陶 勇,李 瓊,孫婷婷,胡 悅

(四川省成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉手術(shù)部 610200)

在加速康復(fù)外科的大背景下,無痛胃腸鏡操作在實施舒適化、精準化醫(yī)療中發(fā)揮重要的作用[1-2]。超短效鎮(zhèn)靜/麻醉藥品甲苯磺酸瑞馬唑侖(remimazolam)是一種新型苯二氮卓類藥物,與咪達唑侖相比起效時間更快,維持和恢復(fù)時間更短,代謝產(chǎn)物不具有活性,更適用于短小手術(shù)或操作的鎮(zhèn)靜,如無痛胃腸鏡檢查[3-5]。國內(nèi)外文獻報道了甲苯磺酸瑞馬唑侖與安慰劑、咪達唑侖在結(jié)腸鏡檢查患者中的療效和安全性,但是對于60歲以上的人群甲苯磺酸瑞馬唑侖的給藥劑量的精準化方案未見報道。本研究的目的在于探討60歲以上的患者實施無痛腸鏡麻醉時使用甲苯磺酸瑞馬唑侖的個體化給藥方案,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 麻醉方法

患者入室后平臥于檢查床上,常規(guī)心電監(jiān)護,鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min),于患者右側(cè)上肢前臂建立靜脈通路,給予0.1 μg/kg舒芬太尼。舒芬太尼靜脈注射完畢5～10 min后靜脈給予甲苯磺酸瑞馬唑侖,當MOAA/S評分≤3分時開始無痛腸鏡操作,當患者MOAA/S評分>3分或檢查過程中患者出現(xiàn)體動、嗆咳等影響操作時,由研究者追加甲苯磺酸瑞馬唑侖(A組0.05 mg/kg；B組0.06 mg/kg；C組0.07 mg/kg),直至MOAA/S評分小于或等于3分,任意15 min時間段內(nèi)追加次數(shù)不超過5次。檢查過程中每60 s評估1次MOAA/S評分。檢查完成后即刻評估患者MOAA/S評分,將患者送至恢復(fù)區(qū)域后,給予鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min),每60秒評估1次MOAA/S評分,患者MOAA/S評分達到5分后,每2分鐘評估1次改良Alderete離室評分,當連續(xù)3次評分大于或等于9分時,患者離室。檢查過程中患者出現(xiàn)血氧飽和度(SpO2)<92%時,給予面罩輔助通氣,當SpO2上升至92%以上且不需要氣道干預(yù)時停止輔助通氣。

1.3 補救措施

檢查過程中連續(xù)3次MOAA/S評分為5分時被認為是鎮(zhèn)靜不足,應(yīng)給予2～3 mg/kg丙泊酚進行補救并加以記錄。檢查過程中患者出現(xiàn)SpO2<92%時,給予面罩輔助通氣,當SpO2上升至92%以上且不需要氣道干預(yù)時停止輔助通氣。若發(fā)生低血壓[低血壓的定義為：術(shù)中收縮壓低于80 mm Hg,平均動脈壓(MAP)低于55～60 mm Hg或者二者的降低幅度達到基礎(chǔ)值的25%～30%[7]],靜脈注射麻黃堿6 mg/次；若發(fā)生高血壓,靜脈注射烏拉地爾5 mg/次；若發(fā)生心動過緩(HR<50次/分),靜脈注射阿托品0.3 mg/次；若發(fā)生低氧血癥(SpO2<92%),立即予以面罩輔助呼吸。發(fā)生不良事件立即處理并記錄。

1.4 觀察指標

主要指標：有效鎮(zhèn)靜率(不需要使用補救鎮(zhèn)靜藥物順利完成腸鏡檢查的患者比率)。次要指標：起效時間(給予試驗藥物后MOAA/S評分降至≤3分的時間)；蘇醒時間(MOAA/S評分達到5分的時間)。記錄試驗過程中所有的不良反應(yīng),包括低血壓、高血壓、心動過緩、心動過速、低氧血癥[鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)且無其他氣道干預(yù)時,SpO2<92%]等。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 各組患者的一般資料

本試驗共納入病例210例,剔除了8例,最終納入病例A組65例,B組70例,C組67例。各組之間年齡、BMI、性別、ASA分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 各組患者的基本資料

2.2 有效鎮(zhèn)靜率比較

A組中有1例出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足,使用丙泊酚輔助鎮(zhèn)靜,其有效鎮(zhèn)靜率為98.5%,B組和C組有效鎮(zhèn)靜率為100%,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.347)。

2.3 不同劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖起效時間、蘇醒時間及鎮(zhèn)靜藥物使用劑量的比較

與A組相比,C組給藥后,起效時間更短(P<0.05),術(shù)后蘇醒時間更短(P<0.05),其腸鏡操作過程中鎮(zhèn)靜藥物追加次數(shù)更少(P<0.05)。A組、B組、C組腸鏡操作時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 不同劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖起效時間、蘇醒時間及藥物使用劑量

2.4 不同劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜程度

各組給藥前的改良鎮(zhèn)靜評分MOAA/S差異無統(tǒng)計學意義,而給藥后的鎮(zhèn)靜程度差異也無統(tǒng)計學意義,在腸鏡操作過程中,各組的MOAA/S評分小于3分,各組間差異無統(tǒng)計學意義,見表3。

表3 不同劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜程度比較分)

2.5 腸鏡操作時間、術(shù)后蘇醒時間、鎮(zhèn)靜藥物使用總量及追加次數(shù)之間的關(guān)系

從圖1A,1D,1G可以看到,鎮(zhèn)靜藥物追加次數(shù)與腸鏡操作時間的關(guān)系,A、B、C組相關(guān)系數(shù)(r)分別為0.543 7、0.626 1、0.637 3。隨著首次劑量的增大,鎮(zhèn)靜藥物追加次數(shù)與腸鏡操作時間的相關(guān)性越大,鎮(zhèn)靜藥物追加次數(shù)與腸鏡操作時間呈線性正相關(guān)的關(guān)系。從圖1B,1E,1H可以看到,鎮(zhèn)靜藥物使用總量與腸鏡操作時間的關(guān)系,A、B、C組r分別為0.028 2、0.692 2、0.060 8,鎮(zhèn)靜藥物使用總量與腸鏡操作時間無明顯的線性相關(guān)性,即無論鎮(zhèn)靜藥物使用多少,其腸鏡操作時間不隨著鎮(zhèn)靜藥物用量的增加而增加,從而說明甲苯磺酸瑞馬唑侖的半衰期短,幾乎不存在藥物的蓄積作用。從圖1C,1F,1I可以看到,鎮(zhèn)靜藥物使用總量與術(shù)后蘇醒時間的關(guān)系,A、B、C組r分別為-0.018 8、0.173 4、-0.017 6,鎮(zhèn)靜藥物使用總量與術(shù)后蘇醒時間的長短無相關(guān)性,即無論術(shù)中使用多大劑量的甲苯磺酸瑞馬唑侖,其術(shù)后蘇醒時間都不受影響,再次說明甲苯磺酸瑞馬唑侖的半衰期短,沒有藥物的蓄積作用,蘇醒快。

圖1 腸鏡操作時間、術(shù)后蘇醒時間、鎮(zhèn)靜藥物使用總量及追加次數(shù)之間的關(guān)系及線性相關(guān)關(guān)系

2.6 不同劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖對血流動力學的影響

給藥前各組的平均動脈壓、心率及SpO2差異均無統(tǒng)計學意義。而給藥后,各組平均動脈壓、心率及SpO2差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 不同劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖老年患者血流動力學比較

2.7 各組不良事件發(fā)生情況

C組低血壓的發(fā)生率明顯低于A組和B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組的心動過緩的發(fā)生無明顯差異。其中B組低血壓的發(fā)生率高于其他組(術(shù)中使用了3～6 mg的麻黃堿進行補救),且有1例發(fā)生低氧血癥(使用托下頜的方法緩解),見表5。

表5 各組不良事件發(fā)生情況(n)

3 討 論

3.1 苯二氮卓類藥物在胃腸鏡中的應(yīng)用

在消化道系統(tǒng)疾病診療過程中常常使用胃腸鏡操作,大多數(shù)患者對胃腸鏡檢查存在恐懼、緊張等情緒,這使得患者在檢查過程中配合度不高,情況嚴重者甚至會發(fā)生心血管不良反應(yīng)。隨著科學的發(fā)展及麻醉技術(shù)的進步,實施無痛胃腸鏡的麻醉操作包括了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)、患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)、靶控輸注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)、智能輔助個性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)等。丙泊酚及咪達唑侖是最常用的鎮(zhèn)靜藥物,丙泊酚具有起效快、消除快等特點,但無鎮(zhèn)痛作用,單獨應(yīng)用時所需劑量較大,易出現(xiàn)呼吸抑制、嗆咳等,常需復(fù)合鎮(zhèn)痛藥使用[8-9]。苯二氮卓類的代表藥物咪達唑侖,在無痛胃腸鏡檢查中能夠獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果,其臨床應(yīng)用時間長,進行無痛胃腸鏡檢查的患者實施麻醉可顯著提高其接受檢查的有效性與安全性。然而,咪達唑侖起效速度慢,藥物代謝產(chǎn)物仍然具有活性,患者蘇醒時間較長,并且具有短暫的順行性遺忘作用,在臨床上的使用存在一定的限制[10]。

3.2 甲苯磺酸瑞馬唑侖的特點

新型苯二氮卓類藥物甲苯磺酸瑞馬唑侖遵循一級藥代動力學,具有起效快、維持和恢復(fù)時間短、無蓄積、代謝不依賴肝腎功能、無嚴重不良反應(yīng)等特點,延長輸注時間或加大劑量基本不會導(dǎo)致累積和延長效應(yīng),因此適合作為靜脈麻醉和重癥監(jiān)護病房的鎮(zhèn)靜用藥[11]。本研究結(jié)果中,甲苯磺酸瑞馬唑侖使用總量與術(shù)后蘇醒時間的長短無相關(guān)性,即無論術(shù)中使用多大劑量的甲苯磺酸瑞馬唑侖,其術(shù)后蘇醒時間都不受影響。

3.3 甲苯磺酸瑞馬唑侖在無痛腸鏡中的應(yīng)用

瑞馬唑侖用于老年患者無痛腸鏡操作中,其對血流動力學的影響很小,不良事件的發(fā)生率也較低[12]。而甲苯磺酸瑞馬唑侖作為苯二氮卓類藥物,存在特異性的拮抗劑氟馬西尼。在本研究中,只有1例患者在無痛腸鏡檢查過程中發(fā)生了SpO2下降,經(jīng)托下頜處理后迅速恢復(fù),而其呼吸頻率及呼吸幅度未見影響,分析其原因可能與患者的舌后墜有關(guān)。本研究中患者均未發(fā)生蘇醒延遲,說明甲苯磺酸瑞馬唑侖在無痛腸鏡的應(yīng)用適應(yīng)性更好。

3.4 不同劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖在老年患者中的應(yīng)用

高劑量組蘇醒時間短,低血壓發(fā)生率低的原因分析 本研究發(fā)現(xiàn),高劑量組蘇醒時間為(1.21±0.66)min,與低劑量組[(1.72±1.15)min]、中劑量組[(1.64±1.56)min]相比差異有統(tǒng)計學意義,而在臨床實踐過程中,1.21 min與1.72 min、1.64 min之間幾乎無差異。此外,本研究發(fā)現(xiàn)隨著甲苯磺酸瑞馬唑侖劑量的增加蘇醒時間縮短,推測其原因可能與甲苯磺酸瑞馬唑侖的代謝有關(guān),高劑量組術(shù)中追加甲苯磺酸瑞馬唑侖的次數(shù)低于其他組。而且甲苯磺酸瑞馬唑侖經(jīng)血漿酯酶快速代謝,不依賴肝腎功能,其蘇醒時間短,藥物在體內(nèi)無蓄積作用。高劑量組的低血壓發(fā)生率更低,分析其原因：(1)個體差異,老年患者的個體差異性很大,雖然各組的年齡均數(shù)差異不大,但筆者發(fā)現(xiàn),中劑量組中大于70歲的患者多于高劑量組,而發(fā)生低血壓等不良反應(yīng)的患者多為70歲以上的患者,隨著年齡的增大,血管脆性增加,低血壓發(fā)生率增加；(2)基礎(chǔ)疾病，追蹤了各組患者的基礎(chǔ)情況,筆者發(fā)現(xiàn)中劑量組有部分患者存在基礎(chǔ)疾病(這些疾病在麻醉術(shù)前訪視中患者未提供),如高血壓史,雖然服用降壓藥物后血壓控制良好,但在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下可能發(fā)生血流動力學的波動,導(dǎo)致出現(xiàn)低血壓的概率增加。因此,本研究還需要更多的臨床數(shù)據(jù),優(yōu)化納入標準,嚴格年齡的限制進行進一步的研究。

高劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖可以安全地用于60歲以上老年患者無痛腸鏡的檢查,其誘導(dǎo)快,蘇醒快,半衰期短,無藥物蓄積作用,不影響患者的蘇醒,腸鏡操作時間不會隨著鎮(zhèn)靜藥物用量的增加而增加。對血流動力學的影響很小。根據(jù)Ⅱ期及Ⅲ期臨床試驗及本試驗結(jié)果,對于60歲以上的老年患者實施無痛腸鏡操作,推薦甲苯磺酸瑞馬唑侖誘導(dǎo)劑量為 0.2 mg/kg。