何 瓊 ，高曉東 *，譚恩麗

（1.甘肅省疾病預(yù)防控制中心，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）簡稱慢阻肺，是中老年人呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，也是引起老年人死亡的重要原因。我國40歲以上成年人慢阻肺患病率為8.2%[1]。近年來提出的COPD表型概念能很好地反映中老年患者的差異性。表型是患者生理、病理方面的特異性表現(xiàn)，因而不同地域、體質(zhì)、易感性的COPD患者有所差異，同時(shí)也會(huì)影響慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展。通過表型能夠更好地判斷慢阻肺患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后。本研究對慢性阻塞性肺疾病患者的中醫(yī)體質(zhì)分型特征、偏頗體質(zhì)進(jìn)行分析，為針對中老年慢性阻塞性肺疾病患者制訂中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2018年1月至2019年6月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年呼吸科確診的慢性阻塞性肺疾病患者221例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（113例）和對照組（108例）。觀察組，男性93例，女性20例；年齡40～82歲，平均（63.27±7.29）歲。對照組，男性70例，女性38例；年齡41～81歲，平均（69.33±8.09）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性阻塞性肺疾病診斷以《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2019年修訂版）》為準(zhǔn)[2]，臨床表型的分類及診斷參照《西班牙慢性阻塞性肺疾病指南》對COPD表型的分類及定義[3]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合穩(wěn)定期慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有特異病理表現(xiàn)合并氣流阻塞的相關(guān)疾病，如彌漫性細(xì)支氣管炎或閉塞性細(xì)支氣管炎；（3）并發(fā)肺性腦病、昏迷；（4）妊娠或哺育期婦女。

1.4 COPD中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南——中醫(yī)病證部分》中“肺脹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.5 中醫(yī)體質(zhì)分型及判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》[3]中關(guān)于體質(zhì)分類的標(biāo)準(zhǔn)，分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)等9種類型。

1.6 評價(jià)指標(biāo)

1.6.1 慢阻肺表型 慢性阻塞性肺疾病表型分為[5]非頻繁急性加重表型（A型），哮喘慢阻肺重疊表型（B型），肺氣腫為主的頻繁急性加重表型（C型），慢支為主的頻繁急性加重表型（D型）。

1.6.2 中醫(yī)體質(zhì)類型判定標(biāo)準(zhǔn) 按照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》，平和體質(zhì)為正常體質(zhì)，其他均為偏頗體質(zhì)。

1.6.3 對應(yīng)分析法 研究不同臨床表型與中醫(yī)證型的關(guān)系，利用對應(yīng)分析法研究4種表型與9種中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性。

1.6.4 臨床表型與體質(zhì)的距離 研究COPD表型與中醫(yī)證型的相關(guān)性，距離越近，關(guān)系越密切。維數(shù)與體質(zhì)分類，維數(shù)的列數(shù)數(shù)值越小，越接近體質(zhì)相關(guān)表型。

1.7 臨床調(diào)查

（1）收集 2018年1月至2019年6月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年呼吸科收治的COPD患者資料，通過面對面交流或根據(jù)所留通信方式與患者聯(lián)系，在征得患者同意后將其納入研究。（2）中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查需在COPD緩解期進(jìn)行，采取面談形式。利用中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查表，由調(diào)查人員提問、填寫，觀察患者舌苔、脈象。（3）采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床表型分布情況

非頻繁急性加重表型（A型）36例，哮喘慢阻肺重疊表型（B型）10例，肺氣腫為主的頻繁急性加重表型（C型）68例，慢支為主的頻繁急性加重表型（D型）107例，以慢支為主的頻繁急性加重表型（D型）多見，見表1。

表1 患者臨床表型分布情況

2.2 不同臨床表型患者的中醫(yī)體質(zhì)情況（見表2）

表2 不同臨床表型患者的中醫(yī)體質(zhì)情況（n）

2.3 臨床表型與體質(zhì)的對應(yīng)分析結(jié)果

采用對應(yīng)分析法分析臨床表型與中醫(yī)證型的關(guān)系，4種臨床表型與9種體質(zhì)間具有相關(guān)性，由于前兩個(gè)維已經(jīng)解釋了各類別差異的92.50%（＞80%，P＜0.05），因此最終提取兩個(gè)因子進(jìn)行分析。利用對應(yīng)圖分析發(fā)現(xiàn)，A型與陽虛質(zhì)對應(yīng)，B型與特稟質(zhì)對應(yīng)，C型與痰濕質(zhì)對應(yīng)，D型與陰虛質(zhì)對應(yīng)，見圖1。

圖1 臨床表型與體質(zhì)的對應(yīng)分析結(jié)果

2.4 慢性阻塞性肺疾病臨床表型與體質(zhì)的距離

分析臨床表型與體質(zhì)的距離發(fā)現(xiàn)，非頻繁急性加重表型（A型）與陽虛質(zhì)的距離最近，哮喘慢阻肺重疊表型（B型）與特稟質(zhì)的距離最近，肺氣腫為主的頻繁急性加重表型（C型）與痰濕質(zhì)的距離最近，慢支為主的頻繁急性加重表型（D型）與陰虛質(zhì)的距離最近，見表3。

表3 臨床表型與體質(zhì)的距離

3 討論

慢性阻塞性肺疾病患者的臨床表型反映了不同患者臨床癥狀、治療反應(yīng)、病情進(jìn)展及預(yù)后的差異[6]。臨床表型受基因及體質(zhì)影響，反映的也是患者間的差異性，而體質(zhì)在慢性阻塞性肺疾病患者的差異性中起重要作用，因此，慢性阻塞性肺疾病患者臨床表型與體質(zhì)類型關(guān)系密切[7]。以慢支為主的頻繁急性加重表型患者急性加重時(shí)表現(xiàn)為急性支氣管炎癥狀，即咳嗽、咳痰，中醫(yī)歸為“肺脹”范疇，病機(jī)為外邪侵肺、肺失宣降、肺氣上逆，肺為水之上源，肺氣不利津液上聚為痰。

3.1 慢性阻塞性肺疾病與中醫(yī)體質(zhì)有關(guān)

本研究中，慢支為主的頻繁急性加重表型（D型，107例）最多，其次為肺氣腫為主的頻繁急性加重表型（C型，68例）。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床表型與體質(zhì)的關(guān)系為D型和陰虛質(zhì)對應(yīng)，C型和痰濕質(zhì)對應(yīng)，A型和陽虛質(zhì)對應(yīng)，B型和特稟質(zhì)對應(yīng)，這一點(diǎn)從表型與體質(zhì)的距離也可以證實(shí)。分析發(fā)現(xiàn)，各類別差異為92.50%（＞80%，P＜0.05），表明以上4種表型與9種中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

非頻繁急性加重表型多處于COPD病程的早、中期，慢性阻塞性肺疾病患者早期初感邪氣，正氣未虛，尚能抵抗邪氣，因此，此階段的病機(jī)以邪實(shí)為主[8]。慢支為主的頻繁急性加重表型與陰虛質(zhì)關(guān)系密切，當(dāng)臟腑功能失調(diào)，易出現(xiàn)體內(nèi)陰液不足，陰虛生內(nèi)熱證候，常表現(xiàn)為形體消瘦，兩顴潮紅，手足心熱，潮熱盜汗，心煩易怒，口干，舌干紅、少苔，甚至光滑無苔，多因燥熱之邪外侵、過食溫燥之品、憂思過度、房事不節(jié)、久病之后而發(fā)病。陰虛是以慢支為主的頻繁急性加重表型患者的重要病機(jī)[9]。痰濕質(zhì)則表現(xiàn)為面部皮膚油脂較多，多汗且黏，胸悶，痰多，口黏膩或甜，喜食肥甘甜黏，苔膩，脈滑。所以，痰濕質(zhì)與肺氣腫為主的頻繁急性加重表型密切相關(guān)[10]。

3.2 慢性阻塞性肺疾病起病及進(jìn)展與痰濕質(zhì)有關(guān)

痰濕質(zhì)的“濕”分為內(nèi)濕和外濕，外濕指空氣潮濕、環(huán)境潮濕，如淋雨、居處潮濕等，外在濕氣會(huì)侵犯人體而致??；內(nèi)濕指消化系統(tǒng)運(yùn)作失宜，對水在體內(nèi)的流動(dòng)失控以致津液停聚，或因飲食水分過多，飲酒、乳酪、生冷飲料等，而使體內(nèi)津液聚停形成內(nèi)濕，因此慢阻肺的起病及進(jìn)展與痰濕質(zhì)關(guān)系密切[11]。

從慢性阻塞性肺疾病臨床表型與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系中可以發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病的表型有其獨(dú)特的體質(zhì)特征，不同表型與體質(zhì)在疾病進(jìn)展過程中相互影響，臨床表型特征受體質(zhì)影響[12]。由于地域差異對體質(zhì)分型有影響，因此，地域等其他因素對體質(zhì)的影響也較大[13]。臨床上通過研究體質(zhì)因素認(rèn)識(shí)患者的表型特征，對于中醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病有很好的指導(dǎo)作用。