李洪明，馮曉創(chuàng)，林佳鑫，刁德昌

廣東省中醫(yī)院胃腸腫瘤中心/結直腸外科 廣東廣州 510120

腹膜后腫瘤（retroperitoneal tumors，RPT）是指原發(fā)于腹膜后間隙的腫瘤，主要來源于脂肪、肌肉、神經(jīng)、淋巴結、血管或淋巴管等腹膜后軟組織，但不包括來源于腹膜后臟器如腎臟、腎上腺、胰腺等臟器結構的腫瘤以及轉移瘤。腹膜后間隙范圍廣泛，上至膈肌，下至盆腔，前壁為后壁層腹膜，后壁為腹橫筋膜，兩側達腹前外側壁。RPT常侵犯腹膜后臟器和盆腔臟器（膀胱、子宮、卵巢、前列腺等），侵襲性RPT還可能累及腹主動脈、下腔靜脈和輸尿管等。RPT臨床上較少見，其可分為良性、惡性及交界性腫瘤，以惡性腫瘤較為多見，占70%～80%[1-2]。良性RPT多見于年輕患者，最常見的類型為神經(jīng)源性腫瘤（約占30%）和畸胎瘤（約占15%），而惡性RPT多見于年長患者，且發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[3]。

臨床上將來源于上皮組織的腹膜后惡性腫瘤歸類為癌癥，來源于間葉組織的腹膜后惡性腫瘤歸類為肉瘤。大部分腹膜后惡性腫瘤屬于腹膜后肉瘤（retroperitoneal sarcoma，RPS）[1-3]。RPS病理組織學類型種類繁多，目前已經(jīng)鑒定出70余種病理組織學類型，其中最常見的為脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、未分化多形性肉瘤以及孤立性纖維瘤等[4]。在美國和歐洲，RPS占所有軟組織肉瘤的15%～25%[5]。

外科手術是RPT的主要治療方法，首次手術的質(zhì)量是決定患者能否達到潛在根治的關鍵因素。若首次手術能完成切緣陰性的en-bloc切除，則成為此類患者達到潛在根治的最佳時機[6]。由于腫瘤部位特殊、異質(zhì)性高、病理組織學類型復雜，RPT的外科手術難度大，術后復發(fā)率高。尤其是巨大RPT（指腫瘤直徑＞10 cm，約20%的RPT在初診時腫瘤直徑＞10 cm）[7-8]，因為腫瘤累及范圍大，大多需要聯(lián)合臟器切除。因此，巨大RPT的外科手術治療是外科醫(yī)師面臨的一項重大挑戰(zhàn)，而有效的術前評估，完善的手術策略及精細的手術技巧對于手術治療的成功十分重要。本文就巨大RPT的術前評估及手術策略進行述評。

1 術前評估

充分的術前評估有助于制定精準的、個體化的手術策略，降低手術相關并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術安全性。巨大RPT的術前評估內(nèi)容主要包括術前影像學檢查評估，術前臟器功能評估，術前營養(yǎng)支持治療，血制品的準備，術前血管造影及術中球囊阻斷，術前穿刺活檢等。

1.1 術前影像學檢查評估

影像學檢查是巨大RPT術前評估的一項重要內(nèi)容，包括CT、MRI和PET-CT等[9-12]。其中CT是RPT術前評估最常用的影像學檢查手段，可以清晰地顯示腫瘤的密度、大小、部位及腫瘤與周圍臟器的毗鄰關系（見圖1）。血管成像技術能夠直觀地顯示腫瘤的血供來源及腫瘤與周圍大血管的關系。MRI對軟組織具有較高的分辨率，除了能提供上述信息外，還能提供腫瘤周圍血管及神經(jīng)的受累情況等信息。此外，MRI還適用于不愿意或不適于接受放射線檢查、碘類對比劑過敏以及腎功能不全的患者（心臟起搏器、人工瓣膜置換術后或者體內(nèi)含其他金屬植入物等患者除外）。PET-CT是正電子發(fā)射斷層（positron emission tomography，PET）和X線計算機斷層（computer tomography，CT）組合而成的多模式成像系統(tǒng)，可用于全身腫瘤診斷、療效評價、復發(fā)和轉移監(jiān)測等方面。目前在臨床上，PET-CT亦用于巨大RPT的術前評估，但其在區(qū)分脂肪肉瘤與良性RPT方面有一定難度。有研究報道，腹膜后良性腫瘤和肉瘤的最大標準攝取值（SUVmax）值差別很大，PET-CT可以根據(jù)RPT所含脂肪成分的分類、腫瘤的大小及改變脂肪或非脂肪成分的SUVmax截斷值（cut-off值）來區(qū)分良、惡性RPT[9]。此外，PET-CT還可評估全身腫瘤負荷、定位富活性腫瘤組織的活檢穿刺等。近年來，隨著數(shù)字醫(yī)學技術的發(fā)展，CT三維重建、3D打印等三維可視化技術在臨床得到廣泛應用（見圖2）。其能直觀立體并精確地顯示腫瘤、血管、腹腔臟器及毗鄰關系，可以為術前診斷、手術方案個體化規(guī)劃、手術切除范圍術前規(guī)劃、重要血管切除與否的預判及手術入路選擇提供決策依據(jù)[13-14]，同時還便于術前與患者及其家屬的病情溝通。

圖1 巨大RPS的CT檢查圖像（圖片來源于作者科室病例）

圖2 一例巨大RPS的CT三維重建可視化模型（圖片來源于作者科室病例）

1.2 術前臟器功能評估

巨大RPT通常會擠壓患者的心、肺等臟器，術前全面評估心、肺等臟器功能，有助于保障患者圍手術期安全性。對于不能排除異位嗜鉻細胞瘤的患者，還需要測定血液和尿液中去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、多巴胺（DA）及其中間代謝產(chǎn)物甲氧基腎上腺素（MN）、甲氧基去甲腎上腺素（NMN）和終末代謝產(chǎn)物香草扁桃酸（VMA）的濃度。當巨大RPT侵犯一側腎臟可能需要手術聯(lián)合切除時，術前必需評估對側腎臟功能，一般應用同位素腎圖或增強CT進行評估。當腫瘤瘤體巨大，無法準確判斷腫瘤與輸尿管的關系時，術前可行輸尿管逆行插管，便于術中判斷輸尿管位置及走行，避免損傷輸尿管。

1.3 術前營養(yǎng)支持治療及血制品的準備

巨大RPT患者，由于瘤體巨大，局部壓迫癥狀明顯，進食量減少和/或腫瘤消耗而伴有營養(yǎng)不良和貧血。文獻報道46%的RPS患者就診時伴有營養(yǎng)不良[15]。因此，術前需積極行以腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主的營養(yǎng)支持治療。如果患者手術時仍伴有營養(yǎng)不良，術后出現(xiàn)并發(fā)癥的風險明顯增高（P=0.04）[15]。聯(lián)合切除四個或者更多的臟器時，患者術后的營養(yǎng)狀況更差，因此文獻建議術后也要注意營養(yǎng)支持治療[15]。中重度貧血的患者術前應予以輸血來糾正貧血。預估術中出血風險較大時，術前應充分備血（包括紅細胞懸液、血漿、血小板及凝血因子等）。

1.4 術前血管造影及術中球囊阻斷

對于動脈血供豐富、與周圍臟器的解剖關系復雜的巨大RPT，手術前可選擇性栓塞腫瘤的供血動脈，以降低手術難度和減少術中出血量。需要注意的是，應盡量縮短血管栓塞術與腫瘤手術的間隔時間，以減少血管再通的機會或側支循環(huán)的可能形成，并降低因間隔時間過長而繼發(fā)的炎性反應而增加手術難度和風險。對于無法栓塞或者不適于栓塞腫瘤供血血管、瘤體巨大或位于盆腔的腫瘤，預估盆腔手術視野顯露比較困難的、預判術中骶前出血可能性較大的患者，術前可行低位腹主動脈球囊置入，術中根據(jù)情況行腹主動脈球囊阻斷術。部分RPT術中可能需行血管切除及重建，故術前應備好血管外科手術器材、口徑合適的人造血管等。

1.5 術前穿刺活檢

明確腫瘤病理組織學類型是包括手術治療在內(nèi)的綜合治療的基礎。多項指南或專家共識推薦對于診斷不明的RPT在治療前行穿刺活檢以幫助診斷和分級，穿刺活檢對于鑒別診斷、治療方案的選擇具有重要的指導意義[16-18]。因此，對于腫瘤無法切除、腫瘤性質(zhì)無法確定、需要進行術前治療的患者進行術前活檢是有意義的。有研究報道認為CT引導下經(jīng)腹膜后穿刺活檢方法是比超聲引導活檢更有價值的方法[19]。歐洲醫(yī)學腫瘤學協(xié)會（ESMO）—歐洲罕見成人實體癌網(wǎng)絡參考臨床實踐指南和美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）臨床實踐指南均建議通過細針抽吸穿刺活檢（fine-needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）方法進行活檢[16-18]。而跨大西洋腹膜后肉瘤工作組（TARPSWG）則認為FNAC提供的診斷信息較少，還可能導致治療延誤，應該避免使用[16-18]。另有指南建議采用使用同軸鎧裝活體組織檢查針（coaxial sheathed biopsy needle）穿刺活檢[16-18]，使用芯針收集4～6個活檢厚度≥16-G的腫瘤組織[16-18]。根據(jù)既往的報道，經(jīng)穿刺活檢引起針道種植的發(fā)生率為0.37%～2%[20-21]。腫瘤擴散的風險與穿刺途徑有關，經(jīng)后入路穿刺活檢的擴散風險比經(jīng)腹入路低[20]。此外，有研究表明經(jīng)穿刺活檢引起的針道種植對總體生存率（OS）沒有影響[22]。

2 手術治療

在過去十年中，RPT的治療已經(jīng)從單純手術切除的“一刀切”模式轉向更具組織學針對性的治療模式。

2.1 腹膜后良性腫瘤的手術治療

如果術前可以使用穿刺活檢和/或影像學檢查判斷RPT的性質(zhì)，則無臨床癥狀的良性RPT一般不需要治療。良性RPT隨著時間的推移而增長，腫瘤生長速度為每年10.5%（9.4%～11.6%），手術指征為有癥狀或腫瘤體積迅速增大[23-24]。

2.2 腹膜后惡性腫瘤的手術治療

手術切除仍然是治療腹膜后惡性腫瘤的基石，也是潛在治愈的唯一機會[6]。隨著對軟組織肉瘤認識的不斷深入和腫瘤治療模式的不斷優(yōu)化，外科治療的理念、形式和模式也有了很大改變。如前所述，大部分腹膜后惡性腫瘤為RPS，因此本文中關于腹膜后惡性腫瘤的手術治療內(nèi)容重點闡述RPS的手術治療。最近使用美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）的數(shù)據(jù)進行的研究表明，在經(jīng)驗豐富的大型醫(yī)療機構進行診治的RPS患者的預后可以得到改善[25-26]。有文獻建議RPS的診治應在經(jīng)驗豐富、團隊健全、多學科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式成熟的大型醫(yī)療機構進行[25-26]。

（1）腫瘤陰性切緣狀態(tài)的判定標準：20世紀90年代，歐洲和北美的肉瘤外科醫(yī)師一致認為，達到肉眼完整切除的手術范圍已經(jīng)足夠[27]。腫瘤切緣狀態(tài)是影響RPS患者長期無病生存的重要因素[28-29]。相較于其他實體腫瘤手術切緣的評價，由于腹膜后缺乏筋膜平面以及腹膜后病變毗鄰關鍵結構，臨床實踐中很難準確評估大部分RPS的切緣狀態(tài)，獲得陰性切緣具有挑戰(zhàn)性。一項對2 084例軟組織肉瘤患者進行分析的研究中，45%的RPS患者的顯微切緣為陽性，而四肢軟組織肉瘤的這一比例僅為19%（P＜0.005）[30]。手術范圍多依靠術者的手術理念和術前及術中的經(jīng)驗來判斷及確定，所以，目前大部分研究將RPS的徹底切除（R0+R1）定義為“術者術中判定達到肉眼無腫瘤病灶殘留”[31]。Nathan等[32]的研究納入了1998—2005年的1 365例RPS患者進行分析，發(fā)現(xiàn)R0/R1切除的患者術后5年生存率為47%，術后10年生存率為27%。Giuliano等[33]報道2002—2012年的2 920例R0/R1切除的RPS患者的術后5年生存率為58.4%，術后10年生存率為45.3%。

（2）外科切除理念的變更：完整腫瘤切除是指術中沿腫瘤假包膜銳性分離，不破壞腫瘤組織，整塊切除腫瘤病灶，術者判定徹底切除了肉眼可見腫瘤（R0+R1切除），術后病理學檢查證實切緣為陰性。腹膜后巨大肉瘤常侵犯多個周圍臟器，初次手術時往往需要聯(lián)合臟器切除。聯(lián)合臟器切除會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，同時切除三個或三個以上臟器會增加死亡率[2]。然而，有文獻報道聯(lián)合切除多個臟器導致的并發(fā)癥并不影響RPS的OS[34]。聯(lián)合切除時因切除的臟器不同，發(fā)生并發(fā)癥的風險也有所不同。Judge等[35]回顧性分析了美國外科醫(yī)師學會國家外科質(zhì)量改進計劃（The American College of SurgeonsNationalSurgicalQuality ImprovementProgram，ACS NSQIP）的數(shù)據(jù)，以探索RPS多臟器切除術相關的術后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，研究中納入了564例患者，其中233例（41%）患者接受了聯(lián)合臟器切除，最常見的受累臟器為腸道（19%）、腎臟（15%）和血管（3%），當聯(lián)合切除胰腺（2%）和肝臟（1%）時，并發(fā)癥發(fā)生風險較高。而當聯(lián)合切除腸道和腎臟時，并發(fā)癥發(fā)生風險較低[36]。在另一項納入1 007例接受聯(lián)合臟器切除的RPS患者的研究報道中，聯(lián)合臟器切除中結直腸切除占57.2%，腎臟切除占54.8%，腰大?。ú糠?全部）切除占27.1%，脾臟切除占16.0%，髂靜脈和/或下腔靜脈切除占10.9%，并發(fā)癥發(fā)生風險較高的聯(lián)合切除臟器包括胰體胰尾（11.2%），肝臟（2.3%），十二指腸/胰頭（0.9%），十二指腸或十二指腸空腸交界處（0.3%）[37]。筆者研究團隊目前的手術策略是“保留人體核心臟器的前提下實施聯(lián)合臟器切除，對腫瘤進行en-bloc切除”。

如前所述，盡管手術治療強調(diào)了聯(lián)合臟器切除，RPS仍很難保證足夠的解剖切緣來達到陰性顯微切緣，而R2切除治療RPS的療效較差[32-33]。

有文獻報道，R2切除的患者預后較無法切除的患者預后僅有輕微改善[30]。21世紀初，歐洲的兩個肉瘤診治中心憑借其治療四肢軟組織肉瘤患者的經(jīng)驗，開始探索進一步擴大手術切除范圍在RPS治療中的應用[38-39]。2009年意大利和法國的學者首次提出擴大切除或間隔室切除的概念[38-39]。這項新概念的基本要點是類似于對軀干/四肢軟組織肉瘤采用的手術理念和方法：整塊切除毗鄰的、未受影響的臟器和結構，以最大程度地提高陰性顯微切緣的可能。這也就是對RPS所在的同側腎臟和結腸的同期切除持更積極的態(tài)度，積極擴大切除腫瘤周圍的粘連結構（即使它們沒有被腫瘤明顯浸潤），通常聯(lián)合切除的臟器/結構包括腎臟、結腸、胰腺、脾臟、腰大肌和/或膈肌，以及從膈肌到腫瘤一側髂血管的所有同側腹膜后脂肪組織，注意避免術中腫瘤破裂和分塊切除，以盡量避免腫瘤切緣陽性[37-39]（見圖3）。Gronchi等[38]研究發(fā)現(xiàn)接受了擴大切除的152例患者的5年局部復發(fā)率為29%，而接受標準切除（只切除手術時腫瘤直接侵犯的受累臟器）的136例患者的5年局部復發(fā)率為48%；隨后更新的5年隨訪數(shù)據(jù)顯示只有G1和G2的肉瘤患者的OS有所改善[40]。Bonvalot等[39]報道接受擴大切除的120例患者局部復發(fā)率比接受標準切除的65例患者減少3.3倍。因此，目前的外科治療理念為對于所有潛在根治性切除的RPS，提倡將腫瘤連同鄰近受侵犯臟器的en-bloc切除和/或血管重建，目的是實現(xiàn)肉眼完整切除，盡量降低顯微切緣陽性的風險。

圖3 巨大RPS的間隔室切除（圖片來源于作者科室病例）

隨著對腹膜后軟組織腫瘤的組織學和生物學行為認識的深入，研究發(fā)現(xiàn)脂肪肉瘤傾向于局部復發(fā)（local recurrence，LR），而平滑肌肉瘤往往有遠處轉移（distant metastasis，DM）風險[37,41-42]。文獻報道在2004—2014年間，同樣是手術時不伴有遠處轉移的腹膜后惡性腫瘤，平滑肌肉瘤的5年腫瘤特異性死亡率比脂肪肉瘤低（20%vs.37.8%；P＜0.001）。此外，高級別脂肪肉瘤的死亡率低于低級別脂肪肉瘤（13.7%vs.40.1%；P＜0.001）[43]。這提示外科醫(yī)師應該根據(jù)腫瘤組織學亞型來調(diào)整手術切除的范圍。事實上，脂肪肉瘤的高分化成分與腹膜后的正常脂肪幾乎無法通過影像學檢查區(qū)分。多中心腹膜后肉瘤協(xié)作工作組（Multi-institutional Collaborative RPS Working Group）對1 007例RPS患者的術后復發(fā)模式進行了總結[37]，研究發(fā)現(xiàn)高分化脂肪肉瘤（well-differentiated liposarcoma，WDLPS）患者的復發(fā)部位幾乎集中在局部，8年局部復發(fā)率超過30%；從生存曲線上看，局部復發(fā)曲線并沒有隨著時間的推移而出現(xiàn)平臺期。高分化脂肪肉瘤的預后取決于局部復發(fā)的風險，因此手術時需要更大范圍的切除，根治性切除術后的8年總生存率超過80%。去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma，DDLPS） 分為 G2 DDLPS 和G3 DDLPS，兩者復發(fā)模式有所不同。G2 DDLPS局部復發(fā)風險較高，但遠處轉移風險較?。?年DM率＜10%），而G3 DDLPS具有較高的局部復發(fā)率（5年LR率為10%）和遠處轉移風險（5年DM率為40%）。平滑肌肉瘤的特點是遠處轉移風險高（5年DM率約50%），但5年局部復發(fā)的風險相對低（5年LR率約10%），而且，平滑肌肉瘤的遠處轉移風險在5年后趨于平穩(wěn)。因此對于平滑肌肉瘤而言，即使在術中聯(lián)合臟器切除，生存率和復發(fā)風險也無法得到明顯改善，提示可以適當縮小手術范圍（相對于間隔室切除而言）[44-45]，平滑肌肉瘤需要多模式的綜合治療，包括放射治療和化療。

（3）手術經(jīng)驗總結：伴隨著近年來外科治療理念的更新，筆者團隊逐漸優(yōu)化了本中心巨大RPS的手術操作流程，現(xiàn)將經(jīng)驗總結如下。

①手術切口選擇：合適的手術切口才能充分暴露術野。應根據(jù)腫瘤部位、大小及腫瘤與其周圍臟器的關系來綜合考慮腹部切口位置，切口要足夠長，才能實現(xiàn)充分的暴露。對于巨大RPS根據(jù)需要可選用“T”形或者“十”字形切口。

②注重解剖層次：RPS大多具有完整的腫瘤假包膜，仔細判斷腫瘤的假包膜及其與周圍臟器的關系后，按照擴大切除或者間隔室切除的理念，沿著腫瘤假包膜進行銳性分離，充分切除與腫瘤粘連的周圍組織。對于腫瘤侵犯腸管的情況，評估腫瘤可以切除后，應先離斷受侵犯腸管，以充分顯露腫瘤與周圍組織之間的間隙。銳性操作應首先沿著易于顯露的疏松組織間隙進行，按照先易后難的原則，從腫瘤的四周或者多方位逐步推進，小心仔細地剝離，直至腫瘤的基底部。分離操作時要以“面”推進，不要盲目“單點深入”，“單點深入”有因手術視野暴露不理想而損傷大血管及周圍臟器的風險。

③特殊情況的處理：對于囊性病變，可先行減壓，吸盡囊內(nèi)容物，瘤體縮小后再完整切除腫瘤囊壁。對于累及腹腔重要大血管如下腔靜脈、腹主動脈或髂血管的腫瘤，操作時應打開血管鞘裸化血管。應仔細結扎大血管周圍的粗大淋巴管，避免術后淋巴漏的風險。若腫瘤侵犯血管，無法分離時，可行血管部分切除術，重建根據(jù)需要選擇直接吻合或者人工血管重建。若腫瘤侵犯膈肌范圍較大，直接修補膈肌困難時，應予以植入防粘連補片或者生物補片進行修補。對于粘連嚴重，瘤體及創(chuàng)面廣泛滲血的情況，筆者研究團隊的策略是先用紗布填塞壓迫暫時性止血，暫停此部位的分離操作，轉到其他部位進行腫瘤分離，迅速移除腫瘤，得到良好的手術視野后，再行電凝或者縫扎等止血操作。盆腔的巨大腫瘤術野顯露極度困難，可使用結扎術“小步”分離操作，一般止血效果良好。若損傷骶前靜脈叢，往往出血難以控制，或者對于創(chuàng)面廣泛滲血的情況，一方面避免盲目鉗夾止血導致更嚴重的大出血，另一方面也要避免長時間的、無效的、反復縫扎止血等，避免導致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的風險。若術中發(fā)生出血，果斷使用紗布填塞止血，術后72小時內(nèi)再逐漸拔除。無水酒精的使用：有觀點認為使用無水酒精浸泡瘤床可以降低腫瘤局部復發(fā)率，并且安全可行[46]。筆者研究團隊目前在完成間隔室切除RPS后，常規(guī)用無水酒精浸泡瘤床15秒，然后用大量溫鹽水沖洗腹腔。

綜上所述，巨大RPT，特別是巨大RPS，發(fā)病率低、異質(zhì)性高、病理組織學類型復雜、治療難度大、術后復發(fā)率高，手術治療應在經(jīng)驗豐富的MDT團隊的合作下完成。手術治療RPS時應按照“間隔室切除”的理念聯(lián)合切除一些鄰近臟器來達到en-bloc切除，同時爭取陰性顯微切緣，以預防局部復發(fā)和提高生存率。目前手術聯(lián)合放化療、靶向治療和免疫治療的一些臨床試驗正在進行中，希望未來能有高級別的循證醫(yī)學證據(jù)來進一步優(yōu)化RPS的治療策略以及改善患者預后。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。