李拯宇 吳旸 崔杰 逯金金 李星星 范宗靜

摘要 目的：探討益氣活血方治療不穩(wěn)定型心絞痛（氣虛血瘀型）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后患者的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2017年9月1日至2019年12月31日北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院收治的西醫(yī)診斷為不穩(wěn)定型心絞痛并行PCI，中醫(yī)診斷為胸痹心痛?。馓撗鲂停┑幕颊?8例作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究，通過(guò)查閱病歷并進(jìn)行電話隨訪，按照是否服用益氣活血方分為對(duì)照組（n=54）和觀察組（n=44），對(duì)2組患者基本臨床資料（一般資料，中醫(yī)癥狀積分，不穩(wěn)定型心絞痛療效，心電圖療效，6個(gè)月再住院率）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：益氣活血方觀察組與對(duì)照組比較，在中醫(yī)證候積分療效方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分比較，其中胸痛、心悸、自汗，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論：益氣活血方可以明顯改善患者的中醫(yī)證候，尤其是在胸痛、心悸、自汗這3個(gè)方面改善最為明顯。

關(guān)鍵詞 不穩(wěn)定型心絞痛;氣虛血瘀;益氣活血方;冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后;回顧性研究;中醫(yī)癥狀;心電圖;再住院率

Retrospective Analysis of Yiqi Huoxue Recipe in the Treatment of Patients with Unstable Angina Pectoris Undergoing Percutaneous Coronary Intervention

LI Zhengyu1，WU Yang2，CUI Jie2，LU Jinjin2，LI Xingxing1，F(xiàn)AN Zongjing2

（ Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Department of Cardiology，Second Clinical Medical College，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Abstract Objective：To explore the clinical efficacy and application value of Yiqi Huoxue Recipe in the treatment of patients with unstable angina pectoris（qi deficiency and blood stasis type） undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods：There were 98 patients selected for retrospective study who were diagnosed with unstable angina pectoris undergoing PCI by western medicine and chest impediment and heart pain（qi deficiency and blood stasis type） by traditional Chinese medicine（TCM） in the Second Clinical Medical College of Beijing University of Chinese medicine from September 1，2017 to December 31，2019.By consultation of the medical records and telephone follow-up，the patients were divided into control group（n=54） and observation group（n=44） in the presence and absence of taking Yiqi Huoxue Recipe.The basic clinical data（general information，TCM symptom score，curative effect of unstable angina pectoris，electrocardiogram（ECG） change and re-hospitalization rate in half a year） of the two groups were statistically analyzed.Results：There was difference in the improvement of TCM syndrome score between observation group and control group（P<0.05）.After treatment，various TCM symptom scores were compared，and the observation group had lower scores in chest pain，palpitation and spontaneous sweating than the control group（P<0.05）.Conclusion：Yiqi Huoxue Recipe can significantly improve the TCM syndrome of patients，especially in chest pain，palpitation and spontaneous sweating.

Keywords Unstable angina Pectoris; Qi deficiency and blood stasis; Yiqi Huoxue Recipe; Retrospective study; Coronary stent implantation; Traditional Chinese medicine symptoms; Electrocardiogram; Re-hospitalization rate

中圖分類(lèi)號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.05.023

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Heart Disease，CHD）作為目前最常見(jiàn)的一種心血管疾病，它的高發(fā)病率和死亡率，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的健康。在我國(guó)冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，并已經(jīng)成為我國(guó)居民死亡的一個(gè)重要原因[1]。而作為介于穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina Pectoris，SAP）和急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）之間的一種中間狀態(tài)，不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable Angina，UA）存在不穩(wěn)定的斑塊破裂向AMI發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）術(shù)作為目前最有效的治療方法，使UA患者的死亡率明顯下降，但同時(shí)也帶來(lái)了新的問(wèn)題，諸如缺血再灌注損傷、支架內(nèi)再狹窄、微循環(huán)障礙等，進(jìn)而導(dǎo)致患者生命質(zhì)量下降、癥狀緩解不明顯等問(wèn)題的出現(xiàn)。中醫(yī)藥治療冠心病由來(lái)已久，如何應(yīng)用中醫(yī)藥聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方法，進(jìn)一步提高治療效果，緩解癥狀，提高患者的生命質(zhì)量，是目前醫(yī)學(xué)界的一個(gè)重要研究方向。益氣活血方是北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院的一個(gè)協(xié)定處方，在治療不穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀型方面北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院有著豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。有研究表明，氣虛血瘀是不穩(wěn)定型心絞痛的一個(gè)重要的中醫(yī)證型[2]，同時(shí)也是PCI術(shù)后的基本病機(jī)之一[3]。本課題收集中醫(yī)診斷為氣虛血瘀型，西醫(yī)診斷為不穩(wěn)定型心絞痛（行PCI術(shù)）的患者的病例，根據(jù)是否服用益氣活血方，分為益氣活血方觀察組和對(duì)照組，根據(jù)統(tǒng)計(jì)患者服藥前和服藥7 d后的臨床療效，來(lái)觀察益氣活血方對(duì)該種患者的臨床效果，探究中醫(yī)藥治療冠心病的臨床療效。

資料與方法

1. 一般資料 選取2017年9月1日至2019年12月31日北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)診斷為不穩(wěn)定型心絞痛并行PCI，中醫(yī)診斷為胸痹心痛?。馓撗鲂停┑幕颊?8例作為研究對(duì)象。根據(jù)是否服用益氣活血方，將患者分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組54例，予以抗凝抗血小板等常規(guī)西藥治療，觀察組44例，在此基礎(chǔ)上加用益氣活血方治療。本研究經(jīng)過(guò)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審查通過(guò)（倫理審批號(hào)：JDF-IRB-2018036101）。該項(xiàng)研究的執(zhí)行符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2. 西醫(yī)不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4];2）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007年公布的《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[5]。

1.2.2 中醫(yī)胸痹心痛?。馓撗鲂停┑脑\斷標(biāo)準(zhǔn)? 2002年《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則》[6]：主癥：胸痛及（或）胸悶;次癥：1）心悸;2）氣短;3）神倦乏力;4）不寐;5）自汗。舌脈：舌淡紫，脈弱而澀。在證候診斷時(shí)，隨機(jī)一種主癥和隨機(jī)2種次癥，兼有舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）40歲<年齡<85歲;2）符合西醫(yī)診斷為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛并行PCI術(shù);3）符合中醫(yī)診斷為胸痹心痛病氣虛血瘀證;4）治療療程≥7 d;5）西藥常規(guī)治療是阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、他汀類(lèi)、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor，ACEI）。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）住院期間發(fā)生心肌梗死或行冠脈搭橋術(shù);2）住院期間服用其他中藥制劑;3）對(duì)已知藥物過(guò)敏;4）有嚴(yán)重肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;5）住院期間有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、重度肺功能不全;6）有其他心臟病、更年期綜合征、重度神經(jīng)官能癥、甲亢;7）住院期間有嚴(yán)重的胃食管反流和頸椎病等導(dǎo)致胸痛;8）妊娠、哺乳期婦女。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 電話隨訪聯(lián)系不到的患者。

1.6 治療方法 對(duì)照組予以抗凝抗血小板等常規(guī)西藥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用益氣活血方治療，具體方藥如下：黨參30 g、黃芪30 g、丹參20 g、黃精10 g、赤芍15 g、郁金10 g、陳皮10 g、桃仁10 g、紅花10 g，每日1劑，水煎服，療程為1周。

1.7 觀察指標(biāo) 分別從不穩(wěn)定型心絞痛、心電圖療效、中醫(yī)證候積分療效和6個(gè)月再住院率4個(gè)方面來(lái)觀察。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1）不穩(wěn)定型心絞痛療效和中醫(yī)證候積分療效參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)指南》[6]。見(jiàn)表1～2。心電圖療效評(píng)定參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]分為顯效、有效、無(wú)效、加重。2）6個(gè)月再住院率：對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，記錄并統(tǒng)計(jì)其出院6個(gè)月后的再住院情況。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 一般資料 本研究共納入98例UA（氣虛血瘀型）并行PCI的患者，對(duì)所有入選患者的流行病學(xué)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 療效比較結(jié)果

2.2. 治療后2組不穩(wěn)定型心絞痛療效 治療7 d后，2組心絞痛癥狀均有改善，觀察組總有效率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.2.2 心電圖改變 治療7 d后，2組心電圖較前均有改善，觀察組總有效率比對(duì)照組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

2.2.3 中醫(yī)證候比較 治療7 d后2組中醫(yī)證候療效均有改善，對(duì)照組總有效率為96.3%，觀察組總有效率為100.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組患者治療前各單項(xiàng)癥狀積分和總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后胸痛、胸悶、氣喘、心悸、自汗和總分均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），觀察組在胸痛、心悸、自汗和總分上顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

2.3 6個(gè)月再住院率 2組患者6個(gè)月再住院率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表7。

3 討論

中醫(yī)辨證PCI術(shù)后，屬于“胸痹”“心痛”的范疇。冠心病患者多數(shù)為中老年人，氣血虧虛，故其有本虛的基本。再者PCI術(shù)作為一種強(qiáng)力的“祛邪”治法，必定傷正，進(jìn)一步加重正氣虛，氣愈虛，則血行越不暢，外加經(jīng)脈有一定損傷，加重血行不暢，二者共同導(dǎo)致血瘀，所以PCI術(shù)后的基本病機(jī)是氣虛血瘀。也有很多專(zhuān)家認(rèn)為氣虛血瘀是其基本病機(jī)之一。

本研究所用的益氣活血方化裁于王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯，是北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科的協(xié)定方，自我院建院以來(lái)，積累了大量經(jīng)驗(yàn)，方中所用藥物有：黨參、黃芪、丹參、黃精、赤芍、郁金、陳皮、桃仁、紅花。其中黨參健脾益肺，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，二者合用補(bǔ)益心氣，心氣足則運(yùn)血有力，同時(shí)兼顧脾胃之氣，充后天之本，使氣血生化有源，氣旺則血能行，血行則瘀通，為君藥;丹參入心經(jīng)，涼血活血、祛瘀止痛，同時(shí)有去瘀生新的功效為臣藥;桃仁、紅花、赤芍、郁金有加強(qiáng)其活血化瘀止痛的功效，黃精加強(qiáng)君藥補(bǔ)氣之力，陳皮行氣健脾，助脾胃之升降，防補(bǔ)氣之藥壅滯脾胃，以上均為佐藥。諸藥合用，共同達(dá)成益氣活血之效，血為氣之母，氣為血之帥，補(bǔ)氣氣足，血行才能有力，血行才能防瘀，瘀去則心脈通，通則不痛，才能達(dá)到治療胸痹心痛之效?，F(xiàn)代研究的發(fā)現(xiàn)，黨參可以通過(guò)減少心肌細(xì)胞氧化、改善心肌能量代謝、改善心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量、抗凝、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂等多個(gè)方面起到保護(hù)心肌，減少其缺血性損傷的作用，進(jìn)而治療冠心病胸痹心痛病[8-10]。黃芪對(duì)于冠心病的影響，體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：1）對(duì)心肌缺血細(xì)胞的保護(hù)[11];2）減少心肌缺血再灌注損傷對(duì)心肌的損傷[12];3）促進(jìn)受損心肌的再生[13-14];4）抑制心室重塑[15-16];5）通過(guò)增加心肌細(xì)胞上β受體的數(shù)目、抑制Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶和影響心肌細(xì)胞鈣離子來(lái)達(dá)到強(qiáng)心的作用[17];6）抗心律失常[18]。

本研究益氣活血方觀察組和對(duì)照組在治療前的中醫(yī)證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療7 d后，2組在治療前后比較均有明顯改善，而且益氣活血方觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組。中醫(yī)認(rèn)為UA患者歸屬于“胸痹心痛”病的范疇，最常見(jiàn)的原因是心氣虛衰，心神失養(yǎng)、瘀血痹阻，心脈不通。不通則痛，不榮則痛，則發(fā)為胸痛;心氣虛衰，血脈痹阻，胸中氣機(jī)失常則發(fā)為胸悶;肺朝百脈，心脈痹阻則肺的氣機(jī)失暢發(fā)而為喘;心失所養(yǎng)則心悸，汗為心之液，心氣不足則失于固攝發(fā)為自汗;心藏神，心氣不足，則心神失養(yǎng)而失眠。PCI作為目前最有效的治療方法，有中醫(yī)破血逐瘀之功，故而各種瘀血閉阻導(dǎo)致的癥狀在PCI術(shù)后都會(huì)得到明顯的改善，這也就是2組中醫(yī)證候都明顯改善的原因。但是PCI術(shù)同時(shí)也是一種有創(chuàng)的治療方法，對(duì)血管內(nèi)膜會(huì)有損傷，而且支架的釋放也會(huì)使大量的微小血栓掉落血管遠(yuǎn)端，這些在中醫(yī)看來(lái)都會(huì)導(dǎo)致患者的血瘀，同時(shí)大破之法，中醫(yī)認(rèn)為會(huì)耗傷氣血，所以在PCI術(shù)后，氣虛也會(huì)加重。而益氣活血湯組的中醫(yī)證候積分明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明益氣活血方在治療UA患者PCI術(shù)后確實(shí)療效顯著。各單項(xiàng)癥狀方面，益氣活血方觀察組和對(duì)照組患者在治療前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療7 d后，2組患者的胸痛、胸悶2個(gè)主要癥狀和氣喘、心悸、自汗3個(gè)次要癥狀均得到改善，而且胸痛、心悸和自汗3個(gè)癥狀的改善明顯優(yōu)于單獨(dú)西藥對(duì)照組，胸痛為心脈不通而痛、心脈失養(yǎng)不榮則痛，心悸為心氣虛衰，心失所養(yǎng)導(dǎo)致，汗為心之液，心氣虛則自汗。中醫(yī)方面方中重用黃芪、黨參大補(bǔ)心氣，氣旺則運(yùn)血有力，胸痛減輕，心脈得養(yǎng)，則心悸消失，心氣足則攝汗有力，自汗當(dāng)止，桃仁、紅花活血化瘀，通則不痛，外加郁金、芍藥和丹參涼血散瘀止痛，胸痛、心悸得到明顯緩解?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后的胸痛患者有1/3存在微血管功能障礙，另外由于有多支冠脈病變，考慮到手術(shù)的復(fù)雜程度等，在臨床上會(huì)有不完全血運(yùn)重建的存在，同時(shí)還有冠脈痙攣等因素的參與[19-21]，這些都是導(dǎo)致PCI術(shù)后，患者胸痛緩解不明顯的原因。而有研究表明黃芪可以誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮合酶（Nitric Oxide Synthase，NOS），刺激NO的生成，來(lái)擴(kuò)張血管，同時(shí)還可以增強(qiáng)低分子肝素抑制凝血酶生成，促進(jìn)側(cè)支微循環(huán)等，進(jìn)而改善冠脈供血、緩解胸痛，黨參同樣也具有改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管，進(jìn)而緩解胸痛的作用;而丹參、桃仁、紅花等則是通過(guò)抗凝、抗血小板的方式來(lái)改善微循環(huán)，進(jìn)而改善胸痛癥狀;心悸多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心律失常、心功能不全、心肌炎、部分神經(jīng)官能癥等對(duì)應(yīng)，而研究表明黃芪通可以通過(guò)增加心肌細(xì)胞上β受體的數(shù)目、抑制Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶、影響心肌細(xì)胞鈣離子起到抗心律失常的作用;PCI術(shù)后的自汗在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面多數(shù)是因?yàn)樽灾魃窠?jīng)功能紊亂造成的，而黃芪則有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)紊亂的作用。2組患者不穩(wěn)定型心絞痛療效和心電圖均有明顯改善，但與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，這可能與PCI作為目前最有效的治療方法，益氣活血方觀察組是在這一陽(yáng)性治療的基礎(chǔ)進(jìn)行改善的，故而療效對(duì)比不顯著;6個(gè)月再住院率2組無(wú)明顯差異，這可能與樣本量偏小、單中心、觀察周期短有關(guān)。

綜上所述，益氣活血方在中醫(yī)證候方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，尤其是在胸痛、心悸和自汗這3個(gè)方面。但本研究屬于回顧性研究，受限于樣本量偏小、觀察周期短、單中心。進(jìn)一步研究可進(jìn)行大樣本，長(zhǎng)時(shí)間的前瞻性研究，評(píng)價(jià)益氣活血方治療不穩(wěn)定型心絞痛（氣虛血瘀型）PCI術(shù)后患者的臨床療效。

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（2020-06-16收稿 本文編輯：王明）