何丕龍，劉 太，向 往，彭 偉，吳 月，唐流剛

（1.四川省骨科醫(yī)院急診科，成都 610041；2.四川省骨科醫(yī)院筋傷科，成都 610041；3.四川省骨科醫(yī)院手腕科，成都 610041；4.四川省骨科醫(yī)院制劑室，成都 610041；5.四川省骨科醫(yī)院門診部，成都 610041；6.四川省骨科醫(yī)院骨科，成都 610041）

不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fracture,DRF）主要由腕關(guān)節(jié)處于前臂旋前位或背伸，手背、手掌著地時(shí)所致，是指距離腕關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，為骨科常見骨折類型之一，嚴(yán)重影響患者肢體功能[1]。不穩(wěn)定型DRF患者經(jīng)保守治療多無法有效維持橈骨遠(yuǎn)端對(duì)位對(duì)線及高度，需進(jìn)行手術(shù)治療，復(fù)位外固定術(shù)為其主要療法，但部分患者復(fù)位后難以維持穩(wěn)定，療效欠佳[2]。中醫(yī)認(rèn)為，局部經(jīng)脈受損、氣血滯瘀為外傷和骨折的主要病機(jī)，應(yīng)治以祛瘀活血。桃紅四物湯含當(dāng)歸、生地黃、丹參等，首次出現(xiàn)于《醫(yī)宗金鑒》，為祛瘀活血的經(jīng)典方劑，但其輔助復(fù)位外固定術(shù)治療不穩(wěn)定型DRF的應(yīng)用效果尚未完全明確[3-4]。本研究旨在進(jìn)一步分析桃紅四物湯輔助復(fù)位外固定術(shù)在不穩(wěn)定型DRF的應(yīng)用價(jià)值及其對(duì)患者骨密度（BMD）、骨代謝、血液流變學(xué)等的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2020年12月于四川省骨科醫(yī)院就診的不穩(wěn)定型DRF患者100例，按隨機(jī)數(shù)表法分為聯(lián)合組與手術(shù)組，各50例。聯(lián)合組：男28例，女22例；年齡30～75歲，平均（52.86±4.17）歲；骨折至入院時(shí)間1～5 d，平均（3.06±0.21）d；骨折部位：左27例，右23例；骨折原因：交通事故傷20例，摔傷12例，砸傷12例，其他6例。手術(shù)組：男25例，女25例；年齡32～75歲，平均（53.01±4.32）歲；骨折至入院時(shí)間1～5 d，平均（3.11±0.20）d；骨折部位：左24例，右26例；骨折原因：交通事故傷20例，摔傷15例，砸傷11例，其他4例。2組性別、年齡、骨折至入院時(shí)間、骨折部位、骨折原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）有明確外傷史，且中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中氣滯血瘀證相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷符合《外科學(xué)（第8版）》[6]中不穩(wěn)定型DRF相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；2）單側(cè)閉合性不穩(wěn)定型骨折者；3）有復(fù)位外固定術(shù)手術(shù)指征，可耐受手術(shù)治療，對(duì)桃紅四物湯中相關(guān)成分無過敏史，且知情同意者；4）新鮮骨折者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）老年骨質(zhì)疏松者；2）原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤者；3）伴病理性骨折、開放性骨折及其他骨折者；4）伴免疫功能/凝血機(jī)制異常、心肝腎功能不全及嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷者等。

1.4 方法

手術(shù)組接受復(fù)位外固定術(shù)治療，取仰臥位，臂叢麻醉，據(jù)患者受傷機(jī)制行手法復(fù)位，復(fù)位滿意后（經(jīng)X線片檢查確認(rèn)），于橈骨遠(yuǎn)端3.00～8.00 cm處做切口，常規(guī)安裝并調(diào)整外固定架，再次復(fù)位，滿意后鎖緊螺母，常規(guī)沖洗術(shù)區(qū)、縫合、石膏封閉，術(shù)畢。術(shù)后不使用抗生素，但需指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)鍛煉，包括活動(dòng)指間關(guān)節(jié)、肩肘關(guān)節(jié)鍛煉等；8周后復(fù)查，視骨折情況拆除固定架，并指導(dǎo)患者行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

聯(lián)合組在手術(shù)組基礎(chǔ)上接受桃紅四物湯治療，方藥組成：當(dāng)歸15 g，川芎15 g，桃仁12 g，生地黃12 g，紅花10 g，丹參10 g，桑枝10 g，延胡索8 g，赤芍6 g，沒藥6 g，乳香6 g，甘草4 g，術(shù)后開始服用，桃紅四物湯加水500 mL，煎煮后取200 mL，早晚溫服，每次100 mL，連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》可將2組術(shù)后8周的療效分為治愈（腕關(guān)節(jié)外形、功能基本恢復(fù)正常，骨折愈合、對(duì)位對(duì)線良好），好轉(zhuǎn)（腕關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，骨折愈合、對(duì)位良好或復(fù)位不良），未愈（腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尚可，骨折部位局部疼痛，骨折未愈合或畸形愈合），總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5.2 腕關(guān)節(jié)功能與疼痛程度 采用腕關(guān)節(jié)功能Cooney評(píng)分（100分）[7]與視覺模擬評(píng)分（VAS）（10分）[8]評(píng)估2組術(shù)前、術(shù)后8周的腕關(guān)節(jié)功能與疼痛程度，腕關(guān)節(jié)功能Cooney、VAS評(píng)分得分越高，提示腕關(guān)節(jié)功能越好、疼痛程度越明顯。

1.5.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 采集2組術(shù)前、術(shù)后8周的空腹靜脈血6 mL，以LB-2A系列全自動(dòng)血流變分析儀（天津市唐宇醫(yī)療器械科技發(fā)展有限公司）檢測(cè)2組全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度。

1.5.4 BMD、骨代謝指標(biāo) 采用KJ 3000超聲骨密度儀（南京澳思泰生物科技有限公司）檢測(cè)2組術(shù)前、術(shù)后8周的BMD；血樣采集同1.5.3，然后經(jīng)離心（3 000 r/min，15 min）處理后，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)2組血清抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、總I型膠原氨基端延長肽（tPINP）、骨鈣素（BGP）水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.5.5 血清修復(fù)細(xì)胞因子水平 血清制備同1.5.4，以ELISA檢測(cè)2組血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（BMP-2）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。

1.5.6 術(shù)后恢復(fù)情況 記錄2組止痛、消腫、瘀斑消失及骨折愈合時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)比較。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較

見表1。

2.2 2組術(shù)前、術(shù)后8周腕關(guān)節(jié)功能與疼痛程度比較

見表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后8周腕關(guān)節(jié)功能與疼痛程度比較（±s，n=50） 分

表2 2組術(shù)前、術(shù)后8周腕關(guān)節(jié)功能與疼痛程度比較（±s，n=50） 分

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與手術(shù)組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 Cooney評(píng)分 VAS評(píng)分聯(lián)合組 術(shù)前 60.70±4.37 6.39±1.51術(shù)后8周 89.93±7.08#△ 2.07±0.54#△手術(shù)組 術(shù)前 60.69±4.40 6.41±1.49術(shù)后8周 71.84±6.71# 3.91±1.06#

2.3 2組術(shù)前、術(shù)后8周血液流變學(xué)指標(biāo)比較

見表3。

表3 2組術(shù)前、術(shù)后8周血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=50） mPa·s

表3 2組術(shù)前、術(shù)后8周血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=50） mPa·s

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與手術(shù)組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 全血低切黏度 全血中切黏度 全血高切黏度聯(lián)合組 術(shù)前 20.10±1.53 9.19±0.43 6.63±0.42術(shù)后8周 11.15±0.46#△ 4.98±0.50#△ 4.17±0.22#△手術(shù)組 術(shù)前 19.98±1.52 9.16±0.44 6.65±0.39術(shù)后 8周 14.93±1.14# 6.23±0.62# 4.94±0.30#

2.4 2組術(shù)前、術(shù)后8周BMD、骨代謝指標(biāo)水平比較

見表4。

表4 2組術(shù)前、術(shù)后8周BMD、骨代謝指標(biāo)水平比較（±s，n=50）

表4 2組術(shù)前、術(shù)后8周BMD、骨代謝指標(biāo)水平比較（±s，n=50）

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與手術(shù)組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 BMD/（g·cm-3） TRACP-5b/（U·L-1） tPINP/（ng·mL-1） BGP/（μg·L-1）聯(lián)合組 術(shù)前 0.81±0.12 3.85±0.38 33.09±2.51 2.99±0.76術(shù)后8周 1.04±0.09#△ 1.70±0.51#△ 46.47±1.98#△ 4.46±0.81#△手術(shù)組 術(shù)前 0.82±0.10 3.83±0.37 33.11±2.49 2.98±0.80術(shù)后 8 周 0.91±0.08# 2.01±0.54# 38.91±2.26# 3.69±0.74#

2.5 2組術(shù)前、術(shù)后8周血清修復(fù)細(xì)胞因子水平比較

見表5。

表5 2組術(shù)前、術(shù)后8周血清骨折修復(fù)細(xì)胞因子水平比較（±s，n=50）

表5 2組術(shù)前、術(shù)后8周血清骨折修復(fù)細(xì)胞因子水平比較（±s，n=50）

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與手術(shù)組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 TGF-β1/（ng·mL-1） BMP-2/（ng·L-1） VEGF/（ng·L-1）聯(lián)合組 術(shù)前 14.04±1.14 57.93±8.91 20.98±5.26術(shù)后8周 21.37±6.04#△ 84.41±14.36#△ 29.09±6.27#△手術(shù)組 術(shù)前 14.02±1.20 58.01±9.02 21.04±5.38術(shù)后8周 15.29±3.25# 71.11±11.52# 24.57±6.71#

2.6 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

見表6。

表6 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s，n=50）

表6 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s，n=50）

注：與手術(shù)組比較，# P＜0.05

組別 止痛時(shí)間/d 消腫時(shí)間/d 瘀斑消失時(shí)間/d 骨折愈合時(shí)間/周聯(lián)合組 16.27±5.93# 16.58±3.64# 25.79±7.48# 5.62±1.15#手術(shù)組 21.19±5.18 20.94±3.29 30.90±6.44 8.59±1.75

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端為密質(zhì)骨、松質(zhì)骨交界區(qū)域，解剖結(jié)構(gòu)較為薄弱，容易受到外力作用而引起不穩(wěn)定型DRF，該病多發(fā)于老年婦女，青壯年則多因暴力損傷所致，可致手和腕部活動(dòng)受限、腕部腫脹、壓痛明顯等[9]。目前，臨床采用復(fù)位外固定術(shù)治療不穩(wěn)定型DRF療效確切，安全性高，操作簡單，可通過外固定架的軸向撐開作用促進(jìn)患者解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，促進(jìn)骨折愈合，但患者術(shù)后需承受一定時(shí)期不同程度的腫脹、疼痛等，臨床多需結(jié)合其他藥物進(jìn)行術(shù)后治療[10-11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折傷病患者因骨斷筋傷、傷氣耗血，可損傷經(jīng)脈，導(dǎo)致氣滯血瘀，不通則痛；血脈瘀阻可導(dǎo)致津液傳達(dá)失調(diào)而引發(fā)腫脹?！镀諠?jì)方·折傷門》載：“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)……癖積則為腫為痛，治宜除去惡癖，使氣血流通”，《瘍醫(yī)大全》載：“有跌傷骨折，宜活血化瘀為先”，故對(duì)不穩(wěn)定型DRF的主要治療原則應(yīng)為活血化瘀、行氣止痛[12]。桃紅四物湯中當(dāng)歸為為“血中之圣藥”，可活血、補(bǔ)血、養(yǎng)血[13]；川芎可活血行氣、調(diào)養(yǎng)氣血、清熱涼血[14]；桃仁、紅花為破血之品，可化瘀活血[15]；生地黃可清熱涼血、生津止血[16]；丹參可養(yǎng)血消腫、活血化瘀[17]；桑枝可利水消腫、通利關(guān)節(jié)；延胡索可止痛、補(bǔ)血、活血；赤芍可止血止痛；沒藥可活血、化瘀、止痛，乳香可活血、止痛、生肌[18]；甘草可調(diào)和諸藥，全方共奏祛瘀血、生新血功效，還可發(fā)揮行氣、通經(jīng)、止痛作用，有助于清除瘀滯、生新合骨[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8周，聯(lián)合組總有效率、腕關(guān)節(jié)功能Cooney評(píng)分高于手術(shù)組，VAS評(píng)分、全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度低于手術(shù)組，進(jìn)一步說明復(fù)位外固定術(shù)后予不穩(wěn)定型DRF患者桃紅四物湯治療可有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而改善機(jī)體血液循環(huán)，有助于促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減輕患者疼痛，療效顯著，與研究[20]所得一致。

不穩(wěn)定型DRF的發(fā)生發(fā)展與BMD低下、骨代謝紊亂等密切相關(guān)，且患者多見血清骨折修復(fù)細(xì)胞因子水平下降。TGF-β1是一種可促進(jìn)骨折愈合的種多功能細(xì)胞因子，在抑制破骨細(xì)胞、促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖方面效果顯著；BMP-2為骨折愈合主要啟動(dòng)因子；VEGF為最有效的促血管生長因子。血清TGF-β1、BMP-2、VEGF水平降低可進(jìn)一步抑制患者骨代謝，促進(jìn)病情進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8周，聯(lián)合組 BMD、血清 tPINP、BGP、TGF-β1、BMP-2、VEGF水平高于手術(shù)組，血清TRACP-5b水平低于手術(shù)組，止痛、消腫、瘀斑消失及骨折愈合時(shí)間短于手術(shù)組，提示桃紅四物湯輔助治療可提高不穩(wěn)定型DRF患者BMD及血清骨折修復(fù)細(xì)胞因子水平，有助于改善其骨代謝，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)?，F(xiàn)代藥理研究[21-23]指出，當(dāng)歸含氨基酸及多種微量元素，可有效調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝，提高骨折修復(fù)細(xì)胞因子水平，有助于調(diào)節(jié)機(jī)體骨代謝，刺激成骨細(xì)胞增殖、促進(jìn)骨形成；紅花含紅花素，可降低血黏度、抑制血小板激活等，還有助于促進(jìn)骨折處血管新生，促進(jìn)骨折端愈合；生地黃含乙醇提取物，可改善機(jī)體血液循環(huán)，顯著縮短凝血時(shí)間，減少術(shù)后出血，有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，桃紅四物湯輔助復(fù)位外固定術(shù)可有效改善不穩(wěn)定型DRF患者BMD、骨代謝及血液流變學(xué)，提高血清修復(fù)細(xì)胞因子水平，有助于改善患者腕關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛程度，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，療效顯著，值得臨床進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量的研究與應(yīng)用。