蔡道玲

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣西 南寧，530021）

近年來，肺癌的發(fā)病率仍呈不斷上升的趨勢，已經(jīng)成為嚴重影響人類身體健康的主要疾病之一［1］。臨床上，手術(shù)是肺癌的主要治療方式［2］，但術(shù)后較易出現(xiàn)肺不張、肺部感染、靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥［3-4］，嚴重影響術(shù)后康復(fù)，增加患者的痛苦和負擔。圍手術(shù)期功能鍛煉是改善患者呼吸功能和減少術(shù)后并發(fā)癥的有效方法。但由于術(shù)后傷口疼痛、對功能鍛煉認識不足等因素影響，患者在圍手術(shù)期功能鍛煉依從性并不高［5］。健康教育是護理工作的重要組成部分，是提高圍手術(shù)期功能鍛煉依從性的重要手段。格林模式（Precede-Proceed模式）是一種獲得知識和改變態(tài)度、行為的健康促進模式，由美國健康教育學(xué)家Green等1980年創(chuàng)立并逐步完善［6-7］。本研究將基于格林模式的健康教育用于肺癌患者圍手術(shù)期功能鍛煉中，旨在提高臨床健康教育的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸瘤外科住院治療的肺癌患者104例為研究對象，納入標準：①符合《原發(fā)性肺癌診療指南（2018版）》［1］診斷標準，并經(jīng)纖維支氣管鏡檢和病理學(xué)檢查診斷為肺癌。②年齡≥18歲，行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者。③思維清晰，具有正常溝通交流閱讀理解能力；④簽署知情同意書，自愿參與，配合研究。排除標準：①有視力、聽力障礙、意識障礙等無法配合的患者；②對疾病不知情，無法配合調(diào)查研究者。③中途退出無法配合患者。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組。對照組52例患者，男31例，女21例；年齡48～73歲，平均（61.79±6.754）歲，文化程度：初中及以下22例，高中或中專以上30例。TNM分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期17例，Ⅲa期8例。觀察組52例患者，男33例，女19例；年齡49～71歲，平均（61.08±6.38）歲，文化程度：初中及以下20例，高中或中專即以上32例。TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期18例，Ⅲa期9例。兩組患者性別、年齡、文化程度、TNM分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組實施傳統(tǒng)健康教育，包括術(shù)前戒煙指導(dǎo)，肺部感染預(yù)防知識、咳嗽、咳痰的正確方法，肺功能鍛煉方法，術(shù)后上肢運動，下肢運動，平地行走、呼吸操等，健康教育形式以健康宣傳手冊，床旁宣教、演示，隨機答疑等方式。

觀察組基于常規(guī)護理，運用格林模式進行圍手術(shù)期功能鍛煉健康教育。

1.2.1 科室組建圍手術(shù)期健康宣教小組

健康宣教小組成員包括主治醫(yī)師1名，護士長1名，高年資護士2名，康復(fù)科醫(yī)師1名、碩士研究生1名。進行干預(yù)前調(diào)查：健康宣教小組進行肺癌患者圍手術(shù)期功能鍛煉依從性進行前期調(diào)查和評估。隨機選取20例肺癌圍手術(shù)期患者和科室5名責任護士進行面對面深入訪談，并結(jié)合文獻回顧，將影響肺癌患者圍手術(shù)期功能鍛煉依從性的相關(guān)因素歸納為傾向因素、促成因素和強化因素三個方面。

1.2.2 格林模式健康干預(yù)的實施和評價

根據(jù)歸納總結(jié)的三個方面的因素，針對性地制定健康教育策略，并實施健康促進。

1.2.2.1 針對傾向因素：制定患者圍手術(shù)期功能鍛煉計劃，健康宣教小組總共開展次以PPT課件為主要形式的專題講座，分別于患者術(shù)前1周內(nèi)開展1次、出院前1天開展1次。每次講座約20 min，系統(tǒng)性對患者進行培訓(xùn)。術(shù)前術(shù)后進行功能鍛煉一對一指導(dǎo)，并將呼吸功能鍛煉方式制作成思維導(dǎo)圖卡，發(fā)放給患者或家屬，輔助使用呼吸操視頻教學(xué)，督促患者在圍手術(shù)期進行功能鍛煉練習(xí)，并評估每一位患者在功能鍛煉過程中存在的問題，健康宣教小組人員及時給予鼓勵或糾正。通過講座的形式以及集中訓(xùn)練、一對一指導(dǎo)的優(yōu)勢，讓患者對肺癌疾病相關(guān)知識和圍手術(shù)期功能鍛煉及術(shù)后并發(fā)癥有了較為系統(tǒng)的認識，知識的獲取有利于患者態(tài)度、信念的改善，從而促使行為的改變。

1.2.2.2 針對促成因素：科室建立健康教育督導(dǎo)機制，健康宣教小組同時兼任功能鍛煉督導(dǎo)工作，在圍手術(shù)期每日填寫功能鍛煉計劃表，評估并評價患者功能鍛煉計劃的完成情況并進行評分。針對未完成功能鍛煉計劃的患者進行深入交流和單獨指導(dǎo)，促使患者及家屬積極配合。在一對一宣教過程中輔助使用呼吸功能思維導(dǎo)圖卡和肺康復(fù)操視頻，豐富健康宣教手段，增加功能鍛煉宣教的趣味性，以提高患者的積極性。

1.2.2.3 針對強化因素：建立患者圍手術(shù)期功能鍛煉評價、反饋機制。首先，督導(dǎo)小組在患者住院期間每日及時收集患者反饋信息，填寫反饋信息表，以便及時修正宣教內(nèi)容和方式。其次，政策方面，科室給予支持，評選健康教育之星，增加宣教積極主動性。將患者的圍手術(shù)期功能鍛煉計劃納入科室質(zhì)量管理系統(tǒng)，強化政策支持。再次，要求患者家屬參與到患者的健康宣教培訓(xùn)課程中，在培訓(xùn)患者相關(guān)知識的同時，對患者家屬進行健康教育，以得到患者家屬的積極配合支持，強化患者社會支持系統(tǒng)。

1.3 效果評價

1.3.1 肺癌功能鍛煉依從性量表

該量表由邱萍萍［8］等編制修訂，該量表包括呼吸功能訓(xùn)練（4條目）、咳嗽咳痰訓(xùn)練（2條目）、軀干、四肢活動（3條目）、床下活動（2條目）、交流與反饋（4條目）等5個維度共15個條目，每個條目采用0～4分5級評分法，分值越高，相應(yīng)維度功能鍛煉依從性水平越高。量表內(nèi)部一致性信度：Cronbachs'α系數(shù)0.86，CVI為0.96，信效度良好。

1.3.2 肺癌疾病相關(guān)知識問卷

該問卷由劉丹丹［9］等編制，該問卷15個條目，每項用1～3分進行計分，患者依據(jù)實際情況進行回答，分別表示“不知道”、“部分知道”、“知道”3個等級。得分越高表示患者對肺癌疾病相關(guān)知識掌握越好，依據(jù)分值，將患者分為優(yōu)（37分～45分）、良（29分～36分）、一般（21分～28分）、差（＜21分）4個等級，其內(nèi)容效度（CVI）為0.92，內(nèi)部一致性Cronbachs'α0.799，有良好的信效度。

1.3.3 患者生活質(zhì)量評價

采用癌癥治療功能評價系統(tǒng)-肺癌模塊（FACT-L）［10］評估患者生活質(zhì)量，該量表包括生理狀況（7條目）、社會/家庭（7條目）、情感狀況（6條目）、功能狀況（7條目）、肺癌特異性模塊（9條目）等5個維度共36個條目，每個條目按0～4分進行計分，采用Likert5級評分法，得分越高則生活質(zhì)量越好。量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)0.55～0.083，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計分析

采用EpiData 3.1軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者功能鍛煉依從性得分比較

干預(yù)前，2組患者功能鍛煉依從性量表總分和各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組患者功能鍛煉依從性量表總分和各維度評分較干預(yù)前增加，且觀察組患者功能鍛煉依從性量表總分和各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者功能鍛煉依從性得分比較（±s） 分

表1 干預(yù)前后兩組患者功能鍛煉依從性得分比較（±s） 分

時間干預(yù)前組別觀察組（n=52）對照組（n=52）t P干預(yù)后 觀察組（n=52）對照組（n=52）t P呼吸功能8.27±1.21 8.21±1.27 0.237 0.813 11.29±0.99 10.79±1.05 2.485 0.015咳嗽咳痰6.52±0.87 6.83±0.86-1.183 0.073 7.88±0.51 6.92±0.88 6.802＜0.001軀干、四肢活動5.81±0.84 5.58±0.98 1.291 0.200 6.81±0.86 6.33±0.88 2.812 0.006床旁活動4.37±0.99 4.40±0.99-0.197 0.844 6.06±1.23 4.92±1.03 5.114＜0.001交流與反饋10.10±1.32 10.23±1.31-0.523 0.602 12.08±1.23 11.35±1.25 2.999 0.003總分35.06±2.15 34.87±2.33 0.438 0.662 44.12±2.82 40.50±2.77 6.598＜0.001

2.2 出院前兩組患者肺癌疾病相關(guān)知識掌握程度比較

出院前，觀察組患者肺癌疾病相關(guān)知識掌握程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.498，P＜0.01）。見表2。

表2 出院前兩組患者肺癌疾病相關(guān)知識掌握程度比較

2.3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較

干預(yù)前，兩組FACT-L量表總分和各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組FACT-L量表總分和各維度評分均較干預(yù)前升高，且觀察組FACT-L量表總分和肺癌特異性模塊維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組FACT-L量表得分比較（±s） 分

表3 干預(yù)前后兩組FACT-L量表得分比較（±s） 分

時間干預(yù)前組別觀察組（n=52）對照組（n=52）t P干預(yù)后 觀察組（n=52）對照組（n=52）t P生理功能14.92±1.56 14.90±1.72 0.060 0.952 16.69±1.79 16.04±1.88 1.818 0.072社會/家庭16.44±1.45 16.35±1.80 0.300 0.765 18.67±1.76 18.06±1.53 1.907 0.059情感狀況14.92±1.44 14.42±1.55 1.704 0.091 16.13±1.68 15.71±2.14 1.123 0.264功能狀況16.37±3.00 16.67±2.98-0.525 0.601 18.90±3.69 18.21±3.49 0.983 0.328肺癌特異性16.33±1.57 16，56±1.85-0.686 0.494 18.52±1.73 17.02±1.48 4.755＜0.01總分78.96±4.80 79.13±5.80-0.166 0.869 88.92±5.58 85.04±6.52 3.263 0.01

3 討論

格林模式包括連續(xù)循環(huán)的兩個階段9個步驟［11］，一階段即評估診斷階段：流行病學(xué)診斷、社會學(xué)診斷、教育組織診斷、行為環(huán)境診斷、管理政策診斷；二階段即實施、評價階段：包括實施、經(jīng)過評價、影響評價和結(jié)果評價。其中第一階段中的教育組織診斷是格林模式的核心，即找出促使目標人群的行為發(fā)生改變的傾向因素，促成因素、和強化因素，醫(yī)護人員再根據(jù)這三個方面的診斷內(nèi)容為患者制定個性化的健康教育方案，有針對性的解決問題，并及時評價宣教過程中存在的問題和患者的反饋，來及時修正教育方案，最終提高健康教育的效果。

臨床上常采用傳統(tǒng)單項灌輸式的健康宣教方法，患者由于缺乏醫(yī)學(xué)相關(guān)知識以及理解能力有限等因素影響，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員健康宣教的效果不理想。格林模式的優(yōu)勢在于醫(yī)務(wù)人員在制定健康干預(yù)前，從多維度來分析影響目標人群健康行為的因素，并將這些因素歸納為教育組織評估中的傾向因素、促成因素和強化因素，醫(yī)務(wù)人員再根據(jù)這三個方面因素的內(nèi)容，從生物、心理及社會各角度來制定綜合性干預(yù)策略。本研究結(jié)果顯示，觀察組運用格林模式進行健康宣教，干預(yù)后功能鍛煉依從性得分高于對照組（P＜0.01），提示該模式可以有效提高患者圍手術(shù)期功能鍛煉依從性。格林模式健康干預(yù)改變了對患者宣教的方式方法，此健康宣教方法從患者本身出發(fā)，從多維角度去制定相應(yīng)的健康干預(yù)策略來提高患者配合治療的積極性和主動性，此模式促進了患者及患者家屬和醫(yī)務(wù)人員之間的互動交流，不但有利于患者疾病的恢復(fù)，更有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。因此，格林模式是一種健康教育促進模式，這與國內(nèi)其他新的健康教育模式效果一致［12］。

2007年美國醫(yī)師協(xié)會臨床指南中指出：術(shù)后功能鍛煉，對預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥是有效的，但其效果取決于醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和管理及病人的依從性［13］。格林模式注重從知識的增加，到信念的改變，最終促進患者行為的提高，這也是知信行理論模式的核心意義所在。表2結(jié)果顯示，觀察組患者出院前疾病相關(guān)知識的掌握程度高于對照組（P＜0.05）。在該模式下的健康教育中，開展規(guī)范化的講座，集中訓(xùn)練，提供思維導(dǎo)圖卡片、視頻等，借助聲音、圖畫、視頻來刺激患者感官，通俗易懂地提高不同文化程度患者的積極性［14］，鼓勵患者積極參與健康教育活動，可改善健康結(jié)局和生活質(zhì)量［15］，從多方面去彌補患者知識不足的情況，從而改善了患者圍手術(shù)期功能鍛煉的行為。董翠萍等［16］也報道運用格林模式健康教育，能夠提高食管癌患者自我管理的認知和態(tài)度，改善患者自我管理行為。

肺癌患者癥狀較重，嚴重影響患者生活質(zhì)量［17］。Baker等［18］的研究發(fā)現(xiàn)，與其他類型的癌癥相比，肺癌患者的生活質(zhì)量更差。相關(guān)研究［19］認為，通過早期功能鍛煉，可以改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，利于康復(fù)。表4結(jié)果顯示，觀察組FACT-L量表總分和肺癌特異性模塊維度評分高于對照組（P＜0.05），提示基于格林模式的健康教育對肺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量具有改善作用。后續(xù)研究中可以通過延長干預(yù)時間和隨訪時間，來觀察對患者遠期生活質(zhì)量的影響?；诟窳帜Ｊ降慕】到逃岣吡嘶颊叩闹R，轉(zhuǎn)變了患者對待自身疾病的態(tài)度，提高了行為的改變，患者在圍手術(shù)期功能鍛煉依從性得到了有效的提升，這對改善術(shù)后生活質(zhì)量以及肺康復(fù)都具有重要的意義。

格林模式健康促進改變了醫(yī)護人員對患者宣教的方法，促進了患者和家屬主動參與健康宣教中，有利于改善患者自我管理疾病的知識、態(tài)度和行為。該模式有效提高患者疾病相關(guān)知識的掌握程度，通過開展系統(tǒng)講座、集中訓(xùn)練、一對一指導(dǎo)、反饋互動等方式，不但提高了患者功能鍛煉依從性，而且拉近了醫(yī)患之間的距離，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。在研究結(jié)果中，格林模式可以在一定程度上改善肺癌患者生活質(zhì)量，這對患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。在今后的研究中，可以進一步延長健康干預(yù)周期和隨訪時間，以進一步探討此模式對肺癌患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。