肱骨近端是骨原發(fā)惡性腫瘤好發(fā)部位

，手術(shù)切除是最主要的治療方式。肱骨腫瘤切除后常用重建方法包括腫瘤型假體、同種異體骨、同種異體骨復(fù)合自體骨、自體鎖骨移植等

，但對(duì)于腫瘤切除范圍較長(zhǎng)，殘余肱骨無(wú)法固定腫瘤型假體或異體骨大小不匹配的兒童患者，重建肱骨近端更是一種挑戰(zhàn)。游離腓骨重建作為一種生物重建方式廣泛用于外傷、感染、腫瘤等造成的骨缺損

，特別是帶血管蒂腓骨頭骨骺移植，對(duì)于大范圍骨缺損具有骨愈合率高、感染率低等優(yōu)點(diǎn)

。但國(guó)內(nèi)在肱骨近端腫瘤切除后使用帶血管蒂腓骨頭骨骺移植重建的報(bào)道較少。本研究通過(guò) 11 例兒童肱骨近端原發(fā)惡性腫瘤的臨床和隨訪數(shù)據(jù)，分析肱骨近端切除后使用帶血管蒂腓骨頭骨骺移植重建的兒童患者手術(shù)結(jié)果、并發(fā)癥和術(shù)后功能以及該手術(shù)的適應(yīng)證。

材料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2009 年 5 月至 2018 年 5 月11 例在我院行手術(shù)治療的兒童肱骨近端惡性腫瘤患者；( 2 ) 年齡 ＜ 14 歲者；( 3 ) 腫瘤位于肱骨近端者；( 4 ) 組織學(xué)證實(shí)為骨原發(fā)惡性腫瘤者；( 5 ) 為初次手術(shù)治療者；( 6 ) 腫瘤切除后采用帶血管蒂自體腓骨頭骨骺移植方式重建者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 移植腓骨不包含腓骨頭者；( 2 ) 使用帶血管蒂腓骨頭骨骺移植同時(shí)復(fù)合同種異體骨重建者。

二、一般資料

數(shù)據(jù)來(lái)自我院骨與軟組織腫瘤臨床數(shù)據(jù)庫(kù)和影像數(shù)據(jù)庫(kù)

。本研究共納入 11 例，男 9 例，女2 例，年齡 4.6～13.5 歲，平均 ( 9.0±2.45 ) 歲。根據(jù)WHO 骨腫瘤分類，經(jīng)典型骨肉瘤 10 例，Ewing 肉瘤1 例。

三、治療方法

所有患者入院后完善常規(guī)影像檢查及病理檢查，明確診斷后行 4 個(gè)周期化療。化療后進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，其后手術(shù)治療。

手術(shù)中肱骨腫瘤切除采用 Henry 切口，根據(jù)MSTS 外科邊界定義，實(shí)施腫瘤廣泛切除。切除腫瘤后仔細(xì)解剖旋肱前動(dòng)靜脈或旋肱后動(dòng)靜脈作為膝下外側(cè)動(dòng)靜脈的受體血管，解剖肱深動(dòng)靜脈作為腓動(dòng)靜脈的受體血管。

肱骨近端惡性腫瘤治療需要將肱骨近端骨及周?chē)浗M織一并切除，而保留上肢遠(yuǎn)端功能。為了保留肘關(guān)節(jié)功能，肱骨近端腫瘤切除后需重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及上臂長(zhǎng)度，維持上臂肌肉張力。肱骨近端的重建方式有很多種。腫瘤型假體是最常見(jiàn)的重建方式，此方式可以提供術(shù)后早期穩(wěn)定性，有成熟產(chǎn)品應(yīng)用，可及性好，且不需要犧牲自體其它部位組織，但假體置換后出現(xiàn)的并發(fā)癥也受到越來(lái)越多的關(guān)注，如：感染、遠(yuǎn)期假體松動(dòng)、脫位及假體斷裂等

。生物材料重建也是肱骨近端重要重建方式，如：使用巴氏殺菌法、輻射或液氮冷凍進(jìn)行瘤骨滅活再植，或者使用同種異體骨移植進(jìn)行重建，或者使用 Capanna 技術(shù)用同種異體骨復(fù)合游離腓骨重建

。當(dāng)然，生物重建也面臨一定自身缺陷，如：腫瘤溶骨明顯，骨皮質(zhì)強(qiáng)度差不適于進(jìn)行滅活再植，而同種異體骨面臨組織相融性問(wèn)題，這些會(huì)導(dǎo)致骨折、骨吸收、不愈合、感染等風(fēng)險(xiǎn)

。

arcpy.DefineProjection_management(os.path.join(newgdb , da) , sr)

市、縣（區(qū)）財(cái)政每年都要安排專項(xiàng)資金，支持農(nóng)村產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。同時(shí)，還要大力整合各類涉農(nóng)資金，向產(chǎn)業(yè)融合新業(yè)態(tài)、新產(chǎn)業(yè)重點(diǎn)傾斜。

在進(jìn)行作文教學(xué)的時(shí)候，很多的老師都能夠聽(tīng)見(jiàn)學(xué)生發(fā)出抱怨之聲：唉，又是寫(xiě)作文；這題目怎么寫(xiě)等等。因?yàn)槊鎸?duì)作文，學(xué)生都不知從何處下手，經(jīng)常是一篇作文布置下去很久，還需要老師一次又一次的催促才能夠交上來(lái)。由于學(xué)生的年齡較小，所以他們的認(rèn)知水平非常有限，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)枯燥乏味的寫(xiě)作失去興趣，在加上老師在教學(xué)寫(xiě)作的時(shí)候使用的不恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方式，這更是導(dǎo)致寫(xiě)作成了師生心中共同的迫切需要解決一個(gè)難題。

術(shù)后化療 12～15 個(gè)療程。術(shù)后第 2 天開(kāi)始主動(dòng)手腕和手指鍛煉以及肩部和肘部周?chē)∪獾牡乳L(zhǎng)鍛煉。術(shù)后 2 周開(kāi)始主動(dòng)進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，開(kāi)始鍛煉時(shí)采取非對(duì)抗阻力方式，約術(shù)后 2 個(gè)月開(kāi)始部分對(duì)抗重力，至影像學(xué)觀察到骨愈合后才完全對(duì)抗重力鍛煉。術(shù)后早期使用頸腕吊帶保護(hù)至移植骨遠(yuǎn)端愈合。骨愈合后仍需保護(hù)，減少負(fù)重，避免發(fā)生骨折。

四、隨訪

術(shù)后的前 2 年，每 3 個(gè)月隨訪 1 次，術(shù)后第3～5 年，每 6 個(gè)月隨訪 1 次，其后每年隨訪 1 次。隨訪內(nèi)容包括腫瘤學(xué)方面 ( 生存、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況 )和功能評(píng)估 ( 并發(fā)癥、肢體長(zhǎng)度、活動(dòng)度、功能評(píng)分等 )。每次隨訪均行 X 線檢查，監(jiān)測(cè)骨愈合狀態(tài)，每半年至 1 年全身骨掃描檢查，監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移及根據(jù)移植骨放射性攝取水平判斷移植骨存活情況。功能評(píng)分采用美國(guó)肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)( MSTS 評(píng)分 )，上肢評(píng)分包括：疼痛、功能、手部位置、手部活動(dòng)、抬舉能力和情緒接受度。

五、評(píng)估方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

按《公路圬工橋涵設(shè)計(jì)規(guī)范》JTG D61-2005第5.1.11條，計(jì)算跨徑的1/1 000為30 mm，恒載與活載作用下主拱圈拱頂最大下?lián)?.925 mm，主拱圈豎向剛度滿足規(guī)范要求。

結(jié) 果

本組 11 例均順利完成手術(shù)。術(shù)中切除肱骨后缺損：12.5～21.5 cm，平均 ( 16.9±2.8 ) cm；手術(shù)時(shí)間：300～660 min，平均 ( 475±114 ) min；術(shù)中出血量：400～1000 ml；平均 ( 840±220 ) ml。3 例保留監(jiān)測(cè)皮島患者術(shù)后皮島血運(yùn)良好。

本組 11 例隨訪 13～118 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間72 個(gè)月，平均 ( 66.0±35.4 ) 個(gè)月。隨訪期內(nèi) 1 例Ewing 肉瘤，2 例骨肉瘤患者因多發(fā)轉(zhuǎn)移分別于術(shù)后22 個(gè)月、13 個(gè)月、35 個(gè)月死亡，其余患者無(wú)瘤生存，總體 5 年生存率 72.7% ( 圖 2 )。

本組患者未出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷、感染及傷口不愈合并發(fā)癥。術(shù)后移植骨愈合時(shí)間：2.8～6.2 個(gè)月，平均 ( 3.9±1.2 ) 個(gè)月，骨掃描隨訪均可見(jiàn)移植骨正常放射性攝取。隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)移植骨骨折及內(nèi)固定失效。骨骺閉合前，移植骨最多縱向生長(zhǎng) 1～11 mm，中位值每年 1.5 mm，平均 ( 2.9±3.1 ) mm。未觀察到移植骨肥大增粗表現(xiàn)。

本試驗(yàn)的加載制度參考美國(guó)鋼結(jié)構(gòu)抗震規(guī)定(AISC—341—05)[15]。加載過(guò)程是以層間位移角控制的，層間位移角為梁端位移與加載點(diǎn)至柱中心距離之比。加載循環(huán)表如表2所示。

使用鋼板將腓骨與殘余肱骨固定，腓骨與殘余肱骨直徑不一致，保持一側(cè)皮質(zhì)接觸即可。在顯微鏡下，將膝下外側(cè)動(dòng)靜脈與旋肱前 / 后動(dòng)靜脈吻合，將腓動(dòng)靜脈與肱深動(dòng)靜脈吻合，恢復(fù)腓骨供血。將殘余肩袖及肩關(guān)節(jié)囊與上脛腓關(guān)節(jié)囊及股二頭肌肌腱縫合重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 ( 圖 1 )。

術(shù)中所有患者均仔細(xì)分離保護(hù)了腓總神經(jīng)，但術(shù)后 2 例出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，足下垂，予口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物對(duì)癥治療，術(shù)后半年均自行恢復(fù)。所有患者術(shù)后均可正常行走。

隨訪期間所有患者均無(wú)肩關(guān)節(jié)脫位，患者肩關(guān)節(jié)外展 10°～40°，平均 ( 28.2±10.1 ) °；前屈 10°～65°，平均 ( 33.6±15.8 ) °；MSTS 評(píng)分 60%～70%，平均 65%，失分主要原因是手部無(wú)法上舉，但患者對(duì)手術(shù)滿意度均較高。

討 論

采集帶血管蒂自體腓骨頭及骨干采用小腿外側(cè)入路，小心分離并保護(hù)腓總神經(jīng)，解剖并保留膝下外側(cè)動(dòng)靜脈作為腓骨頭供血血管，保留腓動(dòng)靜脈作為腓骨干供血血管。其中 3 例取腓骨同時(shí)保留了監(jiān)測(cè)皮島。腓骨采集長(zhǎng)度由腫瘤切除長(zhǎng)度決定，一般采集長(zhǎng)度與切除長(zhǎng)度相同。采集腓骨頭時(shí)，盡量保留上脛腓關(guān)節(jié)囊及部分股二頭肌肌腱。采集腓骨完成后，將殘余股二頭肌腱用縫線固定在脛骨上，維持膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性。

對(duì)于兒童肱骨近端惡性腫瘤患者，在選擇重建方式時(shí)受到更多限制，而且年齡越小其所受影響越大

。首先，目前使用的腫瘤型假體是參照成人定制的，其肱骨頭直徑大無(wú)法置入肩胛盂；假體直徑大，局部軟組織覆蓋差；骨內(nèi)固定假體柄直徑大，長(zhǎng)度長(zhǎng)，無(wú)法置入殘余骨固定；如定制極小直徑假體柄，遠(yuǎn)期假體折斷風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。同理，對(duì)于同種異體骨使用也存在相似問(wèn)題，目前能獲取的同種異體骨主要來(lái)自成人，其直徑遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)兒童患者自身肱骨直徑，術(shù)中難以穩(wěn)定固定，易發(fā)生脫位。其次，兒童患者還面臨生長(zhǎng)及其造成的肢體不等長(zhǎng)問(wèn)題。為解決兒童患者肱骨近端腫瘤切除后重建困難問(wèn)題，使用自體骨移植也是一種選擇。有些報(bào)道中使用同側(cè)鎖骨重建肱骨近端骨缺損獲得成功

，但鎖骨長(zhǎng)度有限，根據(jù)筆者的測(cè)量，一般兒童患者應(yīng)用鎖骨重建長(zhǎng)度最大 120～130 mm，對(duì)于腫瘤范圍較長(zhǎng)患者不適用。也有作者報(bào)道了使用帶血管蒂腓骨頭骨骺移植重建方式，使用這種方式重建雖然具有手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、需較高顯微手術(shù)技巧、需犧牲部分自體組織等缺點(diǎn)，但隨著移植骨成活，會(huì)表現(xiàn)出較高的骨愈合率、低感染率、自身生長(zhǎng)減少肢體不等長(zhǎng)，具有較好的遠(yuǎn)期療效

。

對(duì)于帶血管蒂游離腓骨移植，受體血管可選擇脛前動(dòng)靜脈

或者腓動(dòng)靜脈

。Taylor 等

與 Ejiri等

報(bào)道，單獨(dú)使用脛前動(dòng)靜脈或者腓動(dòng)靜脈都可能造成移植骨近端或遠(yuǎn)端血供不足。因此，Ad-El等

推薦使用雙蒂保證血供。本組患者腫瘤范圍均較長(zhǎng)，平均手術(shù)切除 17 cm，為保證移植腓骨血供良好，本組病例均采用雙蒂方式，近端吻合膝下外側(cè)動(dòng)靜脈，遠(yuǎn)端吻合腓動(dòng)靜脈。術(shù)后 3 例保留監(jiān)測(cè)皮島病例，皮島血運(yùn)良好；隨訪期間骨掃描顯示，所有患者移植腓骨都有正常放射性攝取，表明移植腓骨成活。最終所有移植腓骨與肱骨殘端均愈合，平均愈合時(shí)間 3.9 個(gè)月。雖然使用雙蒂供血延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但對(duì)于移植骨遠(yuǎn)期血運(yùn)及成活效果良好。

在隨訪期內(nèi)，可以觀察到移植腓骨縱向生長(zhǎng)，約每年 1.5 mm，這一數(shù)據(jù)低于 Innocenti 等

與Medrykowski 等

報(bào)道的腓骨生長(zhǎng)數(shù)據(jù)，但最終功能評(píng)估時(shí)，短肢對(duì) MSTS 評(píng)分影響不大，患者也表示可以接受。Ghoneimy 等

與 Saleh 等

都曾報(bào)道，腓骨移植后會(huì)出現(xiàn)肥大增粗表現(xiàn)，筆者在下肢使用腓骨重建的病例中也觀察到此現(xiàn)象，但本組病例僅觀察到移植腓骨隨年齡增長(zhǎng)而正常長(zhǎng)大，并未觀察到腓骨肥大增粗。腓骨移植后肥大增粗主要是應(yīng)力刺激造成

，本組患者都是年齡較小的兒童，患者無(wú)須負(fù)重工作；且為了避免骨折，術(shù)后要求患者減少患肢負(fù)重；患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)差，患者主要使用腕部及手部功能，這些都導(dǎo)致移植骨所受應(yīng)力不足以刺激骨質(zhì)增生。同樣在 de Boet 等

與Ejiri 等

報(bào)道中上肢病變經(jīng)腓骨移植后移植骨肥大增粗出現(xiàn)率也很低。

本組帶血管蒂自體腓骨頭骨骺移植重建肱骨近端兒童患者術(shù)后 MSTS 評(píng)分僅為 65%，低于 Tsuda等

與 van de Sande 等

報(bào)道中使用腫瘤型假體重建及同種異體骨重建患者，扣分原因主要是因?yàn)樾g(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，手部無(wú)法上舉造成。對(duì)于兒童患者，局部肌肉薄弱，為保證腫瘤切除達(dá)到良好外科邊界，本組患者手術(shù)中幾乎將三角肌及肩袖完全切除，無(wú)法提供患者抬肩的動(dòng)力，因此患者上肢外展僅能達(dá)到平均 29°，前屈 34°。但移植腓骨重建了上臂長(zhǎng)度及肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保留了上臂外旋及內(nèi)旋功能，保留了良好的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、前臂旋轉(zhuǎn)功能，為精確控制肘關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端腕關(guān)節(jié)及手部功能提供了可能，故患者在手部功能得分均為滿分，并且均表現(xiàn)出良好的接受情緒。

對(duì)于肱骨近端惡性腫瘤切除后，仍首選使用腫瘤型假體重建；對(duì)于切除肱骨近端腫瘤后殘余肱骨無(wú)法固定腫瘤型假體的兒童患者，才選擇使用帶血管蒂腓骨頭骨骺移植，這項(xiàng)手術(shù)對(duì)顯微外科技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，近 9 年來(lái)，我科有 11 例采用此方式治療。這也是本組入選患者少、沒(méi)有對(duì)照組的原因。同樣，在目前現(xiàn)有類似報(bào)道中病例數(shù)也都較少

，如進(jìn)行更多病例的詳盡研究，可能需要多中心聯(lián)合研究。

7個(gè)Ⅰ類海風(fēng)鋒個(gè)例合成的1 000 hPa垂直速度水平分布(圖6),顯示與海風(fēng)鋒的鋒區(qū)配合,沿海岸近地面為垂直速度上升區(qū)(虛線負(fù)值區(qū)),蘇北海州灣北部、蘇南長(zhǎng)江口、蘇中沿岸分別有垂直上升中心,蘇北最強(qiáng),蘇南次之,蘇中的較弱。其中,蘇北垂直速度最強(qiáng)中心可達(dá)-0.1 Pa·s-1,這可能與低層小高壓底部的橫向低槽區(qū)以及蘇北連云港的山地地形有關(guān),它們均有利于來(lái)自海上的氣流向上爬升。此外蘇南長(zhǎng)江口地區(qū)的輻合中心,也與此處的氣旋式環(huán)流(圖5)有關(guān)?？傮w而言,江蘇沿海地區(qū)地面為輻合上升運(yùn)動(dòng)區(qū),形成了海風(fēng)鋒區(qū)域的對(duì)流活躍環(huán)境。

總之，帶血管蒂自體腓骨頭骨骺移植用于兒童肱骨近端腫瘤切除后骨缺損重建，愈合率高，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，是能保持良好肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)上肢功能的出色外科手術(shù)，通過(guò)更多病例積累和更長(zhǎng)時(shí)間隨訪，會(huì)積累更多病例的信息，進(jìn)一步驗(yàn)證這種有前途的外科技術(shù)的功能結(jié)果。

[1] Niu X, Xu H, Inwards CY, et al. Primary bone tumors:epidemiologic comparison of 9200 patients treated at Beijing Ji Shui Tan Hospital, Beijing, China, with 10 165 patients at mayo clinic, rochester, minnesota[J]. Arch Pathol Lab Med, 2015,139(9):1149-1155. DOI: 10.5858/arpa.2014-0432-OA.

[2] Guven MF, Aslan L, Botanlioglu H, et al. Functional outcome of reverse shoulder tumor prosthesis in the treatment of proximal humerus tumors[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2016,25(1):e1-e6. DOI: 10.1016/j.jse.2015.06.012.

[3] van de Sande MA, Dijkstra PD, Taminiau AH. Proximal humerus reconstruction after tumour resection: biological versus endoprosthetic reconstruction[J]. Int Orthop, 2011,35(9):1375-1380. DOI: 10.1007/s00264-010-1152-z.

[4] Lu Y, Xiao X, Li M, et al. Use of vascularized fibular epiphyseal transfer with massive bone allograft for proximal humeral reconstruction in children with bone sarcoma[J]. Ann Surg Oncol, 2021, 28(12):7834-7841. DOI: 10.1245/s10434-021-10032-y.

[5] Calvert GT, Wright J, Agarwal J, et al. Is claviculo pro humeri of value for limb salvage of pediatric proximal humerus sarcomas[J]? Clin Orthop Relat Res, 2015, 473(3):877-882.DOI: 10.1007/s11999-014-3814-4.

[6] Semaya Ael S, Badawy E, Hasan M, et al. Management of posttraumatic bone defects of the tibia using vascularised fibular graft combined with Ilizarov external fixator[J]. Injury, 2016,47(4):969-975. DOI: 10.1016/j.injury.2016.01.033.

[7] Xu C, Orec R, Mathy JA. Both bone forearm infected nonunion: report of a one-bone free fibula flap salvage and literature review[J]. Hand (N Y), 2020, 15(4):NP51-NP56.DOI: 10.1177/1558944719857168.

[8] Errani C, Ceruso M, Donati DM, et al. Microsurgical reconstruction with vascularized fibula and massive bone allograft for bone tumors[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol,2019, 29(2):307-311. DOI: 10.1007/s00590-018-2360-2.

[9] Ejiri S, Tajino T, Kawakami R, et al. Long-term follow-up of free vascularized fibular head graft for reconstruction of the proximal humerus after wide resection for bone sarcoma[J].Fukushima J Med Sci, 2015, 61(1):58-65. DOI: 10.5387/fms.2015-3.

[10] 徐海榮, 牛曉輝, 李遠(yuǎn), 等. 北京積水潭醫(yī)院原發(fā)骨腫瘤 9200例分析[J]. 骨科臨床與研究雜志, 2016, 1(1):51-54,61. DOI:10.3969/j.issn.2096-269X.2016.01.010.

[11] Tsuda Y, Fujiwara T, Stevenson JD, et al. The long-term results of extendable endoprostheses of the humerus in children after the resection of a bone sarcoma[J]. Bone Joint J, 2020,102-B(1):64-71. DOI: 10.1302/0301-620X.102B12.BJJ-2020-0124.R1.

[12] Lee SY, Jeon DG, Cho WH, et al. Are pasteurized autografts durable for reconstructions after bone tumor resections[J]?Clin Orthop Relat Res, 2018, 476(9):1728-1737. DOI: 10.1007/s11999.0000000000000100.

[13] Outani H, Takenaka S, Hamada K, et al. A long-term follow-up study of extracorporeal irradiated autografts in limb salvage surgery for malignant bone and soft tissue tumors: a minimum follow-up of 10 years after surgery[J]. J Surg Oncol, 2020,121(8):1276-1282. DOI: 10.1002/jso.25918.

[14] Li Y, Yang Y, Huang Z, et al. Bone defect reconstruction with autologous bone inactivated with liquid nitrogen after resection of primary limb malignant tumors: an observational study[J].Medicine (Baltimore), 2020, 99(24):e20442. DOI: 10.1097/MD.0000000000020442.

[15] Ogink PT, Teunissen FR, Massier JR, et al. Allograft reconstruction of the humerus: complications and revision surgery[J]. J Surg Oncol, 2019, 119(3):329-335. DOI: 10.1002/jso.25309.

[16] Hopyan S. Reconstruction for bone tumours of the shoulder and humerus in children and adolescents[J]. J Child Orthop,2021, 15(4):358-365. DOI: 10.1302/1863-2548.15.210131.

[17] Barbier D, De Billy B, Gicquel P, et al. Is the clavicula pro humero technique of value for reconstruction after resection of the proximal humerus in children[J]? Clin Orthop Relat Res,2017, 475(10):2550-2561.

[18] Stevenson JD, Doxey R, Abudu A, et al. Vascularized fibular epiphyseal transfer for proximal humeral reconstruction in children with a primary sarcoma of bone[J]. Bone Joint J, 2018,100-B(4):535-541. DOI: 10.1302/0301-620X.100B4.BJJ-2017-0830.R1.

[19] Estrella EP, Wang EH. A comparison of vascularized free fibular flaps and nonvascularized fibular grafts for reconstruction of long bone defects after tumor resection[J].J Reconstr Microsurg, 2017, 33(3):194-205. DOI: 10.1055/s-0036-1594299.

[20] Taylor GI, Wilson KR, Rees MD, et al. The anterior tibial vessels and their role in epiphyseal and diaphyseal transfer of the fibula: experimental study and clinical applications[J].Br J Plast Surg, 1988, 41(5):451-469. DOI: 10.1016/0007-1226(88)90001-x.

[21] Abou-Foul AK, Fasanmade A, Prabhu S, et al. Anatomy of the vasculature of the lower leg and harvest of a fibular flap:a systematic review[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2017,55(9):904-910. DOI: 10.1016/j.bjoms.2017.08.363.

[22] Ad-El DD, Paizer A, Pidhortz C. Bipedicled vascularized fibula flap for proximal humerus defect in a child[J]. Plast Reconstr Surg, 2001, 107(1):155-157. DOI: 10.1097/00006534-200101000-00024.

[23] Innocenti M, Delcroix L, Romano GF, et al. Vascularized epiphyseal transplant[J]. Orthop Clin North Am, 2007, 38(1):95-101. DOI: 10.1016/j.ocl.2006.10.003.

[24] Medrykowski F, Barbary S, Gibert N, et al. Vascularized proximal fibular epiphyseal transfer: two cases[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2012, 98(6):728-732. DOI: 10.1016/j.otsr.2012.05.009.

[25] Ghoneimy AME, Sherbiny ME, Kamal N. Use of vascularized fibular free flap in the reconstruction of the femur in pediatric and adolescent bone sarcomas: complications and functional outcome[J]. J Reconstr Microsurg, 2019, 35(2):156-162. DOI:10.1055/s-0038-1668142.

[26] Saleh R, Yurianto H, Pasallo P, et al. Good functional outcome evaluation of free vascularized fibular head graft (FVFHG) as treatment after resection of giant cell tumor (GCT) campanacci 3 at proximal humerus: a case report[J]. Int J Surg Case Rep,2019, 61:254-258. DOI: 10.1016/j.ijscr.2019.07.075.

[27] Wada T, Usui M, Nagoya S, et al. Resection arthrodesis of the knee with a vascularised fibular graft. Medium- to long-term results[J]. J Bone Joint Surg Br, 2000, 82(4):489-493. DOI:10.1302/0301-620x.82b4.10574.

[28] de Boer HH, Wood MB. Bone changes in the vascularised fibular graft[J]. J Bone Joint Surg Br, 1989, 71(3):374-378.DOI: 10.1302/0301-620X.71B3.2722923.

[29] Bachy M, Mascard E, Dana C, et al. Clinical and radiological results of vascularized fibular epiphyseal transfer after bone tumor resection in children[J]. Orthop Traumatol Surg Res,2020, 106(7):1319-1324. DOI: 10.1016/j.otsr.2020.03.037.

[30] Houdek MT, Wellings EP, Saifuddin H, et al. Composite-free vascularized fibular epiphyseal flap and proximal humeral allograft for proximal humerus reconstruction in a pediatric patient[J]. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev, 2021,5(7):e21.00009. DOI: 10.5435/JAAOSGlobal-D-21-00009.