張 寧，廖 丹

（綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

維持性血液透析（MHD）是臨床上治療終末期腎病的主要手段，有助于延長患者的生存期。相關的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截止至2016 年底，我國接受MHD 的患者逾44 萬人次，原因是糖尿病腎病患者的數(shù)量增多、社保覆蓋面提升及健康知識普及的程度提高等[1]。進行MHD 時，透析的充分性與患者的預后密切聯(lián)系。對此，相關研究參照正規(guī)尿素動力學模型，通過采集患者的血液測定其尿素清除指數(shù)（spKT/V）來反映透析的充分性。美國腎臟病患者生存質(zhì)量指南（K/DOQI）[2]設定了spKT/V 的最小值及目標值，分別為1.2、1.4。基于上述規(guī)范的確立，相關研究以spKT/V 為依據(jù)，探討高溶質(zhì)清除劑量與低溶質(zhì)清除劑量MHD 患者的預后，但所獲結(jié)論分歧較大。一方觀點認為高溶質(zhì)清除劑量不會使患者在生存方面獲益，另一方觀點則認為高溶質(zhì)清除劑量可減少患者的新發(fā)心血管事件，降低其死亡率[3-4]?；诖耍疚奶接懖煌诰€尿素清除率對MHD 患者近期預后的影響，以期為改善其預后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 基線資料

于2016 年2 月至2019 年2 月期間從我院透析中心接受MHD 的患者中選取120 例經(jīng)在線尿素清除率監(jiān)測器（OCM）測定單次尿素清除指數(shù)（KT/Vocm）的患者進行前瞻性研究。其納入標準是：具有進行MHD 的指征，符合《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[5]中的相關規(guī)定，殘腎腎小球濾過率（GRF）＞2 mL/min/1.73 m2；每周進行2 次MHD，且透析的時間≥3 個月；透析期間單次KT/Vocm 處于1.10 ～1.54 之間；永久血管通路為自體動靜脈瘺管或人造血管。其排除標準是：入組前存在重度感染；存在嚴重的心功能不全；合并有惡性腫瘤；每周需接受≥4 次的MHD。其剔除標準是：觀察組患者經(jīng)8 周MHD 后KT/Vocm ＜1.55。隨機將其分為對照組和觀察組，每組各有患者60 例。其中觀察組患者中有4 例患者經(jīng)8 周MHD 后KT/Vocm ＜1.55，故將其剔除，最終納入患者56 例。在對照組60 例患者中，有男34 例，女26 例；其年齡為42 ～73歲，平均年齡為（54.06±6.13）歲；其身高為145 ～186 cm，平均身高為（169.62±3.17）cm；其體重為38 ～87 kg，平均體重為（60.12±8.12）kg；其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、多囊腎、其他腎臟病的患者分別有28例、18 例、7 例、4 例、3 例。在觀察組56 例患者中，有男32 例，女24 例；其年齡為39 ～74歲，平均年齡為（54.21±6.19）歲；其身高為146 ～188 cm，平均身高為（169.07±3.35）cm；其體重為39 ～88 kg，平均體重為（60.03±8.07）kg；其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、多囊腎、其他腎臟病的患者分別有27 例、17 例、6 例、4 例、2 例。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

在兩組患者進行MHD 前均嚴密監(jiān)測其血壓、血脂、血糖及心率等指標。對照組患者采用之前的血液透析方案進行治療，透析機選用經(jīng)德國Fresnius 公司生產(chǎn)的4008s 型透析機，透析器選用聚砜纖維- 聚乙烯吡咯烷酮FX10 透析器，透析液為碳酸氫鹽，抗凝劑為低分子肝素。以自體動靜脈內(nèi)瘺、人工血管內(nèi)瘺留置導管作永久血管通路，透析血流量（Qb）為250 mL/min，透析泵血液流量（Qd）為500 mL/min，每周治療2次，每次治療4 h。觀察組患者于對照組治療方案的基礎上，適當調(diào)整Qb 至300 mL/min、Qd 至800 mL/min，略增加透析時間（增加10 min），適度增加動靜脈內(nèi)瘺穿刺距離（使動靜脈內(nèi)瘺穿刺距離＞10 cm），持續(xù)治療8 周，控制其KT/Vocm ≥1.55，余下步驟同對照組患者。兩組患者均于透析開始時啟用在線尿素清除率監(jiān)測器（OCM），按要求輸入患者的性別、年齡、身高、紅細胞比容（HCT）等信息，統(tǒng)計治療結(jié)束時其KT/Vocm。

1.3 觀察指標

對兩組患者均隨訪1 年，比較其不良反應的發(fā)生率、主要心腦血管事件的發(fā)生率、1 年死亡率及腎臟疾病生活質(zhì)量簡表（KDQOL-SFTM）[6]的評分。其中，不良反應包括肌肉痙攣、關節(jié)疼痛、低血壓、惡心嘔吐等；主要心腦血管事件包括腦梗死、腦出血、心律失常、心肌梗死、心力衰竭等；KDQOL-SFTM包括3 個腎特異性量表〔腎病負擔量表（BKD）、腎病癥狀/ 問題量表（SPL）、腎病影響量表（EKD）〕和2 個來自SF-12 版本的一般健康相關生活質(zhì)量量表（HRQOL）中的分量表〔軀體狀況量表（PCS）和心理狀況量表（MCS）〕。每個量表的原始評分均按總分100 分進行線性轉(zhuǎn)換，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。該量表的信效度良好，擬合指數(shù)（CFI）為0.990，均方近似誤差（RMSEA）為0.046，各量表的Cronbach’s α 系數(shù)除MCS 為0.63 外，其余量表均≥0.80。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應發(fā)生率、主要心腦血管事件發(fā)生率及1 年死亡率的比較

治療后，觀察組患者不良反應的發(fā)生率和主要心腦血管事件的發(fā)生率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的1 年死亡率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1、表2。

表1 兩組患者不良反應發(fā)生率的比較

表2 兩組患者主要心腦血管事件發(fā)生率及1 年死亡率的比較

2.2 治療前后兩組患者KDQOL-SFTM 評分的比較

治療前，兩組患者KDQOL-SFTM中各分量表的評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者KDQOL-SFTM中的BKD 評分、SPL 評分、EKD 評分、PCS 評分和MCS 評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者KDQOL-SFTM 評分的比較（分，±s）

表3 治療前后兩組患者KDQOL-SFTM 評分的比較（分，±s）

注：a 與本組治療前相比，P ＜0.05。

組別 BKD 評分 SPL 評分 EKD 評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=60） 42.25±10.12 58.12±13.16a 57.12±12.58 68.91±15.67a 49.06±11.36 61.34±13.29a觀察組（n=56） 41.89±9.78 67.35±15.24a 57.65±12.72 77.03±16.41a 50.31±11.25 68.37±1.34a t 值 0.195 3.498 0.226 2.726 0.595 3.939 P 值 0.846 0.001 0.822 0.007 0.553 ＜0.001續(xù)表組別 PCS 評分 MCS 評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=60） 46.38±9.36 57.02±11.07a 48.13±9.13 58.23±11.56a觀察組（n=56） 46.19±9.24 66.94±12.65a 48.22±9.08 67.05±13.02a t 值 0.110 4.502 0.053 3.864 P 值 0.913 ＜0.001 0.958 ＜0.001

3 討論

以往由于spKT/V 是經(jīng)MHD 患者透析前后血液采集檢測尿素氮水平并按Daugirdas Ⅱ共識計算得出，考慮到患者對反復抽血的依從性較低，故spKT/V 的臨床實用性不強。此外，取血操作的規(guī)范性、容量估計的偏差度等人為因素均可導致spKT/V 測量失準，且于透析后采血存在尿素反跳現(xiàn)象，測得假性降低的尿素氮水平可使spKT/V 增高，從而過度評估了患者實際的尿素氮清除率。由德國Fresenius 公司基于尿素與離子清除率間的直接關系所研發(fā)的在線尿素清除率監(jiān)測器（OCM），可通過兩個電導率探頭測定透析液進出前后的電導度和主要鈉離子水平用以推算spKT/V，無需多次采血，且不受體外通路、心肺再循環(huán)及尿素再分布的影響，由儀器界面實時動態(tài)顯示的KT/Vocm 可很好地反映患者透析的情況。鄭欣等[7]、侯國存等[8]發(fā)現(xiàn)KT/Vocm 與spKT/V 之間呈高度正相關，且侯國存等[8]界定透析充分性的KT/Vocm 閾值為1.1。本文納入120 例KT/Vocm 處于1.10 ～1.54 之間的MHD 患者進行研究，為避免高危因素對MHD 患者的預后產(chǎn)生影響，依循相關指南標準納入GRF ＞2 mL/min/1.73 m2且每周進行2 次MHD 治療的患者，盡量減少相關因素對結(jié)果造成的干擾。本研究為提升觀察組患者的單次KT/Vocm，經(jīng)檢閱相關研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，對Qb、Qd、透析時間及動靜脈內(nèi)瘺穿刺間距等進行適度調(diào)整有助于提升透析的充分性，進而提高患者的單次KT/Vocm。本研究中經(jīng)8 周MHD 后，使觀察組患者的單次KT/Vocm ≥1.55，且為避免《中國血液透析充分性臨床實踐指南》中提及得到spKT/V ≥1.80 對患者生存率并無益處，故控制其單次KT/Vocm ≤1.65。研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者不良反應的發(fā)生率和主要心腦血管事件的發(fā)生率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者KDQOL-SFTM中各分量表的評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？梢?，將MHD 患者的單次KT/Vocm 提升至1.55 以上，有助于提高其生活質(zhì)量，降低其不良反應和主要心腦血管事件的發(fā)生率。本研究中兩組患者的1 年死亡率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這與Ashby 等[11]研究證實高溶質(zhì)清除劑量可改善MHD 患者的心血管結(jié)局，但對其生存率并未體現(xiàn)出優(yōu)越性相一致。

綜上所述，對患者進行MHD 期間，將其KT/Vocm 提升至1.55 ～1.65 之間，可降低其不良反應和心腦血管事件的發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量，改善其近期預后。