唐奇志 萬小露 葉倩樺

摘要 甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)與子宮肌瘤都是女性常見疾病。隨著人們健康意識(shí)的提高以及超聲檢查的廣泛應(yīng)用，3種疾病的檢出率不斷升高。近年來西醫(yī)及中醫(yī)學(xué)研究均發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)與子宮肌瘤的發(fā)生存在一定的關(guān)聯(lián)性。西醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，三者均歸屬于下丘腦-垂體-腺體軸，均受雌激素水平影響，有相似的生理病理基礎(chǔ);從中醫(yī)學(xué)理論分析，甲狀腺、乳腺與胞宮位于足厥陰肝經(jīng)所過之處，均會(huì)受情志因素影響，氣郁、瘀血、痰濁是其共同的病理產(chǎn)物，治療都以疏肝散結(jié)為治療總則，故3種疾病在中醫(yī)病因病機(jī)及治療上有相似之處。本文從西醫(yī)、中醫(yī)發(fā)病機(jī)制角度，重新認(rèn)識(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生與子宮肌瘤內(nèi)在相關(guān)性，以期臨床中實(shí)現(xiàn)早預(yù)防、早診斷、早治療。

關(guān)鍵詞 甲狀腺結(jié)節(jié);乳腺結(jié)節(jié);子宮肌瘤;發(fā)病機(jī)制;雌激素;中醫(yī);足厥陰肝經(jīng);下丘腦-垂體-腺體軸

Internal Relationship among Thyroid Nodules，Breast Nodules，and Uterine Fibroids

TANG Qizhi，WAN Xiaolu，YE Qianhua

（Guangdong Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，F(xiàn)oshan 528200，China）

Abstract Thyroid nodules，breast nodules，and uterine fibroids are common in women.As health maintenance is gradually emphasized and ultrasonography is popularized，the detection rate of the three is on the rise.Recent research in both western and traditional Chinese medicine suggests the certain correlation among thyroid nodules，breast nodules，and uterine fibroids.According to western medicine，thyroid，mammary glands，and uterine are all on the hypothalamic-pituitary-gonadal axis，which are regulated by estrogen level and have similar physiological and pathological basis.In traditional Chinese medicine，thyroid，mammary glands，and uterine are located where the liver meridian of foot jueyin passes，and all of them are affected by emotional factors.Qi depression，blood stasis，and phlegm turbidity are the common pathological products of these diseases，and the treatment principle of these three diseases should be soothing liver and dissipating mass.Therefore，the etiology，pathogenesis，and treatment of these three diseases are similar in traditional Chinese medicine.From the perspective of the pathogenesis in western medicine and traditional Chinese medicine，this paper renews the understanding of the internal correlation among thyroid nodules，breast nodules，and uterine fibroids，which is expected to serve as a reference for the early prevention，diagnosis，and treatment of them.

Keywords Thyroid nodule; Breast nodule; Uterine fibroid; Pathogenesis; Estrogen; Traditional Chinese medicine; Liver meridian of foot jueyin; Hypothalamic-pituitary-gonadal axis

中圖分類號(hào)：R241文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.05.021

甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)與子宮肌瘤都是女性常見的疾病，隨著工作、生活壓力不斷增大，以及超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，近年來甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤發(fā)病率不斷升高，2種或3種疾病同時(shí)存在的情況不斷增多，且3種疾病的發(fā)病機(jī)制可能也存在相關(guān)性。本文旨在探討3種疾病的病機(jī)共性，為臨床診治提供依據(jù)。

1 流行病學(xué)概況

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見疾病，我國大陸調(diào)查研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率32%，男性患病率為26%，女性患病率為39%[1]。若采用高分辨率超聲檢查，19%～68%的正常人可檢出甲狀腺結(jié)節(jié)[2-3]。乳腺結(jié)節(jié)指彩色超聲普查中發(fā)現(xiàn)的乳腺低回聲結(jié)節(jié)，并不是病的名稱，也不是病的定性，只是超聲診斷形容乳腺中腫物的通稱，通常乳腺結(jié)節(jié)包括乳腺囊性增生、乳腺纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤等良性腫瘤[4]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國育齡婦女乳腺疾病患病率高達(dá)68.33%[5]，其中乳腺增生癥是患病率最高的乳腺疾病，發(fā)病率達(dá)80%[6]。子宮肌瘤，又稱子宮平滑肌瘤，由子宮平滑肌增生而成，是婦科臨床常見病和多發(fā)病之一，為女性生殖器中最常見的良性腫瘤。本病發(fā)生率約為70%，其中育齡女性子宮肌瘤的發(fā)病率達(dá)20%～25%[7-8]。在對(duì)3種疾病發(fā)病相關(guān)性的國外研究表明，子宮腺瘤患者中乳腺纖維腺瘤發(fā)生率為65%，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為38.7%;而在子宮正常的患者中，乳腺纖維腺瘤的發(fā)生率為35%，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率為20%。因此可以推測，女性子宮肌瘤的發(fā)病率會(huì)增加甲狀腺結(jié)節(jié)和乳腺纖維腺瘤的發(fā)生[9]。國內(nèi)研究人員調(diào)查顯示，在17 085例女性體檢人群中，甲狀腺良性疾病總患病率達(dá)54.5%，乳腺良性疾病總患病率為52.5%，子宮肌瘤總患病率16.7%，且其中每2種疾病的發(fā)病情況都顯示顯著正相關(guān)[10]。王營營和錢秋海[11]研究顯示，彩色超聲波檢測出甲狀腺損害患者同時(shí)伴有乳腺增生、子宮肌瘤的陽性率為94.3%。研究也表明，子宮肌瘤與乳腺增生相關(guān)，說明子宮肌瘤患者未來發(fā)生乳腺增生的風(fēng)險(xiǎn)更大[12-13]。對(duì)乳腺增生與甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)性的多項(xiàng)研究表明，與非乳腺增生組比較，乳腺增生組甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率明顯升高，二者發(fā)病率呈現(xiàn)明顯相關(guān)性;同時(shí)近年來多項(xiàng)研究也表明，甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤3種疾病發(fā)生率或者其中2種疾病發(fā)病率存在相關(guān)性[14-18]。2D4158CE-F34A-4EE2-AEA7-3E1366F33F31

2 西醫(yī)學(xué)的共性及聯(lián)系

從西醫(yī)學(xué)角度來看，3種疾病雖然是不同的疾病、不同系統(tǒng)的疾病，但三者都會(huì)受下丘腦-垂體-腺體軸調(diào)控。通過下丘腦-垂體-腺體軸的正反饋、負(fù)反饋調(diào)節(jié)來正常工作，任何影響丘腦-垂體-腺體軸的正負(fù)反饋調(diào)節(jié)因素，都會(huì)導(dǎo)致與此軸相關(guān)的腺體出現(xiàn)異常，因此三者存在共同的生理基礎(chǔ)。研究表明，甲狀腺、乳腺、子宮3種器官組織細(xì)胞中均存在雌激素受體（Estrogen Receptor，ER），雌激素能促進(jìn)3種組織細(xì)胞的生長[19-21]。子宮和乳腺均為下丘腦-垂體-卵巢軸的靶器官，二者關(guān)系密切，且隨著卵巢激素的周期性變化，子宮內(nèi)膜和乳腺均發(fā)生同步變化。在卵巢過度或不平衡的刺激下，子宮平滑肌細(xì)胞或乳腺上皮細(xì)胞過度增殖而形成腫塊，于是形成了子宮肌瘤或乳腺增生[22-23]。同時(shí)，雌激素水平變化又可通過刺激甲狀腺細(xì)胞上的受體，影響甲狀腺素的合成、分泌，促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞增殖形成結(jié)節(jié)。有報(bào)道稱，雌激素提高了患子宮肌瘤女性發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的概率。國外研究表明，女性子宮肌瘤與甲狀腺結(jié)節(jié)明確相關(guān)，雌激素可能在子宮肌瘤和甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生中起關(guān)鍵作用[24]。因此內(nèi)分泌紊亂及雌激素水平波動(dòng)均可使甲狀腺、乳腺、子宮組織出現(xiàn)異常增生。

3 中醫(yī)學(xué)的共性及聯(lián)系

3. 病因相關(guān)性 甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)“癭瘤”“癭病”“肉癭”等范疇。古代醫(yī)家認(rèn)為水土因素、情志內(nèi)傷是造成本病的重要因素，《濟(jì)生方·癭瘤論治》指出：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無留滯之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！庇秩纭妒?jì)總錄》載：“癭瘤乃憂恚氣結(jié)所出，且婦人多有之，蓋憂恚甚于男子也?！迸R床中甲狀腺結(jié)節(jié)患者也多有情志異常、焦慮抑郁等情志不遂史，女性多于男性。乳腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)“乳癖”“乳核”“乳痞”等范疇，《瘍醫(yī)大全·乳痞門主論》論：“乳癖乃乳中結(jié)核……多由思慮傷脾，怒惱傷肝，郁結(jié)而成也。”《潘氏外科秘本九種·瘍癥歌訣》載“乳癖厥陰郁積成，喜消怒長卵之形”，均指出情志不暢、肝氣郁結(jié)是乳腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵成因。情志因素是導(dǎo)致甲狀腺和乳腺疾病的重要致病因素。子宮，又稱胞宮、女子胞等，位于小腹正中，具有主持月經(jīng)和孕育胎兒的作用，子宮肌瘤屬于中醫(yī)學(xué)“石瘕”“癥瘕”范疇，情志異常，氣機(jī)郁滯，影響子宮的功能，氣行不暢影響血行，最終導(dǎo)致血瘀;瘀血留滯，日久形成癥瘕。由此可見，3者常見于女性，均有情志不遂病史，情志因素是導(dǎo)致這3種疾病的共同病因。

3.2 病理產(chǎn)物相關(guān)性 情志異?？蓪?dǎo)致氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)使氣機(jī)運(yùn)行不暢，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)影響津液運(yùn)行，形成痰濕，而痰濕阻絡(luò)，又會(huì)影響血液運(yùn)行，形成瘀血，最終出現(xiàn)痰瘀互結(jié)。痰瘀搏結(jié)于頸前，發(fā)為癭瘤;聚于乳絡(luò)，發(fā)為乳癖;聚于胞宮發(fā)為子宮肌瘤。氣郁、瘀血、痰濁均是3種疾病發(fā)病過程中形成的病理產(chǎn)物，3種病理產(chǎn)物可相互影響。3種疾病具有共同的病理產(chǎn)物，因而也形成了三者發(fā)病過程的共性。林蘭教授提出了“結(jié)節(jié)體質(zhì)”，認(rèn)為中醫(yī)治療應(yīng)以疏肝散結(jié)為治療總則，以調(diào)暢氣機(jī)為主，兼以活血、化痰、軟堅(jiān)散結(jié)。3種疾病可采用相同的方法治療，但具體治法應(yīng)各有側(cè)重。體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的治療思想[25]。

3.3 病位相關(guān)性 《臨證指南醫(yī)案》曰：“女子以肝為先天”，表明肝在女性的生理、病理過程中具有重要作用。甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)與子宮肌瘤均與肝、脾密切相關(guān)，女性最易受情志因素影響，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)行不暢，終致全身多處發(fā)生疾病。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志，與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的發(fā)生密切相關(guān)[26]。甲狀腺位于頸部兩側(cè)，足厥陰肝經(jīng)、任脈與足少陰腎經(jīng)循行于此，故主要與肝相關(guān)，情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，影響氣血、津液運(yùn)行，木郁乘土，脾運(yùn)失常，痰濕內(nèi)生，使氣、痰、瘀發(fā)于頸前，發(fā)為“癭病”。乳腺結(jié)節(jié)的發(fā)生主要與足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)相關(guān)。子宮肌瘤的發(fā)病主要與足厥陰肝經(jīng)相關(guān)，情志不遂，導(dǎo)致憂思傷脾，郁怒傷肝，肝氣不疏，氣血郁滯，脾虛不運(yùn)，痰濁內(nèi)生，發(fā)為乳房結(jié)節(jié)、癥瘕。三者病位都與肝、脾相關(guān);從臟腑功能而言，肝主生發(fā)，肝主疏泄，肝主藏血，脾主運(yùn)化，亦與甲狀腺、乳腺、子宮三者的生理、病理機(jī)制密切相關(guān)。

3.4 經(jīng)絡(luò)相關(guān)性

3.4. 足厥陰肝經(jīng)循行與病因病機(jī)的共性 《靈樞·經(jīng)脈》對(duì)足厥陰肝經(jīng)的循行做了詳細(xì)記載：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于齒?！庇纱丝梢?，從發(fā)病部位看，甲狀腺、乳房和胞宮均位于足厥陰肝經(jīng)所過之處，與肝經(jīng)密切相關(guān)，三者通過經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系。3種疾病具有共同的病因病機(jī)，因此易出現(xiàn)在足厥陰肝經(jīng)循行的多個(gè)部位，也是3種疾病合并出現(xiàn)的重要原因。仝小林教授提出，癭瘤為任脈及肝、腎二經(jīng)所系[27]。乳房與乳頭分別為足陽明胃、足厥陰肝經(jīng)所屬，肝脈絡(luò)于胸脅，沖任二脈同起于胞中，沖、任之氣可向上分別布于胸中、膻中，將乳房與胞宮上下聯(lián)系。沖任二脈本于肝腎，二脈的充盛又得益于肝腎精血的充足，因此從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)來說，甲狀腺、乳腺與子宮三者與沖任二脈也密切相關(guān)。

3.4.2 足厥陰肝經(jīng)與下丘腦-垂體-腺體軸的共性?? 足厥陰肝經(jīng)與下丘腦-垂體-腺體軸密切相關(guān)，足厥陰肝經(jīng)循行“上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔”，從經(jīng)絡(luò)循行角度看，中醫(yī)之“肝”與“腦”聯(lián)系密切。清·陳士鐸《辨證奇聞·卷三》載：“腦氣不足，則肝之氣應(yīng)之，肝氣太虛，不能應(yīng)腦……治之法，必須大補(bǔ)其肝氣，使肝足以應(yīng)腦，則肝氣足而腦氣亦足也。”指出肝氣通于腦，腦氣不足可治之于肝。其次，肝主生發(fā)，有生發(fā)萬物之特性，從生理學(xué)角度而言，下丘腦-垂體-腺體軸分泌激素，不僅可以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌腺體的功能，還能調(diào)控人體的生長發(fā)育，與中醫(yī)學(xué)肝主生發(fā)的功能相對(duì)應(yīng)。肝主疏泄與腺體的分泌功能相關(guān)，腺體可分泌相關(guān)的激素，激素亦屬于精微物質(zhì)，故腺體的疏泄活動(dòng)當(dāng)由肝所主[28]。由此可見，足厥陰肝經(jīng)與下丘腦-垂體-腺體軸的共性也體現(xiàn)在功能的相關(guān)性上。2D4158CE-F34A-4EE2-AEA7-3E1366F33F31

4 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生與子宮肌瘤三者都受下丘腦-垂體-腺體軸調(diào)控，且都有共同的激素受體，甲狀相關(guān)腺激素與雌激素相互作用于三者靶腺，可能構(gòu)成了三者發(fā)病率顯著相關(guān)的生理病理基礎(chǔ);在治療上主要以調(diào)節(jié)激素及手術(shù)治療為主。雖然目前西醫(yī)學(xué)研究不能明確3種疾病之間的因果關(guān)系，但是對(duì)這3類疾病的共同發(fā)病機(jī)制有了新的思路。從中醫(yī)學(xué)的角度分析，三者同屬于肝經(jīng)，病位相關(guān)，皆以情志失調(diào)、氣機(jī)失常為主要病因，進(jìn)而產(chǎn)生氣郁、瘀血、痰濁，最終導(dǎo)致肝脾腎臟腑功能失調(diào)，在病因病機(jī)上具有共同的基礎(chǔ)。本文通過探討3種疾病可能的共同發(fā)病機(jī)制，希望實(shí)現(xiàn)疾病的早預(yù)防、早診斷、早治療，為臨床診斷及治療提供有價(jià)值的理論依據(jù)和治療思路。

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（2020-06-08收稿 本文編輯：芮莉莉）2D4158CE-F34A-4EE2-AEA7-3E1366F33F31