文 王立書、邢秀麗、陳如利、王寧

作者單位：天津職業(yè)大學(xué)眼視光工程學(xué)院

在眼的屈光檢查過程中，主觀驗光（霧視驗光、紅綠視標(biāo)、交叉柱鏡等）是驗光的精確階段，其過程操作是否規(guī)范，檢查是否精準(zhǔn)，都將直接關(guān)系到驗光和處方的最終結(jié)果，尤其是交叉柱鏡的使用，是重點也是難點。本文旨在結(jié)合案例以及在教學(xué)和實踐中出現(xiàn)的問題，說明主觀驗光在檢查中進行規(guī)范操作的重要性，希望從業(yè)人員在驗光檢查的每一個環(huán)節(jié)都應(yīng)做到規(guī)范操作、精益求精，更好地服務(wù)廣大屈光不正患者。

1 霧視驗光

1.1 霧視驗光概念

圖1

圖2

霧視驗光是指采用光學(xué)鏡片使平行光線入射到被檢眼后，焦點或焦線轉(zhuǎn)移到視網(wǎng)膜前方，從而緩解眼的調(diào)節(jié)張力，臨床中一般在初驗結(jié)果基礎(chǔ)上加過量的正球鏡，使被檢眼處于人為近視狀態(tài)，迫使被檢眼放松調(diào)節(jié)，這種在被檢眼放松調(diào)節(jié)狀態(tài)下進行的檢查稱為霧視驗光。

目的就是放松被檢眼所產(chǎn)生的調(diào)節(jié)，減少在驗光中由于調(diào)節(jié)因素所產(chǎn)生的誤差。

1.2 霧視驗光的規(guī)范操作

a.用客觀驗光法（電腦驗光儀或檢影）測出被測眼的基本屈光度，在雙眼前加上這一屈光度的鏡片。

b.先檢查右眼，左眼前加黑片遮蓋。

c.在右眼前置入客觀驗光結(jié)果的基礎(chǔ)上（大部分被測眼可以達(dá)到0.8以上，如果達(dá)不到0.8，則加減球鏡度數(shù)，使右眼視力達(dá)到0.8左右，此時被檢眼的反應(yīng)接近正常），然后在眼前加過量的正球鏡（一般為+0.75D～+2.00D），使該眼霧視，霧視后視力下降到0.2～0.5。

d.此時右眼由于形成人為近視，會基本放松調(diào)節(jié)，再逐漸降低所加的正球鏡，在更換鏡片時，為保持霧視的連續(xù)性，應(yīng)注意先加后減的原則，直到取得最大正鏡化的最佳矯正視力。近視眼取最好視力所對應(yīng)的最低度數(shù)，遠(yuǎn)視眼取最好視力所對應(yīng)的最高度數(shù)。通過霧視檢查，可以使近視眼或遠(yuǎn)視眼在放松調(diào)節(jié)狀態(tài)下測得的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確（排除散光因素的影響）。

1.3 不同屈光狀態(tài)眼霧視時的視力變化

a.輕度遠(yuǎn)視眼：隨著正球鏡的降低，視力逐漸提高，當(dāng)所加正球鏡降到一定程度時，視力達(dá)到正常且最好。此時球鏡度數(shù)再經(jīng)過紅綠視標(biāo)檢查可進一步確定。

b.假性近視眼：裸眼視力為0.8左右或低于正常值，在眼前加負(fù)球鏡，視力提高到正常，例如在-0.50DS狀態(tài)下，視力達(dá)1.0。經(jīng)霧視后視力下降，逐漸降低所加的正球鏡度數(shù)，視力逐漸提高，當(dāng)所加正球鏡降低到0度時，視力達(dá)到正常，再加負(fù)球鏡，視力沒有提高，則初步判斷此被檢眼是由于調(diào)節(jié)過度造成的近視，遇到此情況，應(yīng)提示青少年注意近視防控，保持正常的閱讀距離，適當(dāng)增加戶外活動等。

c.遠(yuǎn)視散光眼：在霧視檢查過程中，通過降低正球鏡，能達(dá)到較好視力，但達(dá)不到正常值，再降低正球鏡，此時視力不提高，應(yīng)取較高度數(shù)所對應(yīng)的正球鏡放于眼前，再應(yīng)用紅綠視標(biāo)進一步測定，然后投射散光表進一步檢查是否存在散光。若發(fā)現(xiàn)散光表的某一方向線條明顯清晰，其他線條相對模糊，則采用“30倍法則”確定所加負(fù)柱鏡的軸位，加適當(dāng)?shù)呢?fù)柱鏡，直到所觀察散光表各方向的線條清晰度一樣為止。再一次霧視驗光，確定最大正鏡化的最佳矯正視力。

d.在實際驗光中，近視眼和近視散光眼可以間接應(yīng)用霧視法來減少調(diào)節(jié)因素所造成的誤差。比如可以先對被檢眼進行客觀驗光并矯正，然后對被檢眼進行霧視驗光，在霧視狀態(tài)下求得最佳矯正視力。再應(yīng)用紅綠視標(biāo)檢查，進一步確定球鏡度數(shù)。

1.4 注意事項

a.霧視法的原則是使被測眼處于“人工近視狀態(tài)”，所以在霧視驗光之前應(yīng)用客觀驗光進行初步檢查并矯正，使其視力在0.8以上，然后加正球鏡使其視力下降到0.2或0.5，此時必然處于“人工近視狀態(tài)”。

b.霧視到0.2和0.5各有其優(yōu)缺點：霧視到0.2時，其優(yōu)點是能充分放松調(diào)節(jié)，但是由于視力較差，被檢眼可能會放棄配合或反應(yīng)不敏感；霧視到0.5時，被檢眼會較好且有效地配合主觀檢查，但有可能并未充分放松調(diào)節(jié)。

c.在霧視驗光過程中，須遵循“先加后換”的原則，即先加新霧視鏡片，再撤去原霧視鏡片，避免在間隔時失去霧視效果。采用綜合驗光儀改變霧視鏡片時，操作比較簡便。

d.霧視驗光應(yīng)貫穿于整個屈光檢查過程中，尤其是在沒有散瞳條件的實體眼鏡店，霧視驗光尤為重要。

2 紅綠視標(biāo)檢查

圖3

圖4

2.1 檢查目的

其一，確定被檢者是否存在近視、遠(yuǎn)視。其二，對近視和遠(yuǎn)視所戴矯正眼鏡的屈光度是否理想進行測定。

2.2 檢查原理（色相差原理）

白光通過三棱鏡后會形成7種不同顏色的光，即紅、橙、黃、綠、藍(lán)、靛、紫（其波長由大到小排列，頻率由小到大排列）。不同顏色的光由于波長不同，頻率不同，其屈折力不同。其中，藍(lán)紫光頻率高、波長小，屈折力較強，紅橙光頻率低、波長大，曲折力較弱。綠光頻率高、波長小，屈折力較強，先聚焦，紅光頻率低、波長大，曲折力較弱，后聚焦。

圖5

2.3 檢查方法（在散光完全矯正的情況下）

a.先查右眼，后查左眼。

b.先用客觀檢查并初步矯正。

c.霧視驗光使被檢眼處于放松調(diào)節(jié)狀態(tài)下進行檢查。

d.通過霧視驗光找到最大正鏡化的最佳矯正視力（近視取最低度數(shù)，遠(yuǎn)視取最高度數(shù)）。

e.投射最好視力上一行的紅綠視標(biāo)，讓被檢眼先看綠視標(biāo)，再看紅視標(biāo)，再由紅到綠進行比較（見圖3、4）。

f.若紅視標(biāo)相對清楚，則說明是輕度近視狀態(tài)，應(yīng)在眼前加適當(dāng)?shù)呢?fù)球鏡。

g.若綠視標(biāo)相對清楚，則說明是輕度遠(yuǎn)視狀態(tài)，應(yīng)在眼前加適當(dāng)?shù)恼蜱R。

h.若紅綠視標(biāo)一樣清楚，則說明此時的球鏡度數(shù)基本準(zhǔn)確。

2.4 注意事項

a.應(yīng)先對被檢者進行初步測定，應(yīng)用霧視驗光使被檢者放松調(diào)節(jié)，再用紅綠視標(biāo)對此初驗結(jié)果進一步測定。

b.先看綠視標(biāo)再看紅視標(biāo)，再由紅到綠（注意具體檢查細(xì)節(jié)0.8以上）。

c.若被檢者有散光或視功能受抑制，需注意即便應(yīng)用到了紅綠視標(biāo)的清晰程度，也不能很好判斷，甚至難以判斷。

3 散光表檢查的規(guī)范操作

3.1 散光表的構(gòu)成及作用

散光表由一些代表某一方位的線條構(gòu)成，相鄰兩條線的夾角相等，線條的粗細(xì)與遠(yuǎn)視力表1.0一行視標(biāo)線條的粗細(xì)相同（1分視角）。常用的散光表有鐘點式和放射線（扇形）。散光表有助于初步檢查有無散光、散光的矯正柱鏡的軸位、散光的矯正柱鏡屈光力等情況。

圖6 鐘點式散光表

3.2 操作步驟

a.雙眼客觀檢查并初步矯正（如判斷有大散光可不用散光表）。先右眼，后左眼。

b.霧視驗光：逐漸降低所加的正球鏡，觀察視力是否明顯提高，如沒有明顯提高，可能有較大散光。

c.投射紅綠視標(biāo)，防止近視過矯，一般是紅綠等清或紅視標(biāo)偏好一點（進一步確定球鏡）。

d.投射散光表，讓被檢者觀察線條有無深淺粗細(xì)的差別。

e.叮囑被檢者指出黑細(xì)而清晰的線條的軸向，應(yīng)用30倍法則確定柱鏡試片軸向。

f.軸向確定后，以-0.25D為梯度遞增柱鏡片焦度，直至散光表各軸向的線條清晰度一致。

圖7

3.3 注意事項

a.如果用客觀驗光可以準(zhǔn)確判斷出存在較大散光，則可不用散光表進行檢查。

b.較高度的近視或遠(yuǎn)視且存在較低度的散光，應(yīng)先對近視或遠(yuǎn)視進行初步矯正，使其視力到0.7以上，再用散光表。

c.應(yīng)用散光表之前應(yīng)結(jié)合霧視進行初步矯正，再結(jié)合紅綠視標(biāo)檢測。

d.用散光表測定散光度數(shù)及軸位的方法有其局限性，對于大散光，由于視力較差，被檢者看到散光表的線條模糊難以區(qū)分。

e.散光表只是初步確定散光的軸位和屈光力量。有些被檢者有輕度散光看散光表時無明顯反應(yīng)，則應(yīng)注意結(jié)合客觀驗光以及等效球鏡旋轉(zhuǎn)軸位等方法進行判斷。

4 JCC 的規(guī)范操作及注意事項

4.1 交叉圓柱鏡（JCC）構(gòu)成及作用

交叉圓柱鏡是由兩個度數(shù)相等、符號相反、軸位垂直的圓柱透鏡重疊磨制在一起所構(gòu)成的光學(xué)器具。正負(fù)軸位夾角45°方向附有一個鏡柄，便于檢查者操作，鏡柄上刻有柱鏡的屈光度。交叉圓柱鏡有助于確定顧客有無殘余散光、矯正柱鏡的軸位、矯正柱鏡的力量。

圖8 綜合驗光儀中的交叉圓柱鏡

圖9 手持式交叉圓柱鏡

4.2 準(zhǔn)備事項

首先，利用電腦驗光或檢影驗光得出散光的初步矯正值。其次，通過霧視驗光使被檢者放松調(diào)節(jié)后，利用紅綠視標(biāo)檢查進一步確定球鏡的檢查（使最小彌散圓在被檢眼視網(wǎng)膜上）。最后，確定交叉柱鏡本身的正負(fù)軸位，再按照順序先測散光的軸位，再測散光的屈光力。

4.3 案例分析

4.3.1 患者情況

孫某某，女，18歲。在重點中學(xué)上高三，2015年3月于筆者所在中心驗光，2019年1月因原鏡比較模糊，隨意在某視光中心驗光，經(jīng)2個月配戴后仍感覺不舒適，于2019年3月找筆者重新驗光。

圖10

4.3.2 客觀驗光

2019年1月新配鏡度數(shù)：

R：-10.75DS/-0.50DC×180=0.9

（主導(dǎo)眼）

L：-9.50DS/-2.50DC×180=0.9

2019年3月電腦驗光結(jié)果：

R：-12.00DS/-1.00DC×170

L：-10.50DS/-3.75DC×178

PD=67mm

檢影驗光結(jié)果：

R：-11.50/-1.00×170

加1.00DC柱鏡使光帶中和

L：-10.00/-2.50×179

加2.50DC柱鏡使光帶中和

4.3.3 初步診斷

2015年舊鏡配戴遠(yuǎn)視力差、近視力好，說明舊鏡度數(shù)低，已不適合繼續(xù)配戴，2019年1月所配新鏡：左右眼視力看遠(yuǎn)看近都能達(dá)到0.9，但仍覺不舒適。檢查分析如下：

交替遮蓋：遠(yuǎn)近都有輕度外隱斜

集合近點NPC：9cm

主導(dǎo)眼：右眼

對新配眼鏡進行檢測：

焦度計打點光心位于角膜映光點上方2mm，無垂直互差。

4.3.4 主觀驗光

a.先查右眼，按客觀驗光結(jié)合舊鏡置入-9.50 DS，看0.3 清晰，0.4 模糊；置入-1.00DC×177，視力提高但不明顯，所以先不加柱鏡。

b.增加負(fù)球鏡，使其視力從0.4逐漸增加到0.9，視力難以提高；此時發(fā)現(xiàn)-10.75DS、-11.00DS、-11.25DS、-11.75DS視力感覺差不多，再結(jié)合紅綠檢測發(fā)現(xiàn)-11.25DS時看0.7一行的紅綠視標(biāo)中綠的模糊，-11.50DS情況下紅綠等清，-11.75DS發(fā)現(xiàn)紅綠視標(biāo)也差不多。因此，先取-11.50DS。

圖11

c.在-11.50DS基礎(chǔ)上，投放散光表，看散光表時無癥狀表現(xiàn)，但是視力并不理想，根據(jù)檢影和電腦驗光結(jié)果置入柱鏡：加入-0.50DC時，視力0.9-1，加入-0.75DC時，視力1.0-3，加入-1.00 DC 時，視力1.0-1，此時再看散光表，用加柱鏡與不加相比較，進一步確定散光為-1.00DC。

d.用JCC先測軸位，按追紅原則精確散光軸位是170°，之后精確散光屈光力，最終確定散光-1.00DC時更準(zhǔn)確。

4.3.5 分析

使用JCC 精確散光，前提是最小彌散圓落在視網(wǎng)膜上，也就是最佳球鏡，然而通過紅綠分析-11.75DS能達(dá)到紅綠等清，通過綜合分析，柱鏡為-1.00DC。以此作為標(biāo)準(zhǔn)，用JCC對-11.50DS/-1.00DC×170做檢測，白點重合面清楚，此時柱鏡作用為-0.25DC/+0.50DC×170,相當(dāng)于顧客眼前加-11.75DS/-0.50DC×170，與標(biāo)準(zhǔn)值對比分析，柱鏡相差-0.50DC，球鏡不差，紅點重合面清楚，此時柱鏡作用為+0.25DC/-0.50DC×170，相當(dāng)于顧客眼前加-11.25DS/-1.50DC×170，與標(biāo)準(zhǔn)值對比分析，球鏡相差-0.20DS，柱鏡多了-0.50DC。所以兩者比較白點是假“清楚”。

圖12 白點重合時

圖13 紅點重合時

4.3.6 第二次霧視后（雙眼加+0.75DC）紅綠檢測結(jié)果

-11.50DS/-1.00DC×170紅視標(biāo)清，

-11.75DS/-1.00DC×170紅綠等清，

-12.00DS/-1.00DC×170綠視標(biāo)清，

所以應(yīng)取-11.75DS/-1.00DC×170。

圖14

4.3.7 確定單眼最佳視力

讓被檢者看最佳視力單行視標(biāo)，用正負(fù)0.25 DS 測-11.75 DS/-1.00 DC×170，確定球鏡度數(shù)為-11.75 DS；用正負(fù)0.2 5 D C測-11.75DS/-1.00DC×170，確定柱鏡度數(shù)為-1.00DC×170。

分析：長期欠矯造成調(diào)節(jié)異常，敏感度下降，所以客觀驗光所測得的球鏡必然存在誤差。綜上所述，屈光不正矯正有誤是造成模糊和疲勞的主要原因。

第一次去霧視時視力提高不明顯，反應(yīng)遲鈍。第二次去霧視時稍好，一般是調(diào)節(jié)功能異常的恢復(fù)現(xiàn)象，所以驗光時應(yīng)結(jié)合霧視進行驗光，驗光后再進行NRA=+2.00、PRA=-1.75以及調(diào)節(jié)敏感度的測定，本例中正負(fù)相對調(diào)節(jié)測定的數(shù)值也說明調(diào)節(jié)異常。PRA偏低說明近視完全矯正，被檢者難以適應(yīng)，應(yīng)進行調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練。再用同樣的方法測左眼，然后再進行雙眼平衡。

最終驗光結(jié)果

R：-11.75DS/-1.00DC×170=1.0

（主導(dǎo)眼）

L：-10.25DS/-2.50DC×179=1.0

PD=67mm

雙眼視力都能達(dá)到1.0，紅綠雙眼均能看到0.9。

worth-4-dot檢測：一開始看到5個，動用集合后又變?yōu)?個。

圖15

馬氏桿檢查:遠(yuǎn)眼位有5ΔBI 的外隱斜，左眼有1ΔBU，近眼位有20ΔBI。

遠(yuǎn)BO：5/9/6

近BO：×/22/15

由此說明看近有視疲勞現(xiàn)象，提示閱讀距離不能太近，同時需注意集合功能訓(xùn)練。

4.3.8 最終處理結(jié)果

R：-11.75DS/-1.00DC×170=1.0

（主導(dǎo)眼）

L：-10.25DS/-2.50DC×179=1.0

PD=67mm

被檢者選用無鼻托鏡架，考慮到鏡眼距和適應(yīng)的原因，最終配鏡處方為：

R：-11.25DS/-1.00DC×170=1.0-

L：-9.75DS/-2.50DC×179=1.0-

PD：67mm

必要提示：注意用眼衛(wèi)生，進行集合功能訓(xùn)練，調(diào)節(jié)敏感度訓(xùn)練，定期復(fù)查。

4.3.9 配鏡后回訪

顧客感覺舒適且清晰，視疲勞癥狀消失，說明本例中屈光矯正有誤是重點問題，調(diào)節(jié)和集合功能異常是次要問題。通過本案例可見，散光矯正是重點和難點，散光矯正有誤是造成疲勞和模糊的主要原因之一。

5 雙眼平衡檢查

雙眼平衡檢查的目的其一在于使雙眼的刺激等同，其二，使被檢者雙眼達(dá)到調(diào)節(jié)平衡、視力平衡、雙眼視敏度相同。具體的檢查方法有交替遮蓋法、棱鏡分離法、偏振分視法。

5.1 交替遮蓋法

5.1.1 操作步驟

a.投射單眼所矯正的最佳視力。

b.遮蓋左眼；讓被檢者用右眼看最佳視力的上一行視標(biāo)，停留1～2秒；然后遮蓋右眼，讓被檢者用左眼看視標(biāo)，停留1～2秒；反復(fù)進行幾次，兩眼進行比較；如兩眼視力清晰度相同，則判斷兩眼平衡；如兩眼視力清晰度不同，則在清晰的眼前加+0.25D，直到兩眼清晰度一樣為止。

5.1.2 優(yōu)缺點對比

交替遮蓋法的優(yōu)點在于方便快捷、直觀，便于被檢者理解，尤其適用于少年兒童和中老年；其缺點在于不是在兩眼同時視的情況下比較，有局限性，兩眼調(diào)節(jié)不平衡的因素會引起誤差。

5.2 棱鏡分離法

5.2.1 操作步驟

a.在雙眼分別矯正的基礎(chǔ)上，內(nèi)置輔助鏡片調(diào)到0。雙眼霧視加+0.75DS，注意雙眼同時調(diào)整。

b.右眼3△BD、左眼3△BU（注：雙眼同時打開）。

c.投射0.6～0.7單行視標(biāo)，先遮蓋左眼，檢查右眼是否能辨認(rèn)視標(biāo)，再遮蓋右眼，檢查左眼，保證雙眼都能辨認(rèn)0.6或0.7一行視標(biāo)。

d.讓被檢者比較上下兩行的清晰程度有無差別，若有差別，應(yīng)調(diào)整球鏡，使上下兩行視標(biāo)清晰度相同（注：在上下兩行同時都能看清的狀態(tài)下做比較）。如果上下兩行難以同樣清晰，則應(yīng)保證主導(dǎo)眼視力稍好。

e.雙眼平衡后則去掉棱鏡，投射下一行視標(biāo)，降低所加正球鏡至最佳視力。

5.2.2 優(yōu)缺點對比

棱鏡分離法檢查的優(yōu)點在于：

a.在雙眼同時視狀態(tài)下進行，更全面規(guī)范。

b.在雙眼霧視狀態(tài)下進行，排除調(diào)節(jié)因素產(chǎn)生的誤差，可以進一步保證雙眼視力平衡、調(diào)節(jié)平衡。

c.此法應(yīng)用黑白視標(biāo)進行比較，相對偏振視標(biāo)對比度高、影象真實、結(jié)果更準(zhǔn)確。

d.對雙眼有屈光參差的患者，可在屈光度較低的眼前加較大的棱鏡（或在屈光度較高的眼前加較小的棱鏡），保證兩眼鏡片的透光率接近。缺點則表現(xiàn)為對于有垂直斜視的患者可能會受影響限制。

5.3 偏振紅綠檢查

偏振紅綠視標(biāo)為四組有紅綠底色的黑色數(shù)字視標(biāo)，偏振分視后，右眼可見綠色9字和紅色6字視標(biāo)；左眼可見綠底3字和紅色5字視標(biāo)，雙眼同時看時，可同時看見4個視標(biāo)。視標(biāo)配有紅綠底色，取在雙眼發(fā)生同時視覺的條件下，根據(jù)不同顏色視標(biāo)的差別來判斷單眼過矯還是欠矯。

5.3.1 操作步驟

a.雙眼屈光檢查并矯正，被檢者雙眼前置入偏振片。

b.投射偏振紅綠視標(biāo)，讓被檢者比較上下兩個紅綠數(shù)字（9和6視標(biāo)）是否一樣清晰，來判斷右眼是欠矯還是過矯，讓被檢者比較左右兩個紅綠數(shù)字（3和5視標(biāo)）是否一樣清晰，來判斷左眼是欠矯還是過矯，如果一樣，則雙眼視力平衡。

圖16

6 診斷驗光處方與配鏡處方的分析和處理

驗光是借助主客觀綜合檢查，靠被檢者的主觀判斷獲取最佳的矯正視力，從而判斷被檢者屈光不正的性質(zhì)和程度。由于被檢者的年齡、戴鏡史、新老鏡差異程度、被檢者的適應(yīng)能力和調(diào)節(jié)能力不同，加之眼位異常以及調(diào)節(jié)因素等的影響，造成最佳矯正結(jié)果不一定讓被檢者舒適，也不一定滿足被檢者的主觀需求，因此，把最佳矯正視力下的驗光結(jié)果稱為診斷驗光處方。

配鏡處方是在診斷驗光的結(jié)果基礎(chǔ)上，視光師根據(jù)被檢者的自身調(diào)節(jié)情況、適應(yīng)能力、主觀需求等因素，依據(jù)清晰、舒適、持久以及有利于青少年近視防控和被檢者眼部功能健康的原則，再結(jié)合被檢者所選用的鏡架等矯正方式綜合分析、形成配鏡處方，目的是把科學(xué)的矯正與被檢者的需求合理結(jié)合。

隨著大眾用眼強度的增加，與眼相關(guān)的視力問題和疲勞問題越來越嚴(yán)重，但對高質(zhì)量的視覺需求越來越高，這就要求從業(yè)人員一方面具備良好的溝通能力，另一方面要有全面的理論知識和綜合技能，更重要的是有精益求精的精神和處理疑難問題的綜合能力。