劉玉杰,朱鵬飛,黨麗君,曲平艷

(河北省唐山市第二醫(yī)院足踝外二科 063000)

距骨軟骨損傷(OLT)通常在年輕患者踝關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn),并可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。手術(shù)方式包括簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)表面清創(chuàng)術(shù)、關(guān)節(jié)微骨折術(shù)、骨軟骨自體移植術(shù)(OAT)、同種異體骨軟骨移植術(shù)和基質(zhì)誘導(dǎo)自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)(MACI)等[1]。這些技術(shù)都存在一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn),如供體部位的病變、移植物不匹配及二次手術(shù)等[2-4]。近年來(lái),自體基質(zhì)誘導(dǎo)軟骨生成術(shù)(AMIC)逐漸為人們所關(guān)注,其可實(shí)現(xiàn)一步軟骨修復(fù),通過(guò)軟骨下骨的微骨折誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞的釋放,釋放的間充質(zhì)干細(xì)胞促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的穩(wěn)態(tài)[5]。長(zhǎng)期的隨訪研究發(fā)現(xiàn),接受AMIC治療的患者術(shù)后疼痛顯著減輕,并且運(yùn)動(dòng)功能得以恢復(fù)[6]。

OLT常合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),目前多采用外側(cè)韌帶穩(wěn)定術(shù)(LLS)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[7-9]。CHOI等[10]報(bào)道,因慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)接受LLS治療的患者中存在OLT是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。到目前為止,AMIC術(shù)后臨床結(jié)果的研究要么完全排除了踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者,要么沒(méi)有區(qū)分是否合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[4]。一項(xiàng)研究表明,LLS聯(lián)合逆行鉆孔和微骨折術(shù)是治療OLT的有效方法,術(shù)后7.3年內(nèi)均可保持良好的臨床效果[11]。此外,有研究[12]報(bào)道同時(shí)存在的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定會(huì)降低OLT患者的生活質(zhì)量[12]。因此,在對(duì)OLT患者進(jìn)行治療的同時(shí),也應(yīng)評(píng)估踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況下探討軟骨修復(fù)后的臨床和影像學(xué)效果的研究較少,闡明軟骨修復(fù)治療OLT(AMIC)同時(shí)對(duì)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行LLS治療的效果具有重要的臨床指導(dǎo)意義。本研究通過(guò)比較AMIC、AMIC聯(lián)合LLS對(duì)OLT的療效，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年4月至2018年4月期間在本院接受AMIC治療的OLT患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：保守治療失敗后癥狀性O(shè)LT患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲,既往有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史、炎癥性關(guān)節(jié)炎和晚期骨關(guān)節(jié)炎。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1AMIC

單純AMIC采用經(jīng)內(nèi)踝或外踝入路截骨,而伴有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者的可通過(guò)經(jīng)內(nèi)踝或外踝截骨或直接入路不截骨。首先定位受損軟骨并用手術(shù)刀切除,然后對(duì)軟骨下骨進(jìn)行清創(chuàng),直到看到骨組織出血。如果損傷深度超過(guò)5 mm,則用來(lái)自截骨部位的松質(zhì)骨自體移植來(lái)填充。將切割好的AMIC雙層膠原基質(zhì)植入損傷處,并用纖維蛋白膠固定,通過(guò)微骨折技術(shù)促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的釋放以促進(jìn)骨折愈合(圖1)。

A：清創(chuàng)距骨內(nèi)側(cè)骨軟骨缺損；B：微骨折軟骨下骨；C：將自體基質(zhì)植入損傷處。

1.2.2AMIC聯(lián)合LLC

伴有癥狀性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者接受AMIC聯(lián)合LLS(側(cè)韌帶修復(fù)或重建)治療,當(dāng)距腓前韌帶(AFTL)和跟腓韌帶(CFL)存在明顯缺陷且組織質(zhì)量較差時(shí),選擇外側(cè)韌帶重建。在組織質(zhì)量足夠好的情況下,采用改良的Brostrom技術(shù)修復(fù)ATFL,用1.4 mm的Juggerknots重新插入其腓骨附著處。如果通過(guò)內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入OLT,則從腓骨前緣向跗骨竇斜行額外切口。對(duì)ATFL的解剖距骨附件進(jìn)行鈍性分離。鉆取骨隧道后,用螺釘固定移植物的一端。接下來(lái),從ATFL和CFL的腓骨腳開(kāi)始,由前向后鉆出兩條腓骨隧道。然后移植物的游離端通過(guò)兩個(gè)腓骨隧道,從而重建ATFL。最后,移植物的游離端穿梭在腓骨肌腱下方,并用另一個(gè)螺釘固定在跟骨上,從而重建CFL。在最終固定過(guò)程中,將踝關(guān)節(jié)置于中立位,保持最大張力以?xún)?yōu)化踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性。

1.3 術(shù)后康復(fù)

無(wú)論是否合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),所有患者均石膏固定6周,初步負(fù)重15 kg。第10～12周內(nèi),在石膏保護(hù)下逐漸增加負(fù)重至完全負(fù)重。單純行AMIC患者在傷口愈合后開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。AMIC聯(lián)合LLS的患者從術(shù)后6周開(kāi)始活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。

1.4 隨訪指標(biāo)及MRI評(píng)估

對(duì)患者進(jìn)行Tegner評(píng)分、美國(guó)骨科足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分和Cumberland 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定評(píng)定問(wèn)卷(CAIT)評(píng)分；患者術(shù)后復(fù)查踝關(guān)節(jié)MRI,并依據(jù)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行軟骨修復(fù)組織的磁共振觀察(MOCART)評(píng)分以評(píng)估軟骨修復(fù)效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析,Shapiro-Wilk檢驗(yàn)用于正態(tài)性評(píng)估,獨(dú)立t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析連續(xù)變量,分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn),皮爾遜相關(guān)法被用來(lái)評(píng)估CAIT和AOFAS評(píng)分的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料

患者年齡(33.4±12.7)歲,BMI(26.2±3.7)kg/m2。45例LLS患者中,30例接受了側(cè)韌帶修復(fù),15例接受了帶股薄肌移植的解剖側(cè)韌帶重建，見(jiàn)表1。在最后的隨訪中,MRI證實(shí)了每一個(gè)外側(cè)韌帶修復(fù)和重建的完好性。

表1 患者的一般資料

2.2 臨床及影像學(xué)評(píng)分

末次隨訪中,根據(jù)AOFAS評(píng)分和Tegner評(píng)分,接受AMIC+LLS的患者表現(xiàn)出明顯更差的臨床結(jié)果。接受AMIC+LLS治療的患者的CAIT評(píng)分為(23.2±7.3)分。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的術(shù)后CAIT和AOFAS評(píng)分之間存在顯著相關(guān)性(r=0.766；P=0.002)。同時(shí)接受LLS治療且術(shù)后CAIT評(píng)分>24分的患者的AFOAS評(píng)分[(92.3±11.6)分]與單純AMIC患者[(95.3±6.6)分]相當(dāng)(P=0.1352),見(jiàn)表2。

表2 患者的臨床評(píng)分分)

AMIC+LLS組的MOCART 1評(píng)分為(60.8±15.4)分,MOCART 2.0評(píng)分為(64.2±15.1)分,而AMIC組的分別為(63.1±16.3)分和(69.2±12.7)分。兩組在術(shù)后MOCART評(píng)分方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)在中期隨訪中,接受AMIC+LLS治療的OLT患者比單純行AMIC治療的OLT的患者有更差的臨床結(jié)果。然而,如果LLS恢復(fù)了這些患者的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,那么與單獨(dú)的AMIC相比,臨床和影像學(xué)結(jié)果相似。此外,筆者發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)對(duì)術(shù)后影像學(xué)形態(tài)沒(méi)有影響。

KIM等[13]研究表明,慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者可從LLS中明顯獲益,術(shù)后AOFAS評(píng)分從(61.9±14.2)分提高到了(89.7±6.2)分。JIANG等[14]也研究了在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行OLT治療時(shí),不同的手術(shù)操作(鉆孔或微骨折)對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)OLT患者臨床結(jié)果的影響,在研究的隊(duì)列中并未看到實(shí)質(zhì)性的影響,這說(shuō)明了同時(shí)進(jìn)行這些手術(shù)操作的可行性。此外,前期研究表明,對(duì)于接受微骨折或逆行鉆孔術(shù)治療伴有LLS的OLT患者臨床效果良好[15-18]。然而,GREGUSH等[11]報(bào)道,與單獨(dú)接受LLS手術(shù)的患者相比,同時(shí)接受OAT治療的OLT患者總體結(jié)果更差。除了這些報(bào)道外,目前報(bào)道接受LLS和MACI、OAT或AMIC的患者的臨床結(jié)果的文獻(xiàn)較少。

最近,國(guó)外學(xué)者比較了接受AMIC+LLS的患者(A組)和單純AMIC治療的患者(B組)的術(shù)前一般資料,發(fā)現(xiàn)A組患者的年齡、OLT損傷尺寸比B組小,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,A組患者的術(shù)前生活質(zhì)量比B組患者差，盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況下,OLT患者的術(shù)前Tegner評(píng)分比單純OLT患者差,這表明踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)對(duì)生活質(zhì)量的影響[19]。

前期文獻(xiàn)報(bào)道了AMIC治療OLT后的臨床和影像學(xué)結(jié)果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的AOFAS評(píng)分均為優(yōu)秀,平均分為(93.0±7.5)分,平均Tegner評(píng)分為(5.2±1.7)分,且隨訪時(shí)間超過(guò)5年的患者與隨訪時(shí)間在2～5年的患者評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。本研究發(fā)現(xiàn)AMIC組患者術(shù)后AOFAS評(píng)分為(96.3±5.8)分,Tegner評(píng)分為(4.4±2.3)分。合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者術(shù)后結(jié)果明顯較差,術(shù)后AOFAS和Tegner評(píng)分分別為(85.1±14.4)分和(3.2±1.1)分。此外,筆者也對(duì)AMIC+LLS組患者進(jìn)行CAIT評(píng)分,以評(píng)估運(yùn)動(dòng)和日常生活活動(dòng)中自我感知到的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究證實(shí)術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的患者(CAIT評(píng)分>24分)與對(duì)照組相比,臨床結(jié)果相似,這說(shuō)明實(shí)現(xiàn)術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定有助于OLT和并發(fā)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者獲得良好臨床結(jié)果。

本研究還通過(guò)MOCART 1和2.0評(píng)分評(píng)估術(shù)后MRI結(jié)果,有意義的是當(dāng)用MRI評(píng)估時(shí),踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并未對(duì)軟骨修復(fù)組織的形態(tài)造成影響,因?yàn)閮山M在末次隨訪中MOCART評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在最近發(fā)表的一項(xiàng)研究中,CASARI等[20]研究了術(shù)后MRI在評(píng)估接受AMIC治療OLT患者效果的作用。雖然骨軟骨損傷大小是影響術(shù)后MOCART評(píng)分的唯一因素,但未發(fā)現(xiàn)MOCART評(píng)分或與臨床結(jié)果(AOFAS和Tegner評(píng)分)之間的相關(guān)性。據(jù)此,筆者認(rèn)為MOCART評(píng)分不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于接受AMIC治療OLT患者的術(shù)后護(hù)理,因?yàn)檫@些評(píng)分與臨床相關(guān)性不大。本研究也未觀察到兩組之間MOCART評(píng)分的差異,但AMIC+LLS患者的臨床結(jié)果是更差。

本研究存在以下不足：(1)本研究是回顧性分析,無(wú)法獲得術(shù)前臨床評(píng)分；(2)AMIC組患者沒(méi)有完成術(shù)后CAIT評(píng)分,并未將這些患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性指標(biāo)化；(3)根據(jù)殘存外側(cè)韌帶的質(zhì)量,采用兩種不同的手術(shù)技術(shù)來(lái)解決踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。雖然兩種手術(shù)技術(shù)是同質(zhì)的,但對(duì)臨床結(jié)局的遠(yuǎn)期影響有待更大樣本和更長(zhǎng)時(shí)間隨訪來(lái)明確。

綜上所述,對(duì)OLT和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者同時(shí)進(jìn)行AMIC和LLS,如果術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,則臨床結(jié)果與AMIC相當(dāng)。然而,術(shù)后的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定與更差的結(jié)果相關(guān),這提示OLT患者踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的充分穩(wěn)定的必要性。