得廣東省GDM患病率不夠準(zhǔn)確，未來(lái)還需進(jìn)一步仍需完善其影響因素研究。但本研究為首次利用全省2 440 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所報(bào)告的產(chǎn)科質(zhì)量報(bào)表數(shù)據(jù)，其樣本量大、覆蓋面廣、且時(shí)間跨度大，結(jié)果較以往的基于某些個(gè)別醫(yī)院或地區(qū)分析獲得的患病率更加準(zhǔn)確、全面、可靠，具有一定的臨床參考價(jià)值。

總之，廣東省妊娠合并糖尿病患病率顯著增加，有明顯的地區(qū)差異性，且與不良妊娠結(jié)局呈正相關(guān)。廣東省妊娠合并糖尿病防控應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)如珠江三角洲區(qū)域的防控工作，分配更多醫(yī)療資源來(lái)應(yīng)對(duì)三胎政策可能引起的妊娠合并糖尿病患病率進(jìn)一步上升，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源布局以消除廣東省內(nèi)孕婦圍產(chǎn)保健服務(wù)差異。