史文松 方會娟 胡玉綴 常國濤 楊玉倫

作者單位：1. 450053 河南 鄭州,鄭州人民醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院胸外科 2. 450053 河南鄭州，河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 3. 450052 河南 鄭州,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 4. 450053 河南 鄭州,鄭州人民醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院病理科 5. 450052 河南 鄭州,鄭州市第九人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

肺黏液表皮樣癌(pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC)是一種罕見肺部腫瘤，臨床誤診率高，本文報道1例誤診的病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)及總結(jié)思考。

病例資料

患者男性，24歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉陰影1月余”為主訴于2021年7月6日入院，1月余前患者因體檢行胸部CT提示：左肺門團(tuán)塊占位灶伴局部阻塞性改變，大小約40 mm，建議支氣管鏡進(jìn)一步檢查。否認(rèn)發(fā)熱、咯血、胸悶、反復(fù)呼吸道感染及呼吸窘迫等癥狀。后于外院行兩次氣管鏡檢查均提示：左肺下葉背段新生物完全堵塞管腔，活檢病理示：(左肺下葉背段新生物)送檢支氣管黏膜組織呈慢性炎改變。給予“左氧氟沙星”抗感染治療，院外服用“阿奇霉素”半月，后再次復(fù)查胸部CT較前變化不明顯。后為進(jìn)一步診治來我院，查體未見特殊，患者一般情況可，入院胸部增強(qiáng)CT提示：左肺下葉背段可見團(tuán)片狀異常密度影，較大截面積約為41×43 mm，動脈期CT值約為87HU，靜脈期CT值約為109HU，邊界欠清，周圍可見結(jié)節(jié)影(見圖1～3)?？紤]良性病變，建議治療后復(fù)查，必要時活檢。于我院行纖維支氣管鏡檢查，提示左肺下葉上段支氣管開口處可見新生物，表面光滑，質(zhì)硬，觸之易出血(見圖4)，在左下葉上段新生物部位活檢6塊，送病理，活檢時出血，應(yīng)用氬氣刀止血?；顧z結(jié)果仍示呼吸道黏膜慢性炎。PET-CT提示：左肺下葉上段大小5.3×4.7×3.0 cm軟組織腫塊影，邊界清楚，邊緣尚光整，放射性攝取不均勻異常增高，平均SUV=3.2，最大SUV=4.7，病灶周圍及遠(yuǎn)端見斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影，放射性攝取未見異常增高，考慮慢性炎性病變、肺隔離癥可能大，不除外低度惡性腫瘤。

圖1A-1C 肺黏液表皮樣癌肺窗橫軸位、冠狀位、矢狀位(見左肺下葉上段支氣管閉塞并凸向下葉氣管中央) 圖2A-2C 肺黏液表皮樣癌縱隔窗橫軸位、冠狀位、矢狀位(可見腫塊壓迫下肺動脈征象)

圖3A-3C 肺黏液表皮樣癌三維重建與氣管關(guān)系(可見左肺下葉上段支氣管閉塞)，(精診醫(yī)療科技提供)

詳細(xì)與患者及家屬溝通后因腫塊較大且伴隨阻塞性肺炎情況，保守治療無效，后行胸腔鏡輔助下左肺下葉切除術(shù)，術(shù)中快速冰凍提示惡性腫瘤，隨行左肺下葉癌根治術(shù)。術(shù)后病理提示：結(jié)合免疫組化、特殊染色及基因檢測符合：低級別黏液表皮樣癌，未累及被膜，縫釘切緣、支氣管斷端及肺門脈管未見特殊(見圖5)。免疫組化結(jié)果顯示:CK5/6(灶狀+),P40(-),TTF-1(-),CK7(+),NapsinA(-),Syn(-),CD56(-),CgA(+),CK(+),Ki67(index約3%),S-100(-),HMB45(-),SMA(-),CEA(部分+),P63(局部弱+),CD10(-),PAX-8(-),CK8/18(+),EMA(+),CAM5.2(+),TFE3(-),Vim(-)。特殊染色結(jié)果顯示:PAS(+)。分子病理結(jié)果顯示:MAML2(+)。(第5、6、7、9、10組淋巴結(jié))淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。肺癌多基因(EGFR、ALK、ROS1、HER2、RET、NRAS、BRAF、KRAS、PIK3CA)檢測未檢測到突變，術(shù)后11天出院。

討 論

原發(fā)性肺黏液表皮樣癌(pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC)非常少見，屬氣管腫瘤的一種，起源于呼吸道黏膜下腺體，局限于氣道時又稱為氣管支氣管黏液表皮樣癌(tracheobronchial mucoepidermoid carcinoma，TMEC)。PMEC絕大多數(shù)為低度惡性，和肺腺樣囊性癌(pulmonary adenoid cystic carcinom, PACC)是原發(fā)性肺唾液腺型腫瘤(primary pulmonary salivary gland-type tumors, PSGT)的兩種主要類型，與 PACC 患者相比，PMEC 患者通常更年輕，主訴持續(xù)時間更短，癥狀更少，并且更有可能接受手術(shù)治療并實(shí)現(xiàn) R0 切除(手術(shù)治療的患者)；此外，PMEC患者的生存期顯著優(yōu)于PACC患者。PSG占所有肺癌的0.09%，發(fā)病率為0.07/100,000人年[1]，PMEC最早在1952年由Smetanat[2]進(jìn)行報道。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、喘息、咯血、反復(fù)呼吸道感染、呼吸窘迫癥狀等，常被誤診為肺不張、哮喘，亦有和本例一樣無特殊癥狀體檢發(fā)現(xiàn)的患者，癥狀出現(xiàn)主要和瘤體位置和生長速度有關(guān)。

圖4 肺黏液表皮樣癌氣管鏡下觀，可見堵塞左肺下葉上段支氣管開口并凸出，黏膜光滑 圖5A 腫瘤組織由實(shí)性巢團(tuán)排列的表皮樣細(xì)胞和中間型細(xì)胞及腺腔樣排列或單個的黏液細(xì)胞組成(HE，×200)；圖5B FISH檢測發(fā)現(xiàn)MAML2基因重排，可見紅綠色分離信號(×1000油鏡)

PMEC多為中央型生長，主要位于段及段以上支氣管，多為氣管支氣管腔內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)及腫塊，卵圓形或分葉狀，沿支氣管壁生長，最長徑與支氣管走形長徑平行，與近心端支氣管管腔呈鈍角，支氣管內(nèi)可見“空氣新月征”。大體表現(xiàn)可分為四型：腔內(nèi)息肉型、腔內(nèi)外腫塊型、管壁全層浸潤型和周圍型腫塊。根據(jù)其病理分化程度將其分為低級別和高級別兩類，低級別MEC的特征是可見黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間型細(xì)胞并存，一般局限于支氣管支氣管，并不侵犯相鄰肺實(shí)質(zhì)。高級別MEC中，?？梢妷乃?、細(xì)胞核多形性、有絲分裂活躍、表皮樣細(xì)胞或中間型細(xì)胞巢樣生長，能浸潤周圍肺實(shí)質(zhì)。高級別MEC更少見，通常低級別腫瘤預(yù)后較好，一般認(rèn)為黏液細(xì)胞越多，惡性程度越低，表皮樣細(xì)胞越多，惡性程度越高。兒童和老年人均可見發(fā)病，多好發(fā)于年輕人，絕大多數(shù)兒童均為低級別腫瘤，成年人可見高級別病變，多數(shù)研究報道男性發(fā)病略高于女性。臨床需與支氣管內(nèi)膜結(jié)核、類癌、腺樣囊性癌及其它腔內(nèi)生長的息肉狀良性腫瘤鑒別。

胸部CT通常在診斷中起到一定作用，結(jié)合多平面重組(multiple planar reformation, MPR)圖像后處理可評估其沿氣道壁生長的形態(tài)，容易合并阻塞性肺炎及肺不張，增強(qiáng)時多呈輕中度強(qiáng)化，本例即為沿左肺下葉上段支氣管生長，可見上段局部肺不張。PET-CT大多數(shù)高代謝，延遲掃描，代謝可下降或升高不超過10%，本例呈現(xiàn)不均勻代謝增高。因其多為中央型生長，氣管鏡起到很關(guān)鍵的作用，多數(shù)可經(jīng)纖維支氣管鏡檢查觀察到其大小、表面光滑程度、累及范圍和血管豐富程度，并可活檢進(jìn)行病理診斷。但需注意支氣管黏液表皮樣癌表面多覆蓋正常呼吸道上皮，灌洗和刷檢的陽性率很低，另如果纖支鏡下抓取活檢組織過少，可能也無法取得病變組織。本例患者前后共行3次纖維支氣管鏡，鏡下考慮瘤體較硬，活檢取得表面組織，病理均提示炎性病變。這時經(jīng)支氣管細(xì)針穿刺 (transbronchial needle aspiration，TBNA)或超聲支氣管鏡下穿刺(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)[3]或許可獲益更大。奚俊杰[4]研究21例患者中，纖維支氣管鏡下可見到占位85.7%(12/14)，但病理診斷陽性率僅為42.9%(6/14)，刷檢陽性率為O%(0/5)。另部分較小或局限于氣管內(nèi)的腫瘤亦可采取內(nèi)鏡下切除，可采用熱、冷消融術(shù)、硬質(zhì)支氣管鏡尖端直接切除,氬/混合氬等離子體凝固、二氧化碳冷凍療法和電回路等單種方法或聯(lián)合應(yīng)用[5]，單次或多次支氣管鏡下切除。另兒童多為低級別腫瘤，因其侵襲性較弱，局部切除亦可獲得較好治療效果，同時盡可能防止更大的手術(shù)創(chuàng)傷及損傷肺組織，內(nèi)鏡下治療有一定優(yōu)勢。另有報道對于懷孕期間發(fā)現(xiàn)時，治療亦有一定優(yōu)勢，可暫時緩解其引起的呼吸窘迫及反復(fù)感染情況，必要時待生孩子穩(wěn)定后，再行徹底手術(shù)切除[6]。綜上，當(dāng)遇到影像行MPR重建后腫物位于近端支氣管內(nèi)、沿氣道生長或伴阻塞性肺炎時應(yīng)考慮到本病可能。不可一味進(jìn)行內(nèi)科抗炎治療，必要時支氣管鏡下細(xì)針/超聲支氣管鏡下穿刺、鏡下切除盡早獲得病理結(jié)果，方可避免誤診。

但對于PMEC的治療，最佳手段仍為手術(shù)[7]，必要時可行袖式切除獲得R0切除[8]。對于高級別PMEC，以手術(shù)為主的綜合治療，方可獲得更佳的治療效果，術(shù)后輔助方案尚無定論，可結(jié)合基因突變情況綜合評估，靶向治療可使部分患者獲益，如為野生型，治療方案同非小細(xì)胞肺癌。對于拒絕手術(shù)或無法手術(shù)者，盡快獲得病理及基因突變情況指導(dǎo)后續(xù)治療，另粒子植入、射頻消融可作為局部治療手段聯(lián)合化療及靶向治療應(yīng)用?；颊吣挲g、雙側(cè)腫瘤、腫瘤大小、病理分化分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、TNM分期和治療，是影響PMEC患者預(yù)后的獨(dú)立因素[9]。本例患者目前在隨訪中,其預(yù)后將會進(jìn)一步觀察。

綜上，PMEC是一種罕見氣管黏膜下腺體起源的低度惡性腫瘤，多沿氣道生長，手術(shù)切除為其最佳治療手段。本文旨在提高對該疾病的認(rèn)識、減少誤診，達(dá)到早期診斷和手術(shù)治療。