陳文瑤

三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院，湖北 宜昌 443001

骨盆前環(huán)是骨盆最常見的骨折部位之一，傳統(tǒng)手術(shù)方法是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，由于骨盆位置深在，毗鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、耗時長及血管神經(jīng)損傷等問題，部分開放性損傷限制了切口選擇，對術(shù)者要求較高[1]。近年來，隨著解剖研究、影像技術(shù)及閉合復(fù)位技術(shù)的進(jìn)步，骨盆骨折的微創(chuàng)治療越來越成為發(fā)展趨勢，以通道螺釘為主的后環(huán)固定技術(shù)已經(jīng)逐漸成為后環(huán)微創(chuàng)固定的主流方式，而前環(huán)骨折的微創(chuàng)固定方法多種多樣，如何做出最佳選擇常常是醫(yī)者面臨的問題，本文就常見前環(huán)微創(chuàng)固定術(shù)式的技術(shù)方法及并發(fā)癥等問題進(jìn)行論述，以供臨床參考[2-3]。

1 外固定架

1.1適應(yīng)證 (1)單純骨盆前環(huán)骨折、骨盆前環(huán)骨折合并后環(huán)骨折經(jīng)復(fù)位固定后；(2)開放性骨盆前環(huán)骨折，或腹部有手術(shù)切口限制了內(nèi)固定植入，如膀胱造瘺口等；(3)血流動力學(xué)不穩(wěn)定性骨盆骨折的急診損害控制性手術(shù)：穩(wěn)定骨折、縮小骨盆容積。

1.2手術(shù)技術(shù) 目前骨盆外固定器的螺釘置入方式主要有以下三種(圖1 )[4-5]。

圖1 骨盆外固定器的螺釘置入方式示意圖。a.前上置釘；b.前下置釘；c.髂棘置釘

1.2.1前上置釘：置釘位置位于髂前上嵴后2～5cm，方向指向髖臼，置入2枚固定針，通過透視閉孔出口位X線片可以確認(rèn)固定針是否位于髂骨內(nèi)外板間。優(yōu)點是進(jìn)針點位于皮下、較好確認(rèn)，缺點是針道小，易穿透髂骨板，腰腹部脂肪較厚易激惹及壓迫，固定桿離骨盆較遠(yuǎn)，固定方向與骨盆出口位平面不平行，控制前環(huán)旋轉(zhuǎn)力量較弱。

1.2.2前下置釘：置釘位置位于髖臼上方或髂前下棘，其方向指向髂后上嵴，位于LCⅡ通道內(nèi)(髂前下棘到髂后上棘的寬大骨道)，此區(qū)骨質(zhì)質(zhì)量好、針道寬大，可置入較粗及較長的固定針，1枚針置入即可達(dá)到較好的固定強(qiáng)度，對控制后環(huán)有一定的幫助，針道方向與骨盆出口位近似平行，控制旋轉(zhuǎn)力量較強(qiáng)。缺點是進(jìn)針點深在，暴露較困難，置釘較耗時，不利于急診床邊置入，存在損傷股外側(cè)皮神經(jīng)風(fēng)險，軟組織激惹較常見，限制髖關(guān)節(jié)活動及坐起。

1.2.3髂嵴下固定：進(jìn)針點位于髂前上嵴，平行于髂嵴朝向髂骨粗隆。優(yōu)點是釘?shù)辣頊\，易置入，可通過雙層皮質(zhì)，1枚針道即可產(chǎn)生較好的固定作用，針道方向利于固定，激惹相對較少，對髖關(guān)節(jié)干擾小。缺點是只能置入1枚固定針。

1.3外固定架存在問題 外固定架的優(yōu)勢是置入安裝方便靈活，手術(shù)技術(shù)要求低，可以避開骨折或開放損傷區(qū)域，不用暴露骨折斷端且移除方便，在骨盆骨折的急診手術(shù)中是前環(huán)固定的首選。外固定架技術(shù)目前也常常用于閉合復(fù)位過程中的臨時操控置釘，手術(shù)完成后即行拆除，也可作為骨折的最終固定。由于固定桿遠(yuǎn)離骨盆，其固定強(qiáng)度輕于鋼板固定；針道位于脂肪堆積區(qū)，作為最終固定方式時存在皮膚軟組織激惹、體位受限等問題，其針道感染的發(fā)生率可達(dá)30%，而置針過程中引起髖關(guān)節(jié)穿透導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)炎也時有報道。當(dāng)合并有髂骨或髖臼骨折、骨折疏松時，則外固定架不能起到好的固定作用，不宜選擇。術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動受限、穿衣困難、需要日常的針道護(hù)理、坐臥翻身受限也限制了其作為最終固定的應(yīng)用[4]。

2 皮下橋接固定技術(shù)

橋接內(nèi)固定技術(shù)類似于骨干骨折的經(jīng)皮橋接鋼板固定，骨折均要在閉合操作恢復(fù)對線后，再經(jīng)皮置入器械予以穩(wěn)定。主要包括內(nèi)置外固定架(INFIX)和橋接鋼板。

2.1適應(yīng)證 (1)單側(cè)或雙側(cè)恥骨支骨折、骨盆骨折脫位合并旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、前環(huán)多發(fā)骨折；(2)肥胖患者不適合外固定架固定或切開復(fù)位困難；(3)后期可能需要取俯臥位的患者，如合并脊柱骨折需手術(shù)；(4)骨盆骨折嚴(yán)重疼痛不能耐受者，骨質(zhì)疏松的老年患者。

2.2INFIX 在生物力學(xué)具有很好的抗軸向移位強(qiáng)度和抗分離強(qiáng)度，由于可置入長度較長、直徑較大的螺釘，且固定點距離骨折較近，其力學(xué)性能上較外固定架可提高23%，同時也具有抗垂直移位的能力。

2.2.1置入技術(shù)：進(jìn)針點同外固定架的前下置釘，切口位于縫匹肌與闊筋膜張肌間，位于髖臼上緣近端2cm處或髂前下棘，進(jìn)針方向為尾傾20°、外傾30°左右，指向髂后上棘。開口后使用椎弓根探子擴(kuò)出骨道，透視閉孔出口位及骨盆髂骨斜位確認(rèn)位置，確認(rèn)針道位于髂骨內(nèi)外板之間及閉孔斜位的“淚滴”內(nèi)，髂骨斜位確認(rèn)釘?shù)篱L度及未穿入坐骨大切跡，置入60mm以上長度的椎弓根螺釘。根據(jù)患者體型，保持螺釘釘尾與骨面之間留有至少10～20mm的距離，以保證螺釘釘帽位于深筋膜淺層或皮下。牽引復(fù)位后預(yù)彎連接棒，通過皮下隧道連接雙側(cè)椎弓根螺釘，鎖緊釘帽完成固定[6]。

2.2.2固定原理：為外固定支架置于皮下，早期應(yīng)用于肥胖患者，現(xiàn)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，同樣應(yīng)用于部分開腹、膀胱損傷造瘺等開放傷及潛在污染者，可避開污染區(qū)域。其生物力學(xué)性能較佳，對部分B型及C型骨折均適用[6]。由于操作較為費時，并不適用于急診患者的固定，尤其不適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者。置釘區(qū)域臨近股外側(cè)皮神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率為26.3%，但大部分患者均可耐受。另一個并發(fā)癥是股神經(jīng)損傷，主要原因在于連接棒與髂骨、髂腰肌距離過近，形成壓迫，可引起屈髖無力、大腿麻木等癥狀，大部分在取出后即可緩解。對于過瘦的患者，可能導(dǎo)致螺釘及連接棒突出，形成激惹表現(xiàn)，不宜選用。由于連接棒操作不能直視，存在腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)、膀胱等損傷風(fēng)險。同時，對于腹部手術(shù)后腹脹患者，要注意彎棒角度以避免壓迫腹壁[7]。

2.3皮下鋼板技術(shù) 皮下鋼板技術(shù)是類同于鎖定鋼板的經(jīng)皮置入，主要考慮到避開腹股溝區(qū)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，于髂嵴和恥骨結(jié)節(jié)上建立橋接固定。力學(xué)性能優(yōu)于外固定架。

2.3.1置入技術(shù)：于患側(cè)髂前上棘及恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切開，顯露髂骨內(nèi)側(cè)及恥骨聯(lián)合外側(cè)，牽開保護(hù)精索及子宮圓韌帶，應(yīng)用骨膜起子于腹外斜肌腱膜淺層創(chuàng)建一皮下隧道，塑形鋼板，經(jīng)隧道插入重建鎖定鋼板。鋼板位于腹股溝韌帶上方，從而可避開神經(jīng)血管及肌肉等結(jié)構(gòu)。鋼板中間做曲型折彎，在腹股溝韌帶與鋼板之間留有數(shù)毫米的間隙以免在這一區(qū)域造成壓迫。完成螺釘置入固定，每側(cè)至少置入2枚以上螺釘[8]。

2.3.2骨盆前側(cè)皮下內(nèi)固定架：表現(xiàn)出較好的臨床效果，其與前側(cè)外固定架之間的臨床效果無差別，但并發(fā)癥發(fā)生率、病死率以及手術(shù)部位疼痛發(fā)生率等更低[9]。由于不能直視股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)以及股動脈、股靜脈、股神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)，因此在應(yīng)用此技術(shù)時存在這些結(jié)構(gòu)損傷的潛在風(fēng)險。對于開腹患者，可避開腹部切口，不對腹腔產(chǎn)生壓迫，但不能避開膀胱造瘺口。術(shù)后體位受限少，可早期屈髖，由于置入位置相對較高，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率相對于INFIX低。置釘區(qū)及鋼板貼緊骨質(zhì)，對于較瘦的患者同樣適用。不足之處是鋼板塑形較為困難，不良的塑形會置入困難、引起股神經(jīng)等結(jié)構(gòu)卡壓及軟組織激惹，可考慮術(shù)前進(jìn)行3D打印后行預(yù)塑形[10]。對于骨質(zhì)疏松患者，把持力相對有限，可能需要置入更多的螺釘[11-12]。

3 恥骨上支螺釘或前柱螺釘

前環(huán)髓內(nèi)固定技術(shù)的概念最初Lambotte和Tile于20世紀(jì)初提出，后于20世紀(jì)90年代經(jīng)Routt進(jìn)一步發(fā)展了該技術(shù)，開放或經(jīng)皮技術(shù)均可用于該螺釘?shù)闹萌耄锪W(xué)研究表明前環(huán)或前柱螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度類似于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，但仍存在15%左右的失敗率，骨質(zhì)疏松、髓內(nèi)松軟的把持力量可能是固定失敗的原因[3，13]。該技術(shù)分為順行及逆行螺釘技術(shù)，單純的恥骨支固定技術(shù)或經(jīng)髖臼固定技術(shù)，用于固定不同類型的骨折。

3.1適應(yīng)證 (1)單側(cè)或雙側(cè)恥骨支骨折、骨盆骨折脫位合并旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；(2)開放性骨折或多發(fā)傷不適合行內(nèi)固定或外固定支架；(3)后期可能需要取俯臥位的患者，如合并脊柱骨折；(4)骨盆骨折嚴(yán)重疼痛不能耐受者、骨質(zhì)疏松的老年患者等；(5)聯(lián)合其他前環(huán)固定技術(shù)應(yīng)用。

3.2置入技術(shù)

3.2.1術(shù)前規(guī)劃：根據(jù)恥骨支骨折的Nakatani分型，對于I區(qū)或介于I、II區(qū)之間的骨折可以考慮行橫行螺釘固定以減少固定難度，對于III區(qū)骨折需行全長或順行螺釘固定。 解剖研究證實，螺釘通道存在兩處狹窄，分別位于恥骨上支和髖臼中心[13]。術(shù)前規(guī)劃是關(guān)鍵，通常在骨盆出口位確認(rèn)髖臼中心處狹窄點，入口位確認(rèn)恥骨上支狹窄點，在閉孔出口位、入口位行X線片或三維重建，判斷骨折對位及骨盆形態(tài)，確定螺釘進(jìn)針點及直徑、長度，預(yù)規(guī)劃螺釘釘?shù)?圖2)。

圖2 在CT重建圖像上查看釘?shù)来笮?，?guī)劃進(jìn)針點、進(jìn)針軌跡、螺釘長度。a.閉孔出口位重建，進(jìn)針點位于恥骨聯(lián)合中下部；b.骨盆入口位重建，緊貼恥骨聯(lián)合前方進(jìn)針

3.2.2手術(shù)技術(shù)：(1)逆行螺釘。于恥骨聯(lián)合對側(cè)處作一長約1cm皮膚切口，鈍性分離軟組織至骨面，套筒保護(hù)，尤其注意避開精索及子宮圓韌帶，透視骨盆入口位及出口位，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃，入口位進(jìn)針點正對傷側(cè)恥骨聯(lián)合前方、出口位對恥骨聯(lián)合中下方(全長螺釘)或中上方(橫行恥骨支短螺釘)，確立進(jìn)針點后，在閉孔出入口位監(jiān)視下，進(jìn)針方向在入口位上位于恥骨支內(nèi)、出口位上指向髖臼上緣避開髖臼，錘擊置入導(dǎo)針，對于骨折移位者，可采用有限切開直視下提拉、撬撥復(fù)位，復(fù)位后再將導(dǎo)針打向骨折遠(yuǎn)端。確定導(dǎo)針位置良好后空心鉆開口，沿導(dǎo)針擰入直徑為5.5mm或6.5mm長度合適的空心螺釘[14-16]。(2)順行置入。于臀肌粗隆處置入導(dǎo)針，透視確認(rèn)進(jìn)針點能避開髖臼且位于骨內(nèi)、指向恥骨結(jié)節(jié)，閉孔出入口位監(jiān)視下，進(jìn)針方向在入口位上位于恥骨支內(nèi)、出口位上指向恥骨結(jié)節(jié)并避開髖臼，置入導(dǎo)針。然后開口后置入螺釘。由于進(jìn)針點與髂骨成角較大，需先予鉆孔建立導(dǎo)針錨點后再錘擊置入導(dǎo)針[2]。

3.2.3髓內(nèi)固定：創(chuàng)傷微小，術(shù)中失血少，無內(nèi)固定突出激惹，但對骨折對位要求稍高，復(fù)位不良可能會限制進(jìn)針通道。術(shù)中需要多角度透視并調(diào)整進(jìn)針方向，增加了患者及術(shù)者的射線暴露。確立進(jìn)針點后可以通過導(dǎo)針彎頭技術(shù)進(jìn)行針道調(diào)整以提高針道準(zhǔn)確性。身材矮小、部分女性骨盆過小者或恥骨上支曲率半徑過小者，直型螺釘通道直徑不足，可根據(jù)骨折類型調(diào)整進(jìn)針點至恥骨結(jié)節(jié)下方或行順行置釘。進(jìn)針點開放者不宜選擇螺釘固定，進(jìn)針點臨近精索或子宮圓韌帶，存在損傷的可能，術(shù)后可能發(fā)生陰囊水腫、麻木異感等不適。近恥骨聯(lián)合骨折或恥骨聯(lián)合骨折脫位由于缺乏必須的錨定點，不宜選擇。過于肥胖的患者對側(cè)大腿阻擋進(jìn)針通道，逆行置入困難，可改行順行置釘。粉碎性骨折、多節(jié)段恥骨支骨折等由于閉合復(fù)位困難，閉合螺釘置入較困難。所以螺釘技術(shù)對于老年患者骨折后疼痛、輕微移位患者、后環(huán)固定后前環(huán)不穩(wěn)定是較好的選擇[14-15]。

對于以恥骨聯(lián)合骨折脫位或分離為主的前環(huán)損傷，需要堅強(qiáng)固定，無論是外固定架還是螺釘固定強(qiáng)度均有限，多考慮行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)[3]。

總之，多種前環(huán)固定技術(shù)均可以實現(xiàn)前環(huán)的穩(wěn)定固定，對于急診損害控制性手術(shù)，首選外固定架；對于骨盆最終固定，可以考慮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)，根據(jù)固定要求、骨折類型以及術(shù)者的經(jīng)驗，選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的固定方式。對于術(shù)者，掌握外固定架和一到兩類經(jīng)皮技術(shù)即可滿足絕大部分骨盆前環(huán)固定要求，熟悉骨盆的三維結(jié)構(gòu)、影像解剖以及細(xì)致的術(shù)前規(guī)劃是實現(xiàn)手術(shù)目的最重要的因素。